फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस

एक नजर में महत्वपूर्ण बिंदु

फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस आंख के अंदरूनी तरल पदार्थ (कांच का द्रव, पूर्वकाल कक्ष जल) तक फैलने वाला फंगल संक्रमण है, जो अंतर्जात और बहिर्जात में विभाजित होता है।
सबसे सामान्य कारक जीव अंतर्जात में कैंडिडा एल्बिकैंस और बहिर्जात में एस्परजिलस प्रजातियां हैं।
लक्षण फ्लोटर्स और धुंधली दृष्टि से शुरू होते हैं, और बैक्टीरियल एंडोफ्थैल्माइटिस की तुलना में धीरे-धीरे बढ़ते हैं (दिनों से सप्ताहों में)।
रक्त संवर्धन अंतर्जात मामलों में केवल 1/3 से 1/2 में सकारात्मक होता है, इसलिए नकारात्मक होने पर भी इसे खारिज नहीं किया जा सकता।
उपचार प्रणालीगत एंटीफंगल दवाओं पर आधारित है, और कांच के द्रव में संक्रमण या दुर्दम्य मामलों में विट्रेक्टोमी की आवश्यकता होती है।
कारक जीवाणु के अनुसार प्रभावी एंटीफंगल दवाएं भिन्न होती हैं, और दवा संवेदनशीलता परीक्षण के आधार पर चयन महत्वपूर्ण है।
COVID-19 के बाद स्टेरॉयड की उच्च खुराक और लंबे समय तक ICU में रहने से अंतर्जात फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस का खतरा बढ़ जाता है।

1. फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस क्या है?

फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस एक गंभीर नेत्र रोग है जिसमें कवक अंतःनेत्र द्रव (कांच का द्रव और पूर्वकाल कक्ष द्रव) में संक्रमण और वृद्धि करते हैं। संक्रमण के मार्ग के अनुसार, इसे दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है: अंतर्जात (रक्तजनित प्रसार) और बहिर्जात (सर्जरी, आघात या केराटाइटिस से फैलना)।

आधे से अधिक अंतर्जात एंडोफ्थैल्मिटिस फंगल होते हैं, और 30% द्विपक्षीय होते हैं। बहिर्जात एंडोफ्थैल्मिटिस को तीन श्रेणियों में विभाजित किया गया है: पोस्टऑपरेटिव, पोस्ट-ट्रॉमेटिक और केराटाइटिस से संबंधित⁷⁾। बैक्टीरियल एंडोफ्थैल्मिटिस की तुलना में, प्रगति धीमी होती है, जिसमें दिनों से हफ्तों में लक्षण बिगड़ते हैं।

अंतर्जात

संक्रमण मार्ग: फंगेमिया से रक्तजनित प्रसार

मुख्य कारक जीवाणु: कैंडिडा अल्बिकन्स (सबसे आम)

आवृत्ति: सभी अंतर्जात एंडोफ्थैल्मिटिस का आधे से अधिक

द्विपक्षीयता: लगभग 30% मामलों में देखी जाती है

बहिर्जात

संक्रमण मार्ग: सर्जरी, आघात या केराटाइटिस से फैलना

मुख्य कारक जीवाणु: एस्परगिलस प्रजाति (सबसे आम)

आवृत्ति: अक्सर एकपक्षीय

वर्गीकरण: तीन श्रेणियाँ: पोस्टऑपरेटिव, पोस्ट-ट्रॉमेटिक और केराटाइटिस से संबंधित

प्रमुख कारक जीवाणु कैंडिडा और एस्परजिलस प्रजातियाँ हैं, लेकिन दुर्लभ जीवाणु प्रजातियों की रिपोर्ट भी बढ़ रही है। ट्राइकोस्पोरॉन (एकिनोकैंडिन दवाओं के प्रति प्राकृतिक प्रतिरोध) ⁶⁾, सी. रगोसा (गैर-एल्बिकैंस कैंडिडा का 0.1% से कम) ³⁾, आर्थ्रोग्राफिस कालरे ⁵⁾ और नियोसाइटैलिडियम डिमिडिएटम ⁷⁾ की रिपोर्ट की गई है।

COVID-19 महामारी के बाद, स्टेरॉयड उपयोग से प्रतिरक्षादमन के कारण फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस के मामले लगातार रिपोर्ट किए गए हैं ^{1, 9)}।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.

