कांचदार इंजेक्शन के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस (PIE)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

कांचदार इंजेक्शन के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस (PIE) एक बहिर्जात एंडोफ्थैल्माइटिस है जो अंतःनेत्र इंजेक्शन के बाद होता है। इसकी घटना दर 0.028–0.056% कम है, लेकिन दृष्टि का पूर्वानुमान गंभीर हो सकता है।
तीव्र आँख दर्द, अचानक दृष्टि हानि, और हाइपोपायन (hypopyon) तीन प्रमुख लक्षण हैं, जो इंजेक्शन के कुछ दिनों के भीतर प्रकट होते हैं।
सबसे आम कारक जीवाणु कोगुलेज़-नेगेटिव स्टैफिलोकोकस (मुख्यतः S. epidermidis) है, और संवर्धन सकारात्मकता दर लगभग 94% है।
पहली पंक्ति का उपचार अंतःकांचीय एंटीबायोटिक इंजेक्शन (वैनकोमाइसिन 1 mg + सेफ्टाज़िडाइम 2 mg) है। यदि 48 घंटों के भीतर सुधार नहीं होता है, तो विट्रेक्टॉमी (PPV) पर विचार किया जाना चाहिए।
पूर्वकाल कक्ष में तैरती सफेद अपारदर्शिता लेकिन आँख दर्द के बिना ‘स्यूडोएंडोफ्थैल्माइटिस’ ट्रायम्सिनोलोन क्रिस्टल के पूर्वकाल कक्ष में स्थानांतरण के कारण होता है, और संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस से इसका अंतर करना अनिवार्य है।
पोविडोन-आयोडीन का प्रीऑपरेटिव उपयोग और इंजेक्शन के दौरान बात करने पर प्रतिबंध रोकथाम के मूल सिद्धांत हैं। स्थानीय एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के साक्ष्य अपर्याप्त हैं।
PIE के बाद एंटी-VEGF इंजेक्शन की आवृत्ति अक्सर कम हो जाती है, और नियमित अनुवर्ती महत्वपूर्ण है।

1. कांचदार इंजेक्शन के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस (PIE) क्या है?

कांचदार इंजेक्शन के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस (PIE) अंतःकांचीय इंजेक्शन (IVI) की एक जटिलता के रूप में होने वाला अंतःनेत्र संक्रमण है। एंटी-VEGF दवाओं, स्टेरॉयड या अन्य दवाओं के अंतःकांचीय प्रशासन के बाद रोगजनक जीवाणु आँख में प्रवेश करते हैं और तीव्र एंडोफ्थैल्माइटिस का कारण बनते हैं।

अंतःनेत्र इंजेक्शन उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन (nAMD), मधुमेह रेटिनोपैथी और रेटिनल शिरा अवरोध के प्रबंधन के लिए व्यापक रूप से किए जाते हैं, और दुनिया भर में इनकी संख्या बढ़ रही है। रिपोर्ट की गई घटना दर 0.028–0.056% (प्रति 1000 इंजेक्शन पर 0.28–0.56) है²⁾, और सभी एंडोफ्थैल्माइटिस में PIE का अनुपात 8.5% तक पहुँच सकता है¹⁾।

एंडोफ्थैल्माइटिस को शुरुआत के पैटर्न और रोगजनक की विषाणुता के आधार पर तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

फुलमिनेंट प्रकार

शुरुआत का समय: इंजेक्शन के 1–3 दिनों के भीतर

कारक जीवाणु: स्ट्रेप्टोकोकस प्रजाति जैसे अत्यधिक विषाणुजनित जीवाणु।

विशेषताएँ : तीव्र अंतःनेत्र सूजन। गंभीर हाइपोपायन (पूर्वकाल कक्ष में मवाद) और कांचाभ धुंधलापन, सबसे खराब दृष्टि पूर्वानुमान।

तीव्र प्रकार

शुरुआत का समय : इंजेक्शन के 2-7 दिनों के भीतर।

कारक जीवाणु : अधिकतर कोगुलेज़-नेगेटिव स्टैफिलोकोकस (S. epidermidis आदि)।

विशेषताएँ : सबसे सामान्य प्रकार। शीघ्र हस्तक्षेप से दृष्टि पूर्वानुमान में सुधार होता है।

