Viêm nội nhãn do nấm

Tổng quan các điểm chính

Viêm nội nhãn do nấm là nhiễm trùng nấm lan đến các dịch nội nhãn (dịch kính và thủy dịch), được chia thành nội sinh và ngoại sinh.
Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là Candida albicans ở thể nội sinh và Aspergillus ở thể ngoại sinh.
Triệu chứng bắt đầu bằng ruồi bay và mờ mắt, tiến triển chậm hơn (vài ngày đến vài tuần) so với viêm nội nhãn do vi khuẩn.
Cấy máu chỉ dương tính ở 1/3 đến 1/2 trường hợp nội sinh, do đó kết quả âm tính không loại trừ được chẩn đoán.
Điều trị dựa trên thuốc kháng nấm toàn thân, và trong trường hợp có tổn thương dịch kính hoặc kháng trị, cần phẫu thuật cắt dịch kính.
Thuốc kháng nấm hiệu quả khác nhau tùy theo loại nấm gây bệnh, và việc lựa chọn dựa trên xét nghiệm độ nhạy cảm thuốc là rất quan trọng.
Sử dụng steroid liều cao sau COVID-19 và nằm ICU kéo dài làm tăng nguy cơ viêm nội nhãn nấm nội sinh.

1. Viêm nội nhãn nấm là gì

Viêm nội nhãn nấm là một bệnh mắt nghiêm trọng do nấm nhiễm và phát triển trong dịch nội nhãn (dịch kính và thủy dịch). Dựa trên đường lây nhiễm, được phân loại thành hai loại: nội sinh (lây lan qua đường máu) và ngoại sinh (lây lan từ phẫu thuật, chấn thương hoặc viêm giác mạc).

Hơn một nửa số trường hợp viêm nội nhãn nội sinh là do nấm, và 30% là ở cả hai mắt. Viêm nội nhãn ngoại sinh được chia thành ba loại: sau phẫu thuật, sau chấn thương và liên quan đến viêm giác mạc⁷⁾. So với viêm nội nhãn do vi khuẩn, tiến triển chậm hơn, với các triệu chứng xấu đi trong vài ngày đến vài tuần.

Nội sinh

Đường lây nhiễm: Lây lan qua đường máu từ nhiễm nấm huyết

Tác nhân gây bệnh chính: Candida albicans (phổ biến nhất)

Tần suất: Hơn một nửa tổng số viêm nội nhãn nội sinh

Cả hai mắt: Gặp ở khoảng 30% trường hợp

Ngoại sinh

Đường lây nhiễm: Lây lan từ phẫu thuật, chấn thương hoặc viêm giác mạc

Tác nhân gây bệnh chính: Chi Aspergillus (phổ biến nhất)

Tần suất: Thường một mắt

Phân loại: Ba loại: sau phẫu thuật, sau chấn thương và liên quan đến viêm giác mạc

Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là các loài Candida và Aspergillus, nhưng các báo cáo về các loài hiếm cũng đang gia tăng. Đã có báo cáo về các loài như Trichosporon (kháng tự nhiên với thuốc echinocandin) ⁶⁾, C. rugosa (dưới 0,1% Candida non-albicans) ³⁾, Arthrographis kalrae ⁵⁾ và Neoscytalidium dimidiatum ⁷⁾.

Sau đại dịch COVID-19, đã có các báo cáo liên tiếp về viêm nội nhãn do nấm khởi phát do ức chế miễn dịch do sử dụng steroid ^{1, 9)}.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.

Kết quả khám mắt cơ bản của mắt phải. (A) Xung huyết thể mi rõ rệt. (B) Khám đèn khe cho thấy nhiều tế bào viêm và flare tiền phòng đáng kể. (C) Đục dịch kính dày đặc che khuất đáy mắt. (D) Siêu âm B-scan mắt cho thấy các đám đục dịch kính lan rộng.

Triệu chứng chủ quan

Ruồi bay, nhìn mờ và giảm thị lực là các triệu chứng ban đầu phổ biến. Trong trường hợp tiến triển, kèm theo đau mắt và đỏ mắt.

Tốc độ tiến triển bệnh khác nhau tùy theo vi khuẩn gây bệnh.

Viêm nội nhãn do Candida: Diễn tiến âm thầm, thị lực giảm dần trong vài ngày đến vài tuần.
Viêm nội nhãn do Aspergillus: Diễn tiến cấp tính hơn, với đục dịch kính dày đặc và giảm thị lực nhanh chóng.
Ngoại sinh (sau phẫu thuật/chấn thương): Diễn tiến bán cấp đến mạn tính, thời gian ủ bệnh từ vài tuần đến vài tháng.