दाहिनी आंख की आधारभूत नेत्र परीक्षा के निष्कर्ष। (A) स्पष्ट सिलिअरी संजेशन। (B) स्लिट-लैंप परीक्षा में पूर्वकाल कक्ष में प्रचुर सूजन कोशिकाएं और महत्वपूर्ण जलीय फ्लेयर दिखा। (C) घना विट्रियस अपारदर्शिता जो फंडस के दृश्य को रोकता है। (D) नेत्र बी-स्कैन अल्ट्रासाउंड में व्यापक विट्रियस अपारदर्शिताएं दिखीं।

व्यक्तिपरक लक्षण

प्रारंभिक लक्षणों में फ्लोटर्स, धुंधली दृष्टि और दृष्टि में कमी आम हैं। उन्नत मामलों में आंखों में दर्द और लालिमा हो सकती है।

रोग की प्रगति की गति कारक जीवाणु के अनुसार भिन्न होती है।

कैंडिडा एंडोफ्थैल्माइटिस : धीमी गति से बढ़ने वाला, कुछ दिनों से लेकर हफ्तों में दृष्टि कम होना।
एस्परजिलस एंडोफ्थैल्माइटिस : अधिक तीव्र पाठ्यक्रम, घने विट्रियस अपारदर्शिता के साथ तेजी से दृष्टि कम होना।
बहिर्जात (पोस्टऑपरेटिव/पोस्ट-ट्रॉमेटिक) : उपतीव्र से जीर्ण, अव्यक्त अवधि कई हफ्तों से महीनों तक हो सकती है।

नैदानिक निष्कर्ष

पश्च ध्रुव पर अस्पष्ट सीमाओं के साथ पीले-सफेद रुई जैसा कोरियोरेटिनल घुसपैठ दिखता है। रेटिनल रक्तस्राव भी हो सकता है।

फंगस बॉल : पंख जैसी विशिष्ट विट्रियस अपारदर्शिता। कैंडिडा एंडोफ्थैल्माइटिस में देखी जाती है।
‘मोती की माला’ जैसा दिखना : स्थानीय विट्रियस सूजन के एकत्रीकरण से माला जैसी अपारदर्शिताएं। क्लेबसिएला संक्रमण के साथ संयुक्त मामलों में भी पुष्टि हुई है ⁸⁾।
गलत निदान का जोखिम : पोस्टऑपरेटिव आवर्तक विट्राइटिस के रूप में फंगस को अनदेखा करना आसान है। स्टेरॉयड देने से बिगड़ने के मामले रिपोर्ट किए गए हैं⁴⁾।
सारकॉइडोसिस से समानता : कांच के धुंधलापन का रूप समान होता है, और शुरुआती 50% मामलों में गलत निदान हो सकता है²⁾।

Q क्या फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस के लक्षण अन्य नेत्र रोगों से अलग करना मुश्किल हैं?

कांच के धुंधलापन की उपस्थिति सारकॉइडोसिस जैसी गैर-संक्रामक यूवाइटिस के समान होती है, और शुरुआती 50% मामलों में गलत निदान की सूचना है²⁾। इसके अलावा, पोस्टऑपरेटिव आवर्तक विट्राइटिस के रूप में फंगल संक्रमण को अनदेखा करने के मामले भी हैं⁴⁾। विवरण के लिए « निदान और जांच विधियाँ » अनुभाग देखें।

3. कारण और जोखिम कारक

अंतर्जात और बहिर्जात में जोखिम कारक भिन्न होते हैं। मुख्य जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।