छद्म अंतःनेत्रशोथ

शुरुआत का समय : इंजेक्शन के अगले दिन से कुछ दिनों के भीतर।

कारक जीवाणु : कोई नहीं (गैर-संक्रामक)।

विशेषताएँ : ट्रायम्सिनोलोन आदि के क्रिस्टल पूर्वकाल कक्ष में चले जाते हैं और सफेद धुंधलापन बनाते हैं। आँख में दर्द न होना विभेदक निदान की कुंजी है।

Q क्या बार-बार अंतःनेत्र इंजेक्शन लेने से अंतःनेत्रशोथ का खतरा बढ़ जाता है?

प्रति इंजेक्शन घटना दर स्थिर है, और संचयी जोखिम इंजेक्शनों की संख्या के अनुपात में बढ़ता है। MARINA परीक्षण में प्रति इंजेक्शन जोखिम 0.05% था, जबकि VIEW परीक्षण में 1 वर्ष का संचयी जोखिम 1.0% से कम बताया गया है ⁶⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

PIE अक्सर इंजेक्शन के कुछ दिनों के भीतर तेजी से शुरू होता है, और निम्नलिखित लक्षण विशिष्ट होते हैं।

तेजी से दृष्टि हानि : हाथ हिलाना (HM) या प्रकाश बोध (PL) स्तर तक गिर सकती है ¹⁾।
नेत्र पीड़ा (आँख का दर्द) : अक्सर तीव्र दर्द के साथ होता है। छद्म अंतःनेत्रशोथ (pseudo-endophthalmitis) में नेत्र पीड़ा का अभाव विभेदक निदान के लिए महत्वपूर्ण है³⁾।
लालिमा (कंजेशन) : तीव्र सिलिअरी और कंजंक्टिवल इंजेक्शन देखा जाता है।
प्रकाश से असहिष्णुता (फोटोफोबिया) और अश्रुपात (लैक्रिमेशन) : सूजन के फैलने के साथ बढ़ जाते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी और फंडस परीक्षा के निष्कर्षों को मिलाकर मूल्यांकन करें।

हाइपोपायन (पूर्वकाल कक्ष में मवाद) : पूर्वकाल कक्ष के निचले भाग में पीपयुक्त स्राव का जमाव। संक्रामक अंतःनेत्रशोथ का महत्वपूर्ण संकेतक। क्वोप्का एवं अन्य द्वारा रिपोर्ट किए गए मामले में प्रारंभिक परीक्षण में यह 1.8 मिमी से बढ़कर 3.0 मिमी हो गया¹⁾।
कांचाभ धुंधलापन (विट्रियस ओपेसिटी) : कांचाभ में तैरने वाले पदार्थ और सफेद धुंधलापन फंडस की दृश्यता को कम करते हैं।
पूर्वकाल कक्ष फ्लेयर और कोशिकीय प्रतिक्रिया : पूर्वकाल कक्ष में प्रोटीन रिसाव और श्वेत रक्त कोशिका घुसपैठ को दर्शाता है।
फंडस का अदृश्य होना : गंभीर मामलों में कांचाभ धुंधलापन इतना अधिक होता है कि फंडस का अवलोकन कठिन हो जाता है।

कल्चर पॉजिटिविटी दर लगभग 94% अधिक है²⁾, और रोगजनक जीवाणु की पहचान उपचार रणनीति निर्धारित करने में योगदान करती है।

Q छद्म अंतःनेत्रशोथ और संक्रामक अंतःनेत्रशोथ में अंतर कैसे करें?

