La endoftalmitis fúngica es una enfermedad ocular grave en la que los hongos infectan y proliferan en los líquidos intraoculares (humor vítreo y humor acuoso). Según la vía de infección, se clasifica en dos tipos: endógena (diseminación hematógena) y exógena (propagación desde cirugía, traumatismo o queratitis).
Más de la mitad de las endoftalmitis endógenas son fúngicas, y el 30% son bilaterales. Las exógenas se subdividen en tres categorías: postquirúrgica, postraumática y relacionada con queratitis 7). En comparación con la endoftalmitis bacteriana, la progresión es más lenta, con empeoramiento de los síntomas en días o semanas.
Endógena
Vía de infección: Diseminación hematógena desde fungemia
Principal organismo causal: Candida albicans (más frecuente)
Frecuencia: Más de la mitad de todas las endoftalmitis endógenas
Bilateralidad: Se observa en aproximadamente el 30% de los casos
Exógena
Vía de infección: Propagación desde cirugía, traumatismo o queratitis
Principal organismo causal: Especies de Aspergillus (más frecuente)
Frecuencia: Mayoritariamente unilateral
Clasificación: Tres categorías: postquirúrgica, postraumática y relacionada con queratitis
Los organismos causantes son típicamente especies de Candida y Aspergillus, pero los informes de especies raras están aumentando. Se han reportado especies de Trichosporon (naturalmente resistentes a las equinocandinas) 6), C. rugosa (menos del 0.1% de Candida no albicans) 3), Arthrographis kalrae 5) y Neoscytalidium dimidiatum 7).
Después de la pandemia de COVID-19, se han reportado sucesivamente casos de endoftalmitis fúngica desencadenada por inmunosupresión debido al uso de esteroides 1, 9).
Moscas volantes, visión borrosa y disminución de la agudeza visual son síntomas tempranos comunes. En casos avanzados, puede haber dolor ocular y enrojecimiento.
La velocidad de progresión de la enfermedad varía según el organismo causante.
Se presentan infiltrados coriorretinianos algodonosos de color blanco-amarillento con bordes indistintos, predominantemente en el polo posterior. Puede acompañarse de hemorragias intrarretinianas.
La apariencia de las opacidades vítreas es similar a la uveítis no infecciosa como la sarcoidosis, y se ha reportado que hasta el 50% se diagnostica erróneamente en etapas tempranas2). Además, la infección fúngica puede pasarse por alto como vitritis recurrente postoperatoria4). Para más detalles, consulte la sección “Diagnóstico y métodos de examen”.
Los factores de riesgo difieren entre endógenos y exógenos. Los principales factores de riesgo se muestran a continuación.
| Clasificación | Principales factores de riesgo |
|---|---|
| Endógeno | Nutrición parenteral central, inmunosupresores, esteroides |
| Endógeno | Trasplante de órganos, neutropenia, neoplasia maligna |
| Endógeno | Diabetes, estancia prolongada en UCI |
| Exógeno | Complicaciones intraoperatorias, edad avanzada, gotas oftálmicas de esteroides |
| Exógeno | Úlcera corneal, uso inadecuado de lentes de contacto |
Se han reportado casos relacionados con COVID-19 en los que la hospitalización prolongada y la administración de esteroides sistémicos provocaron inmunosupresión y desencadenaron endoftalmitis fúngica 1, 9). También se han reportado quimioterapia para cáncer de mama (leucopenia por docetaxel) 3), terapia inmunosupresora (metotrexato + esteroides) 2), queratitis por mala higiene durante el uso de lentes de contacto 5), colonización de biopelícula fúngica en el LIO 6), infección por hongos fitopatógenos debido a traumatismo vegetal 7) y mal control de la diabetes 4, 8).
Sí. Los esteroides sistémicos utilizados para el tratamiento de COVID-19 y la estancia prolongada en UCI pueden causar inmunosupresión y desencadenar endoftalmitis fúngica endógena 1, 9). Si se producen cambios en la visión, es necesaria una evaluación oftalmológica inmediata.
El cultivo de líquido intraocular es el estándar de oro. Las muestras de vítreo tienen un mayor rendimiento diagnóstico que el humor acuoso. Se utiliza agar Sabouraud y los cultivos se incuban a 37°C y temperatura ambiente durante al menos 2 semanas.
Los hemocultivos son positivos solo en un tercio a la mitad de los casos endógenos, por lo que un resultado negativo no descarta endoftalmitis.
Cultivo de enriquecimiento: La inoculación de líquido vítreo en frascos de hemocultivo ha mostrado positividad en un promedio de 1.23 días 6).