वर्गीकरण	मुख्य जोखिम कारक
अंतर्जात	केंद्रीय शिरापोषण, इम्यूनोसप्रेसेंट, स्टेरॉयड
अंतर्जात	अंग प्रत्यारोपण, न्यूट्रोपेनिया, घातक ट्यूमर
अंतर्जात	मधुमेह, लंबे समय तक ICU में भर्ती
बहिर्जात	ऑपरेशन के दौरान जटिलताएं, वृद्धावस्था, स्टेरॉयड आई ड्रॉप
बाह्य कारण	कॉर्नियल अल्सर / कॉन्टैक्ट लेंस का अनुचित उपयोग

COVID-19 से संबंधित, लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती रहने और प्रणालीगत स्टेरॉयड के उपयोग से प्रतिरक्षादमन होने और फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस उत्पन्न होने के मामले सामने आए हैं ^{1, 9)}। स्तन कैंसर कीमोथेरेपी (डोसेटैक्सेल के कारण ल्यूकोपेनिया) ³⁾, इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी (मेथोट्रेक्सेट + स्टेरॉयड) ²⁾, कॉन्टैक्ट लेंस के उपयोग के दौरान खराब स्वच्छता से केराटाइटिस का फैलना ⁵⁾, IOL पर फंगल बायोफिल्म का जमना ⁶⁾, पौधों की चोट से पादप रोगजनक कवक का संक्रमण ⁷⁾, और मधुमेह का खराब नियंत्रण ^{4, 8)} भी रिपोर्ट किए गए हैं।

केंद्रीय शिरापरक पोषण कैथेटर का सख्ती से प्रबंधन करें और जब आवश्यक न हो तो जल्दी से हटा दें।
प्रतिरक्षादमन की स्थिति में, यदि दृष्टि में कमी या फ्लोटर्स दिखाई दें, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
कॉन्टैक्ट लेंस का सही उपयोग करें और आंख में कोई असामान्यता महसूस होने पर तुरंत पहनना बंद कर दें।
मधुमेह में रक्त शर्करा का उचित नियंत्रण संक्रमण की रोकथाम में मदद करता है।

Q क्या COVID-19 के बाद फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस का खतरा है?

हाँ। COVID-19 के उपचार में उपयोग किए जाने वाले प्रणालीगत स्टेरॉयड और लंबे समय तक ICU में रहने से प्रतिरक्षादमन होता है, जो अंतर्जात फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस को ट्रिगर कर सकता है, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है ^{1, 9)}। दृष्टि में परिवर्तन होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श आवश्यक है।

4. निदान और जांच के तरीके

कल्चर और सूक्ष्मजैविक जांच

अंतःनेत्र द्रव कल्चर स्वर्ण मानक है। कांच के नमूनों का निदान दर जलीय हास्य से अधिक होता है। सबौरॉड अगर मीडिया का उपयोग करें और 37°C और कमरे के तापमान दोनों पर कम से कम दो सप्ताह तक इनक्यूबेट करें।

रक्त कल्चर अंतर्जात मामलों में केवल एक-तिहाई से आधे में सकारात्मक होता है, इसलिए नकारात्मक होने पर भी एंडोफ्थैल्मिटिस को खारिज नहीं किया जा सकता।

एनरिचमेंट कल्चर में, कांच के द्रव को रक्त कल्चर बोतल में टीका लगाने से औसतन 1.23 दिनों में सकारात्मकता की सूचना मिली है ⁶⁾।

सहायक निदान

β-D-ग्लूकन : सहायक निदान में उपयोग किया जाता है लेकिन नकारात्मक मामले हो सकते हैं। C. rugosa के मामलों में सीरम ≤3.2 pg/mL और कांच का द्रव ≤3.0 pg/mL होने की सूचना मिली है³⁾।
PCR (पैनफंगल प्राइमर/ITS जीन) : संवर्धन नकारात्मक होने पर भी प्रजाति की पहचान संभव है। COVID-19 से जुड़े मामलों और C. rugosa में इसकी उपयोगिता बताई गई है^{1, 3)}।
MALDI-TOF MS : तीव्र और सटीक प्रजाति पहचान सक्षम करता है⁶⁾।