छद्म अंतःनेत्रशोथ एक ऐसी स्थिति है जिसमें ट्रायम्सिनोलोन जैसे क्रिस्टल पूर्वकाल कक्ष में चले जाते हैं, और इसमें अक्सर नेत्र पीड़ा नहीं होती और दृष्टि हानि हल्की होती है³⁾। संक्रामक अंतःनेत्रशोथ में नेत्र पीड़ा, तीव्र दृष्टि हानि और कांचाभ धुंधलापन होता है। यदि विभेदन कठिन है, तो इसे संक्रामक मानकर उपचार करना सुरक्षित है।

3. कारण और जोखिम कारक

रोगजनक जीवाणु

अंतःनेत्र इंजेक्शन के बाद अंतःनेत्रशोथ के रोगजनक जीवाणुओं का वितरण नीचे दिखाया गया है।

कारक जीवाणु	आवृत्ति का अनुमान
S. epidermidis (CoNS)	लगभग 59%
अन्य ग्राम-पॉजिटिव जीवाणु	लगभग 30%
ग्राम-नेगेटिव जीवाणु (M. morganii आदि)	दुर्लभ

Staphylococcus epidermidis (कोगुलेज़-नेगेटिव स्टैफिलोकोकस) सबसे आम है, जो लगभग 59% मामलों में पाया जाता है²⁾। Enterococcus faecalis और Morganella morganii के सह-संक्रमण का मामला दुनिया का पहला मामला बताया गया है, जो मल्टीड्रग-प्रतिरोधी जीवाणुओं की भूमिका को दर्शाता है¹⁾।

संक्रमण के मार्ग और जोखिम कारक

PIE के मुख्य संक्रमण स्रोत रोगी के स्वयं के कंजंक्टिवा के सामान्य जीवाणु और मौखिक बूंदें माने जाते हैं।

कंजंक्टिवल जीवाणु वनस्पति : इंजेक्शन के दौरान सुई प्रवेश स्थल से कंजंक्टिवा के सामान्य जीवाणुओं के आंख में प्रवेश का मुख्य मार्ग।
मौखिक बूंदें : इंजेक्शन प्रक्रिया के दौरान चिकित्सक और रोगी के बीच बातचीत से बूंदों के संदूषण की सूचना मिली है।
प्रतिरक्षा में कमी की स्थिति : प्रणालीगत प्रतिरक्षादमन की स्थिति वाले रोगियों में जोखिम बढ़ जाता है।
इंजेक्शन स्थल की त्रुटि : स्यूडोफेकिक आंखों में 3.5 मिमी और फेकिक आंखों में 4 मिमी पीछे अनुशंसित स्थल है⁴⁾; इससे विचलन होने पर संक्रमण का जोखिम बढ़ जाता है।

हम आपको इंट्राओकुलर इंजेक्शन के दौरान संक्रमण से बचाव के मुख्य बिंदु बताएंगे।

इंजेक्शन से पहले, कंजंक्टिवल थैली का पोविडोन-आयोडीन (तनु घोल) से कीटाणुशोधन किया जाता है। यह PIE की रोकथाम के लिए सबसे महत्वपूर्ण उपाय है ⁴⁾।
इंजेक्शन के दौरान बातचीत को कम से कम रखें। मुंह के बैक्टीरिया के बूंदों के रूप में आंख में प्रवेश करने का जोखिम होता है।
यदि इंजेक्शन के बाद आंख में दर्द, दृष्टि में कमी या लालिमा तेजी से दिखाई दे, तो तुरंत नेत्र रोग विशेषज्ञ से संपर्क करें।
स्थानीय एंटीबायोटिक की रोगनिरोधी बूंदों के संबंध में, वर्तमान में साक्ष्य अपर्याप्त हैं ⁴⁾।

4. निदान और जांच के तरीके

निदान के मूल सिद्धांत

PIE का निदान नैदानिक संकेतों के आधार पर शीघ्रता से किया जाना चाहिए और तुरंत उपचार शुरू किया जाना चाहिए। जांच के परिणामों की प्रतीक्षा में उपचार में देरी नहीं करनी चाहिए।

निदान के लिए उपयोग की जाने वाली मुख्य जांच विधियाँ नीचे दी गई हैं।

जांच	उद्देश्य	विशेष टिप्पणी
स्लिट लैंप	हाइपोपायन और फ्लेयर की पुष्टि	अनिवार्य / प्रथम पसंद
बी-अल्ट्रासाउंड जांच	कांच के द्रव में धुंधलापन और रेटिना अलगाव की पुष्टि	फंडस के दिखाई न देने पर अनिवार्य
पूर्वकाल कक्ष और कांच के द्रव का पंचर	कारक जीव की पहचान	उपचार से पहले नमूना संग्रह