Dấu hiệu lâm sàng

Biểu hiện thâm nhiễm hắc võng mạc dạng bông màu trắng vàng, ranh giới không rõ, tập trung ở cực sau. Có thể kèm xuất huyết nội võng mạc.

Fungus ball: Đục dịch kính đặc trưng hình lông vũ. Gặp trong viêm nội nhãn do Candida.
Dấu hiệu “chuỗi ngọc trai”: Đục dạng chuỗi hạt do tập hợp viêm dịch kính khu trú. Cũng được xác nhận trong các trường hợp nhiễm trùng phối hợp với Klebsiella ⁸⁾.
Nguy cơ chẩn đoán sai: Nấm dễ bị bỏ sót dưới dạng viêm dịch kính tái phát sau phẫu thuật. Đã có báo cáo về các trường hợp nặng hơn khi dùng steroid⁴⁾.
Tương tự với sarcoidosis: Hình thái đục dịch kính tương tự, và có thể chẩn đoán sai tới 50% các trường hợp sớm²⁾.

Q Các triệu chứng của viêm nội nhãn do nấm có khó phân biệt với các bệnh mắt khác không?

Hình dạng đục dịch kính tương tự như viêm màng bồ đào không nhiễm trùng như sarcoidosis, và có báo cáo chẩn đoán sai tới 50% các trường hợp sớm²⁾. Ngoài ra, nhiễm nấm có thể bị bỏ sót dưới dạng viêm dịch kính tái phát sau phẫu thuật⁴⁾. Xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm” để biết chi tiết.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa nội sinh và ngoại sinh. Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính.

Phân loại	Yếu tố Nguy cơ Chính
Nội sinh	Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm, thuốc ức chế miễn dịch, steroid
Nội sinh	Ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, khối u ác tính
Nội sinh	Đái tháo đường, nằm ICU kéo dài
Ngoại sinh	Biến chứng trong phẫu thuật, tuổi cao, thuốc nhỏ mắt steroid
Ngoại sinh	Loét giác mạc, sử dụng kính áp tròng không đúng cách

Liên quan đến COVID-19, đã có báo cáo về các trường hợp nằm viện kéo dài và sử dụng corticosteroid toàn thân gây ức chế miễn dịch và kích hoạt viêm nội nhãn do nấm^{1, 9)}. Hóa trị ung thư vú (giảm bạch cầu do docetaxel)³⁾, liệu pháp ức chế miễn dịch (methotrexat + steroid)²⁾, viêm giác mạc lan rộng do vệ sinh kém khi đeo kính áp tròng⁵⁾, sự bám màng sinh học nấm trên IOL⁶⁾, nhiễm nấm gây bệnh thực vật do chấn thương thực vật⁷⁾, và kiểm soát đái tháo đường kém^{4, 8)} cũng đã được báo cáo.

Q Có nguy cơ viêm nội nhãn do nấm sau COVID-19 không?

Có. Corticosteroid toàn thân được sử dụng trong điều trị COVID-19 và nằm viện ICU kéo dài gây ức chế miễn dịch, có thể kích hoạt viêm nội nhãn do nấm nội sinh^{1, 9)}. Nếu có thay đổi thị lực, cần khám mắt ngay lập tức.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Nuôi cấy và Xét nghiệm Vi sinh

Nuôi cấy dịch nội nhãn là tiêu chuẩn vàng. Mẫu dịch kính có tỷ lệ chẩn đoán cao hơn thủy dịch. Môi trường sử dụng là thạch Sabouraud dextrose, ủ ở 37°C và nhiệt độ phòng ít nhất 2 tuần.

Cấy máu chỉ dương tính ở 1/3 đến 1/2 trường hợp nội sinh, do đó kết quả âm tính không loại trừ viêm nội nhãn.

Trong nuôi cấy tăng sinh, việc cấy dịch kính vào chai cấy máu cho kết quả dương tính trung bình sau 1,23 ngày⁶⁾.

Chẩn đoán hỗ trợ

β-D-glucan: Được sử dụng trong chẩn đoán hỗ trợ nhưng có thể âm tính. Trong các trường hợp C. rugosa, đã có báo cáo về nồng độ huyết thanh ≤3,2 pg/mL và dịch kính ≤3,0 pg/mL thấp³⁾.
PCR (mồi panfungal/gen ITS): Có thể xác định loại nấm ngay cả khi nuôi cấy âm tính. Tính hữu ích đã được báo cáo trong các trường hợp mắc COVID-19 và trường hợp C. rugosa^{1, 3)}.
MALDI-TOF MS: Cho phép xác định loại nấm nhanh chóng và chính xác⁶⁾.