औषधि संवेदनशीलता परीक्षण

कारक जीव की पहचान होने पर औषधि संवेदनशीलता परीक्षण अवश्य करें। Aspergillus terreus एम्फोटेरिसिन B के प्रति उच्च दर (98%) पर प्रतिरोध दिखाता है (MIC 2 μg/mL)²⁾। Trichosporon inkin की फ्लुकोनाज़ोल संवेदनशीलता (MIC 2.0 μg/mL) की पुष्टि वाले मामले में, केवल फ्लुकोनाज़ोल से सफल उपचार हुआ⁶⁾।

Q क्या रक्त परीक्षण नकारात्मक होने पर भी फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस संभव है?

हाँ। अंतर्जात एंडोफ्थैल्माइटिस में भी रक्त संवर्धन केवल 1/3 से 1/2 मामलों में सकारात्मक होता है। β-D-ग्लूकन भी नकारात्मक हो सकता है³⁾। निश्चित निदान के लिए अंतःनेत्र द्रव का प्रत्यक्ष संवर्धन या PCR आवश्यक है।

5. मानक उपचार

प्रणालीगत प्रशासन

प्रमुख एंटिफंगल दवाओं की विशेषताएँ नीचे दी गई हैं।

दवा	प्रशासन मार्ग	विशेषताएँ
फ्लुकोनाज़ोल	अंतःशिरा या मौखिक	कैंडिडा के लिए प्रथम पंक्ति
वोरिकोनाज़ोल	अंतःशिरा / मौखिक	फिलामेंटस कवक और प्रतिरोधी कैंडिडा के लिए प्रभावी
एम्फोटेरिसिन B	अंतःशिरा / कांचीय	व्यापक स्पेक्ट्रम, सीमित अंतःनेत्र प्रवेश

फ्लुकोनाज़ोल : 100 मिलीग्राम अंतःशिरा या 200-400 मिलीग्राम/दिन मौखिक। कैंडिडा कोरियोरेटिनाइटिस के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार।
वोरिकोनाज़ोल : फिलामेंटस कवक और फ्लुकोनाज़ोल-प्रतिरोधी कैंडिडा के लिए प्रभावी। 200 मिलीग्राम/दिन मौखिक। अच्छा कांचीय प्रवेश।
एम्फोटेरिसिन B : व्यापक स्पेक्ट्रम लेकिन सीमित अंतःनेत्र प्रवेश। नेफ्रोटॉक्सिसिटी एक समस्या है²⁾।
इसावुकोनाज़ोल : वोरिकोनाज़ोल के निम्न रक्त स्तर पर वैकल्पिक दवा के रूप में रिपोर्ट किया गया है^{1, 2)}।
माइकाफंगिन : A. terreus के एक मामले में 300 मिलीग्राम/दिन पर उपयोग रिपोर्ट किया गया है²⁾। हालांकि, ट्राइकोस्पोरॉन प्रजातियों में प्राकृतिक प्रतिरोध के कारण इसका उपयोग न करें⁶⁾।

उपचार की अवधि आमतौर पर 4-6 सप्ताह है। ट्राइकोस्पोरॉन इंकिन में फ्लुकोनाज़ोल 16 सप्ताह के साथ सफल नियंत्रण का एक मामला है⁶⁾।

कांचीय इंजेक्शन

एम्फोटेरिसिन B : 5 μg/0.1 mL²⁾।
वोरिकोनाज़ोल : 100 μg। विट्रेक्टोमी की गई आंख में आधा जीवन लगभग 8 घंटे (एम्फोटेरिसिन B के लिए 24 घंटे से अधिक)²⁾।

विट्रेक्टॉमी (PPV)

यह संक्रमण स्रोत को भौतिक रूप से हटाने (डीबल्क), दवा प्रसार को सुविधाजनक बनाने और नमूना संग्रह के उद्देश्य से किया जाता है। निम्नलिखित मामलों में संकेत दिया जाता है:

गंभीर कांच का धुंधलापन जो अकेले दवा चिकित्सा से पर्याप्त रूप से ठीक नहीं होता
निदान की पुष्टि के लिए नमूना संग्रह आवश्यक होने पर
दुर्दम्य या पुनरावर्ती मामले

IOL से संबंधित मामलों में, IOL और बायोफिल्म सहित लेंस कैप्सूल को हटाना महत्वपूर्ण है^{5, 6)}।

कारक जीव के अनुसार उपचार रणनीति

कैंडिडा

केवल कोरियोरेटिनाइटिस : मौखिक एज़ोल (फ्लुकोनाज़ोल, वोरिकोनाज़ोल)

कांच का आक्रमण होने पर : विट्रेक्टॉमी + इंट्राविट्रियल एंटीफंगल इंजेक्शन जोड़ें

उपचार अवधि : सामान्यतः 4-6 सप्ताह

एस्परजिलस

प्रथम पंक्ति : वोरिकोनाज़ोल (A. terreus में एम्फोटेरिसिन B प्रतिरोध दर 98%)

स्थानीय चिकित्सा : विट्रेक्टॉमी + इंट्राविट्रियल वोरिकोनाज़ोल इंजेक्शन

संवेदनशीलता परीक्षण : अनिवार्य (प्रतिरोध की पुष्टि के लिए)

दुर्लभ जीवाणु प्रजातियाँ

ट्राइकोस्पोरॉन : एकिनोकैंडिन अप्रभावी। फ्लुकोनाज़ोल संवेदनशीलता की पुष्टि के बाद उपयोग करें।

अन्य : MALDI-TOF MS द्वारा पहचान के बाद, दवा संवेदनशीलता परीक्षण के आधार पर चयन करें।

स्टेरॉयड का प्रशासन फंगस के विकास को बढ़ावा देता है, इसलिए फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस के संदेह पर सावधानीपूर्वक निर्णय लें। गलत निदान के कारण स्टेरॉयड देने से रोग तेजी से बिगड़ने की रिपोर्टें हैं^{2, 4)}।
एम्फोटेरिसिन B में गुर्दे की विषाक्तता होती है, इसलिए गुर्दे की कार्यक्षमता की निगरानी आवश्यक है²⁾।
एकिनोकैंडिन दवाएँ (माइकाफंगिन आदि) ट्राइकोस्पोरॉन जीनस पर अप्रभावी हैं, इसलिए प्रशासन से पहले प्रजाति की पहचान महत्वपूर्ण है⁶⁾।

Q क्या फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस में स्टेरॉयड का उपयोग नहीं करना चाहिए?

सिद्धांत रूप में इससे बचना चाहिए। स्टेरॉयड फंगस के विकास को बढ़ावा देते हैं और रोग को तेजी से बिगाड़ने का खतरा होता है। A. terreus एंडोफ्थैल्मिटिस में स्टेरॉयड (इंट्राविट्रियल डेक्सामेथासोन) देने के बाद तेजी से बिगड़ने का मामला रिपोर्ट किया गया है²⁾। स्टेरॉयड आई ड्रॉप या इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से पहले फंगल संक्रमण को बाहर करना महत्वपूर्ण है।

6. रोग-शरीरक्रिया विज्ञान एवं विस्तृत रोगजनन तंत्र

अंतर्जात एंडोफ्थैल्मिटिस की प्रगति प्रक्रिया

फंगेमिया → कोरॉइड और रेटिना में स्थापन → संक्रमण फोकस का निर्माण → कांच में प्रसार → एंडोफ्थैल्मिटिस → पैनुवेइटिस → पैनोफ्थैल्मिटिस, इस क्रमिक प्रगति का अनुसरण करता है।

एस्परजिलस का संवहनी-केंद्रित आक्रमण : रक्त वाहिकाओं के आसपास से प्रवेश करता है और संवहनी अवरोध एवं रक्तस्रावी घाव बनाता है।
IOL बायोफिल्म : फंगस कृत्रिम लेंस (IOL) पर चिपककर बढ़ता है और प्रतिरक्षा से बचने का तंत्र बनाता है। यह दीर्घकालिक और पुनरावर्ती संक्रमण का कारण बनता है⁶⁾।