नमूना संग्रह

इंट्राविट्रियल एंटीबायोटिक इंजेक्शन से ठीक पहले, निम्नलिखित नमूने एकत्र करें:

पूर्वकाल कक्ष पंचर द्रव: कॉर्नियल लिंबस से पंचर करके एकत्र किया जाता है।
कांच का द्रव: 27-30 गेज सुई या विट्रेक्टोमी बायोप्सी उपकरण का उपयोग करके एकत्र किया जाता है।

एकत्रित नमूनों को कल्चर, ग्राम स्टेनिंग और एंटीबायोटिक संवेदनशीलता परीक्षण के लिए भेजा जाता है।

विभेदक निदान

स्यूडो-एंडोफ्थैल्माइटिस: एक गैर-संक्रामक रोग जिसमें ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड जैसे क्रिस्टल पूर्वकाल कक्ष में चले जाते हैं और सफेद धुंधलापन बनाते हैं। रक्त-रेटिना अवरोध (BRB) के टूटने से दवा के कण पूर्वकाल कक्ष में चले जाते हैं, यह तंत्र सुझाया गया है ³⁾। आंख में दर्द नहीं होता, दृष्टि अपेक्षाकृत सुरक्षित रहती है, और निगरानी में स्वतः ठीक हो जाता है।
TASS (विषाक्त पूर्वकाल खंड सिंड्रोम): अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा के बाद गैर-संक्रामक सूजन। इंजेक्टेबल तैयारियों में अशुद्धियाँ या एंडोटॉक्सिन कारण हो सकते हैं। कल्चर नकारात्मक होता है और निगरानी या विरोधी भड़काऊ दवाएं प्रभावी होती हैं।

5. मानक उपचार

प्रथम पंक्ति: इंट्राविट्रियल एंटीबायोटिक इंजेक्शन

PIE का प्रथम पंक्ति उपचार व्यापक स्पेक्ट्रम को कवर करने वाले दो एंटीबायोटिक दवाओं का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन है।

एंटीबायोटिक दवाओं की मानक खुराक और उपयोग विधि नीचे दी गई है।

दवा	खुराक	लक्षित जीवाणु
वैनकोमाइसिन	1 मिग्रा/0.1 मिली	ग्राम-पॉजिटिव जीवाणु
सेफ्टाजिडाइम	2-2.25 मिग्रा/0.1 मिली	ग्राम-नेगेटिव जीवाणु

वैनकोमाइसिन 1 मिग्रा + सेफ्टाजिडाइम 2-2.25 मिग्रा का इंट्राविट्रियल प्रशासन मानक उपचार माना जाता है ¹⁾। नमूना संग्रह के तुरंत बाद प्रशासित करें। कल्चर परिणाम उपलब्ध होने के बाद, कारण जीवाणु के अनुसार एंटीबायोटिक बदलें।

उपचार प्रगति का मूल्यांकन और शल्य चिकित्सा

यदि पहले इंजेक्शन के 48-72 घंटों के भीतर नैदानिक सुधार नहीं होता है, तो विट्रेक्टॉमी (PPV) पर विचार करें।

Kvopka एट अल. (2023) ने एक ऐसे मामले की रिपोर्ट की जिसमें वैनकोमाइसिन 1 mg + सेफ्टाजिडाइम 2.25 mg के दो इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बावजूद पूर्वकाल कक्ष में मवाद बढ़ने पर विट्रेक्टोमी की गई, और 12 सप्ताह के बाद BCVA 6/90 (0.12) था ¹⁾। कारक जीवाणु M. morganii और E. faecalis का सह-संक्रमण था।

IRIS रजिस्ट्री का उपयोग करते हुए एक बड़े अध्ययन (1044 मामले) में दिखाया गया कि प्रारंभिक विट्रेक्टोमी और केवल इंजेक्शन के बीच अंतिम दृश्य तीक्ष्णता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था ⁵⁾। यह परिणाम चरणबद्ध दृष्टिकोण (पहले इंट्राविट्रियल इंजेक्शन, फिर यदि सुधार न हो तो PPV) की वैधता का समर्थन करता है।