Xét nghiệm độ nhạy cảm thuốc

Khi đã xác định được tác nhân gây bệnh, phải thực hiện xét nghiệm độ nhạy cảm thuốc. Aspergillus terreus kháng cao (98%) với amphotericin B (MIC 2 μg/mL)²⁾. Trong trường hợp xác nhận độ nhạy cảm của Trichosporon inkin với fluconazole (MIC 2,0 μg/mL), điều trị đơn trị liệu bằng fluconazole đã thành công⁶⁾.

Q Có thể bị viêm nội nhãn do nấm ngay cả khi xét nghiệm máu âm tính không?

Có. Ngay cả trong viêm nội nhãn nội sinh, cấy máu dương tính chỉ ở 1/3 đến 1/2 trường hợp. β-D-glucan cũng có thể âm tính trong một số trường hợp³⁾. Nuôi cấy trực tiếp dịch nội nhãn hoặc PCR là cần thiết để chẩn đoán xác định.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Dùng toàn thân

Đặc điểm của các thuốc kháng nấm chính được trình bày dưới đây.

Thuốc	Đường dùng	Đặc điểm
Fluconazole	Tiêm tĩnh mạch/Uống	Lựa chọn đầu tay cho Candida
Voriconazol	Tiêm tĩnh mạch / Uống	Hiệu quả với nấm sợi và Candida kháng thuốc
Amphotericin B	Tiêm tĩnh mạch / Nội nhãn	Phổ rộng, thâm nhập nội nhãn hạn chế

Fluconazol: 100 mg tiêm tĩnh mạch, hoặc 200-400 mg/ngày uống. Lựa chọn đầu tay cho viêm hắc võng mạc do Candida.
Voriconazol: Hiệu quả với nấm sợi và Candida kháng fluconazol. 200 mg/ngày uống. Thâm nhập nội nhãn tốt.
Amphotericin B: Phổ rộng nhưng thâm nhập nội nhãn hạn chế. Độc tính thận là vấn đề ²⁾.
Isavuconazol: Được báo cáo là thuốc thay thế khi nồng độ voriconazol trong máu thấp ^{1, 2)}.
Micafungin: Đã báo cáo sử dụng 300 mg/ngày trong trường hợp A. terreus ²⁾. Tuy nhiên không dùng cho Trichosporon do kháng tự nhiên ⁶⁾.

Thời gian điều trị thường 4-6 tuần. Với Trichosporon inkin, đã có báo cáo thành công với fluconazol 16 tuần ⁶⁾.

Tiêm nội nhãn

Amphotericin B: 5 μg/0,1 mL ²⁾.
Voriconazol: 100 μg. Thời gian bán hủy ở mắt đã cắt dịch kính khoảng 8 giờ (amphotericin B hơn 24 giờ) ²⁾.

Cắt dịch kính (PPV)

Được thực hiện nhằm loại bỏ vật lý nguồn nhiễm trùng (debulk), tăng cường khuếch tán thuốc và lấy mẫu xét nghiệm. Chỉ định trong các trường hợp sau:

Đục dịch kính nặng và điều trị nội khoa đơn thuần không đủ
Cần lấy mẫu để xác định chẩn đoán
Trường hợp kháng trị hoặc tái phát

Trong các trường hợp liên quan đến IOL, cần loại bỏ IOL và bao thể thủy tinh bao gồm màng sinh học ^{5, 6)}.

Chiến lược điều trị theo tác nhân gây bệnh

Candida

Chỉ viêm hắc võng mạc: Azole đường uống (fluconazole, voriconazole)

Có xâm lấn dịch kính: Thêm cắt dịch kính và tiêm kháng nấm nội nhãn

Thời gian điều trị: Thường 4-6 tuần

Aspergillus

Lựa chọn đầu tay: Voriconazole (A. terreus kháng amphotericin B 98%)

Điều trị tại chỗ: Cắt dịch kính + tiêm voriconazole nội nhãn

Xét nghiệm nhạy cảm: Bắt buộc (để xác nhận kháng thuốc)

Các loài hiếm gặp

Trichosporon: Echinocandin không hiệu quả. Chỉ sử dụng sau khi xác nhận nhạy cảm với fluconazole

Khác: Sau khi xác định bằng MALDI-TOF MS, lựa chọn dựa trên xét nghiệm độ nhạy cảm thuốc

Q Có nên tránh steroid trong viêm nội nhãn do nấm không?