Una vez identificado el organismo causal, siempre se debe realizar una prueba de sensibilidad a los antifúngicos. Aspergillus terreus muestra alta resistencia (98%) a la anfotericina B (MIC 2 μg/mL) 2). En un caso donde se confirmó la sensibilidad de Trichosporon inkin al fluconazol (MIC 2.0 μg/mL), la monoterapia con fluconazol fue exitosa 6).
Sí. Incluso en la endoftalmitis endógena, los hemocultivos son positivos solo en un tercio a la mitad de los casos. El β-D-glucano también puede ser negativo 3). El cultivo directo y la PCR del líquido intraocular son esenciales para el diagnóstico definitivo.
Las características de los principales antifúngicos se muestran a continuación.
| Fármaco | Vía | Características |
|---|---|---|
| Fluconazol | IV/Oral | Primera línea para Candida |
| Voriconazol | Intravenoso / Oral | Eficaz contra hongos filamentosos y Candida resistente |
| Anfotericina B | Intravenoso / Intravítreo | Amplio espectro, penetración intraocular limitada |
La duración del tratamiento suele ser de 4 a 6 semanas. Se ha reportado control exitoso de Trichosporon inkin con fluconazol durante 16 semanas 6).
Se realiza para la eliminación física (debulking) de la fuente de infección, mejora de la difusión del fármaco y obtención de muestras. Está indicada en los siguientes casos.
En casos relacionados con LIO, es importante la extracción del LIO y del saco capsular incluyendo el biofilm 5, 6).
Candida
Solo coriorretinitis: Azoles orales (fluconazol, voriconazol)
Afectación vítrea: Añadir vitrectomía + inyección intravítrea de antifúngico
Duración del tratamiento: Generalmente 4–6 semanas
Aspergillus
Primera línea: Voriconazol (A. terreus tiene una tasa de resistencia a anfotericina B del 98%)
Terapia local: Vitrectomía + inyección intravítrea de voriconazol
Prueba de sensibilidad: Obligatoria (para confirmar resistencia)
Especies fúngicas raras
Trichosporon: Las equinocandinas son ineficaces. Usar después de confirmar la sensibilidad al fluconazol.
Otros: Después de la identificación por MALDI-TOF MS, seleccionar según la prueba de sensibilidad a los antifúngicos.
En principio, deben evitarse. Los esteroides favorecen el crecimiento fúngico y conllevan el riesgo de empeorar rápidamente la condición. Se han reportado casos de exacerbación aguda tras la administración de esteroides (dexametasona intravítrea) en endoftalmitis por A. terreus2). Es importante descartar una infección fúngica antes de usar gotas de esteroides o inyecciones intravítreas.
Fungemia → colonización de coroides y retina → formación de focos infecciosos → siembra vítrea → endoftalmitis → panuveítis → panoftalmitis, una progresión escalonada.
Koide et al. (2023) reportaron un caso de endoftalmitis por C. rugosa y sugirieron una ruta de invasión hacia la cavidad vítrea a través del espacio de Virchow-Robin 3). C. rugosa es una especie rara, que representa menos del 0.1% de las Candida no albicans, pero puede causar infección invasiva en estados de inmunosupresión.
Kaderli Tamer et al. (2022) informaron que en un caso de endoftalmitis que se desarrolló durante el tratamiento de COVID-19, los esteroides potenciaron la ruptura de la barrera hematorretiniana y promovieron la invasión fúngica intraocular 9).
Las especies de Trichosporon producen un antígeno polisacárido capsular (glucuronoxilomanano; GXM) que inhibe la fagocitosis por las células fagocíticas, estableciendo así una infección invasiva 6). Este mecanismo, junto con la resistencia natural a las equinocandinas, es la causa principal de la refractariedad al tratamiento.
Como un nuevo tratamiento para la endoftalmitis fúngica refractaria, se ha reportado una técnica que utiliza povidona yodada al 0.025% como solución de irrigación durante la vitrectomía.
Huang et al. (2024) realizaron una vitrectomía con perfusión de povidona yodada al 0.025% en un caso de endoftalmitis grave causada por Arthrographis kalrae 5). La infección, que era difícil de controlar con antifúngicos convencionales, fue controlada mediante esta cirugía. La povidona yodada no tiene mecanismos de resistencia y se espera que sea una medida contra hongos multirresistentes.
Aún no se han establecido puntos de corte (umbrales clínicos) para los antifúngicos contra especies de Trichosporon 6). Actualmente, el tratamiento individualizado basado en los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos en cada centro es la norma, y el desarrollo de guías de tratamiento basadas en la evidencia es un desafío futuro.