PIE के बाद इंट्राओकुलर इंजेक्शन फिर से शुरू करना

यह बताया गया है कि PIE के बाद एंटी-VEGF इंजेक्शन की आवृत्ति कम हो जाती है और इंजेक्शन अंतराल काफी बढ़ जाता है (घटना से पहले 1.09 बार/माह बनाम बाद में 0.52 बार/माह, p = .001) ²⁾। PIE के बाद 12% मामलों में इंजेक्शन फिर से शुरू नहीं किए गए ²⁾। पुनः शुरू करने तक का औसत समय 44 ± 30 दिन था ²⁾।

विट्रेक्टोमी के बाद एंडोफ्थैल्मिटिस की घटना 0.05% से कम है ⁷⁾।

जब कारक जीवाणु M. morganii जैसा मल्टीड्रग-प्रतिरोधी ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया हो, तो पहली पंक्ति की दवा अप्रभावी हो सकती है ¹⁾। कल्चर और संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों पर ध्यान दें और तुरंत एंटीबायोटिक बदलें।
PIE के बाद एंटी-VEGF उपचार में रुकावट अंतर्निहित बीमारी (जैसे nAMD) को खराब कर सकती है। उचित समय पर इंजेक्शन फिर से शुरू करना महत्वपूर्ण है ²⁾।
वैनकोमाइसिन और सेफ्टाजिडाइम को एक ही सिरिंज में नहीं मिलाया जाना चाहिए। अलग-अलग सिरिंजों से इंजेक्ट करें।

Q क्या PIE होने पर एंटी-VEGF उपचार को स्थायी रूप से बंद कर देना चाहिए?

PIE के बाद भी कई मामलों में इंजेक्शन फिर से शुरू किए जाते हैं। एक रिपोर्ट के अनुसार, पुनः शुरू करने में औसतन 44 ± 30 दिन लगे ²⁾, और केवल 12% मामलों में पूरी तरह से बंद किया गया। अंतर्निहित बीमारी की गतिविधि का आकलन करते हुए उचित समय पर पुनः शुरू करने पर विचार करें।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

संक्रमण स्थापित होने का तंत्र

PIE एक बहिर्जात एंडोफ्थैल्मिटिस है जो इंट्राओकुलर इंजेक्शन के दौरान बाहरी सूक्ष्मजीवों के आंख में प्रवेश करने के कारण होता है। संक्रमण के सबसे महत्वपूर्ण मार्ग निम्नलिखित दो हैं:

कंजंक्टिवा के सामान्य वनस्पति का अंतःनेत्र प्रवेश: सुई डालने के दौरान, कंजंक्टिवा एपिथेलियम पर मौजूद सामान्य वनस्पति (मुख्य रूप से S. epidermidis) कांच गुहा में धकेल दी जाती है।
मौखिक बूंद संदूषण : शल्यचिकित्सक या रोगी के मुंह के बैक्टीरिया बूंदों के रूप में इंजेक्शन स्थल को दूषित करते हैं। इसलिए, इंजेक्शन प्रक्रिया के दौरान बात करना एक जोखिम कारक माना जाता है।

Morganella morganii एक बहु-औषधि प्रतिरोधी एंटरोबैक्टीरियासी ग्राम-नेगेटिव रॉड है, और अंतःनेत्र संक्रमण में इसकी भागीदारी दुनिया भर में एक दुर्लभ मामले के रूप में रिपोर्ट की गई है¹⁾।

स्यूडो-एंडोफ्थैल्माइटिस का तंत्र

स्यूडो-एंडोफ्थैल्माइटिस संक्रामक नहीं है; यह इंजेक्ट की गई दवा (मुख्य रूप से ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड) के क्रिस्टल कणों के पूर्वकाल कक्ष में जाने के कारण होता है³⁾। यदि रक्त-रेटिना अवरोध (BRB) का पूर्व विघटन (जैसे नववाहिकाओं से जुड़ी बढ़ी हुई संवहनी पारगम्यता) मौजूद है, तो दवा के कण पश्च कक्ष से पूर्वकाल कक्ष में अधिक आसानी से जा सकते हैं³⁾। बेवाकिज़ुमैब इंजेक्शन के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस की रिपोर्ट दर लगभग 0.066% और ट्रायम्सिनोलोन के बाद 0.10–0.87% है³⁾।