दुर्लभ प्रजातियों के विशेष रोगजनन तंत्र

Koide एट अल. (2023) ने C. rugosa एंडोफ्थैल्माइटिस का एक मामला रिपोर्ट किया और विरचो-रॉबिन स्पेस के माध्यम से कांच के शरीर में प्रवेश के मार्ग का सुझाव दिया ³⁾। C. rugosa गैर-एल्बिकैंस कैंडिडा में 0.1% से कम की दुर्लभ प्रजाति है, लेकिन प्रतिरक्षादमन की स्थिति में आक्रामक संक्रमण पैदा कर सकती है।

Kaderli Tamer एट अल. (2022) ने COVID-19 उपचार के दौरान विकसित एंडोफ्थैल्माइटिस के एक मामले में रिपोर्ट किया कि स्टेरॉयड ने रक्त-रेटिना अवरोध के विनाश को बढ़ाया और कवक के अंतःनेत्र प्रवेश को सुगम बनाया ⁹⁾।

ट्राइकोस्पोरॉन प्रजातियाँ कैप्सुलर पॉलीसेकेराइड (ग्लुकुरोनोक्सिलोमैनान; GXM) एंटीजन उत्पन्न करती हैं, जो फागोसाइटिक कोशिकाओं द्वारा फागोसाइटोसिस को रोककर आक्रामक संक्रमण स्थापित करती हैं ⁶⁾। यह तंत्र, इचिनोकैंडिन दवाओं के प्राकृतिक प्रतिरोध के साथ, उपचार की कठिनाई का मुख्य कारण है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

पोविडोन-आयोडीन सिंचाई विट्रेक्टोमी

दुर्दम्य फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस के लिए एक नई चिकित्सा पद्धति के रूप में, विट्रेक्टोमी के दौरान सिंचाई द्रव के रूप में 0.025% पोविडोन-आयोडीन के उपयोग की सूचना दी गई है।

Huang एट अल. (2024) ने Arthrographis kalrae के कारण गंभीर एंडोफ्थैल्माइटिस के एक मामले में 0.025% पोविडोन-आयोडीन सिंचाई विट्रेक्टोमी की ⁵⁾। पारंपरिक एंटिफंगल दवाओं से नियंत्रित करना कठिन संक्रमण इस सर्जरी से नियंत्रित हो गया। पोविडोन-आयोडीन में प्रतिरोध तंत्र नहीं होता, जो बहु-औषधि प्रतिरोधी कवक के लिए एक आशाजनक विकल्प है।

त्वरित निदान तकनीकों में प्रगति

MALDI-TOF MS : पारंपरिक रूपात्मक और जैव रासायनिक पहचान की तुलना में तेज़ और अधिक सटीक प्रजाति पहचान सक्षम बनाता है ⁶⁾। Trichosporon inkin जैसी दुर्लभ प्रजातियों की पहचान के लिए विशेष रूप से उपयोगी।
PCR + अनुक्रमण : संवर्धन-नकारात्मक मामलों में भी ITS जीन क्षेत्र को लक्षित करके पैनफंगल PCR द्वारा प्रजाति पहचान संभव बनाता है ^{1, 3)}। COVID-19 महामारी के बाद से, रक्त संवर्धन-नकारात्मक अंतर्जात एंडोफ्थैल्माइटिस के निदान में योगदान दे रहा है।

अनसुलझे मुद्दे

ट्राइकोस्पोरॉन प्रजातियों के लिए एंटिफंगल दवाओं के ब्रेकपॉइंट (नैदानिक कट-ऑफ) अभी तक स्थापित नहीं हुए हैं ⁶⁾। वर्तमान में, प्रत्येक संस्थान में दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों के आधार पर व्यक्तिगत उपचार किया जाता है। साक्ष्य-आधारित उपचार दिशानिर्देशों का विकास भविष्य की चुनौती है।

8. संदर्भ

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