Về nguyên tắc, nên tránh. Steroid thúc đẩy sự phát triển của nấm và có nguy cơ làm xấu đi nhanh chóng. Đã có báo cáo về trường hợp xấu đi cấp tính sau khi tiêm steroid (dexamethasone nội nhãn) trong viêm nội nhãn do A. terreus²⁾. Cần loại trừ nhiễm nấm trước khi sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid hoặc tiêm nội nhãn.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Quá trình tiến triển của viêm nội nhãn nội sinh

Tiến triển theo giai đoạn: nhiễm nấm huyết → bám vào hắc mạc và võng mạc → hình thành ổ nhiễm trùng → lan vào dịch kính → viêm nội nhãn → viêm màng bồ đào toàn bộ → viêm toàn nhãn cầu.

Xâm lấn trung tâm mạch máu của Aspergillus: Xâm nhập từ quanh mạch máu, gây tắc mạch và tổn thương xuất huyết.
Màng sinh học trên IOL: Nấm bám và phát triển trên thủy tinh thể nhân tạo (IOL), hoạt động như cơ chế trốn tránh miễn dịch. Điều này gây nhiễm trùng mãn tính và tái phát⁶⁾.

Cơ chế bệnh lý đặc biệt của các loài hiếm gặp

Koide và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp viêm nội nhãn do C. rugosa và gợi ý đường xâm nhập vào buồng dịch kính qua khoang Virchow-Robin ³⁾. C. rugosa là loài hiếm (<0,1% trong số Candida không albicans), nhưng có thể gây nhiễm trùng xâm lấn trong tình trạng ức chế miễn dịch.

Kaderli Tamer và cộng sự (2022) đã báo cáo trong một trường hợp viêm nội nhãn phát sinh trong quá trình điều trị COVID-19, steroid đã tăng cường phá hủy hàng rào máu-võng mạc và tạo điều kiện cho nấm xâm nhập vào mắt ⁹⁾.

Các loài Trichosporon sản xuất kháng nguyên polysaccharide vỏ (glucuronoxylomannan; GXM), ức chế sự thực bào bởi tế bào thực bào, từ đó thiết lập nhiễm trùng xâm lấn ⁶⁾. Cơ chế này, cùng với kháng thuốc tự nhiên đối với nhóm echinocandin, là nguyên nhân chính gây khó điều trị.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Cắt dịch kính tưới rửa bằng Povidone-Iodine

Là một liệu pháp mới cho viêm nội nhãn do nấm kháng trị, kỹ thuật sử dụng povidone-iodine 0,025% làm dung dịch tưới trong quá trình cắt dịch kính đã được báo cáo.

Huang và cộng sự (2024) đã thực hiện cắt dịch kính tưới rửa bằng povidone-iodine 0,025% cho một trường hợp viêm nội nhãn nặng do Arthrographis kalrae ⁵⁾. Nhiễm trùng khó kiểm soát bằng thuốc kháng nấm thông thường đã được kiểm soát bằng phẫu thuật này. Povidone-iodine không có cơ chế kháng thuốc, do đó được kỳ vọng là giải pháp cho nấm đa kháng thuốc.

Tiến bộ trong Kỹ thuật Chẩn đoán Nhanh

MALDI-TOF MS: Cho phép xác định loài nấm nhanh hơn và chính xác hơn so với xác định hình thái hoặc sinh hóa thông thường ⁶⁾. Đặc biệt hữu ích để xác định các loài hiếm như Trichosporon inkin.
PCR và giải trình tự: Ngay cả trong các trường hợp nuôi cấy âm tính, việc xác định loài nấm có thể thực hiện bằng PCR kháng nấm toàn bộ nhắm vào vùng gen ITS ^{1, 3)}. Kể từ đại dịch COVID-19, kỹ thuật này đã đóng góp vào chẩn đoán các trường hợp viêm nội nhãn nội sinh có cấy máu âm tính.

Các vấn đề chưa được giải quyết

Điểm ngưỡng lâm sàng (breakpoint) của thuốc kháng nấm đối với các loài Trichosporon vẫn chưa được thiết lập ⁶⁾. Hiện tại, việc điều trị cá thể hóa dựa trên kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm thuốc tại từng cơ sở vẫn là thực tế, và việc xây dựng hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng là thách thức trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).