PIE के बाद nAMD गतिविधि में परिवर्तन

PIE के बाद nAMD के एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों का अस्थायी रूप से स्थिर या कम होना कुछ मामलों में देखा गया है²⁾। यह अनुमान लगाया जाता है कि सूजन के बाद फाइब्रोसिस और प्रसार-निरोधक प्रतिक्रिया nAMD की नववाहिका गतिविधि को प्रभावित कर सकती है, लेकिन तंत्र अज्ञात है²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

IRIS रजिस्ट्री द्वारा बड़े पैमाने पर विश्लेषण

अमेरिका की IRIS रजिस्ट्री (Intelligent Research in Sight) का उपयोग करके 1044 मामलों के एक पूर्वव्यापी अध्ययन (2025) में दिखाया गया कि प्रारंभिक विट्रेक्टॉमी समूह और केवल प्रारंभिक इंजेक्शन समूह के बीच अंतिम दृश्य तीक्ष्णता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था⁵⁾। यह परिणाम वर्तमान दृष्टिकोण का समर्थन करता है कि सभी PIE मामलों के लिए एक समान रूप से विट्रेक्टॉमी करना आवश्यक नहीं है, बल्कि इंट्राविट्रियल इंजेक्शन की प्रतिक्रिया को देखते हुए चरणबद्ध तरीके से आगे बढ़ना चाहिए।

PIE के बाद nAMD के पाठ्यक्रम पर अवलोकन अध्ययन

Binczyk एट अल. (2023) ने 17 आँखों में PIE के बाद एंटी-VEGF इंजेक्शन की आवृत्ति में महत्वपूर्ण कमी (1.09 → 0.52 IVI/माह, p=0.001) और कुछ मामलों में nAMD गतिविधि के स्थिर होने की सूचना दी²⁾। PIE के बाद स्थानीय सूजन का nAMD की विकृति पर प्रभाव के लिए आगे के संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है।

M. morganii एंडोफ्थैल्माइटिस का पहला केस रिपोर्ट

Kvopka एट अल. (2023) ने Morganella morganii और Enterococcus faecalis के सह-संक्रमण के कारण PIE के विश्व के पहले मामले की रिपोर्ट की¹⁾। यह मामला मल्टीड्रग-प्रतिरोधी ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया के कारण होने वाले अंतःनेत्र संक्रमण के उपचार में कठिनाई को दर्शाता है और कल्चर और एंटीबायोटिक संवेदनशीलता परीक्षण के महत्व को पुनः रेखांकित करता है।

टनल्ड तकनीक

इंजेक्शन सुई के प्रवेश कोण को बदलकर, सीधी रेखा के बजाय कोणीय पथ बनाने से रिफ्लक्स और संक्रमण के जोखिम को कम करने वाली ‘टनल्ड तकनीक’ प्रस्तावित की गई है⁴⁾। मानक तकनीक के साथ तुलनात्मक अध्ययन अभी भी कम हैं, और नैदानिक अपनाने के लिए और अधिक साक्ष्य की आवश्यकता है।

Q क्या स्थानीय एंटीबायोटिक का निवारक टपकाना PIE को रोक सकता है?

वर्तमान में, स्थानीय एंटीबायोटिक के निवारक टपकाने से PIE में कमी आती है, इसका समर्थन करने वाले साक्ष्य अपर्याप्त हैं⁴⁾। रोकथाम का मुख्य आधार पोविडोन-आयोडीन से कंजंक्टिवल थैली की कीटाणुशोधन है, और एंटीबायोटिक बूंदों का नियमित उपयोग प्रतिरोधी बैक्टीरिया के उभरने का जोखिम पैदा कर सकता है।

8. संदर्भ

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