Грибковый эндофтальмит

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Грибковый эндофтальмит — это грибковая инфекция внутриглазных жидкостей (стекловидное тело, водянистая влага), подразделяющаяся на эндогенную и экзогенную.
• Наиболее частые возбудители: при эндогенной форме — Candida albicans, при экзогенной — Aspergillus spp.
• Симптомы начинаются с плавающих помутнений и затуманивания зрения, прогрессируя медленнее, чем бактериальный эндофтальмит (дни–недели).
• Посевы крови положительны только в 1/3–1/2 случаев эндогенного эндофтальмита, поэтому отрицательный результат не исключает диагноз.
• Лечение основано на системных противогрибковых препаратах; при поражении стекловидного тела или рефрактерных случаях требуется витрэктомия.
• Эффективные противогрибковые препараты различаются в зависимости от возбудителя, и выбор на основе теста на чувствительность к лекарствам важен.
• Высокие дозы стероидов после COVID-19 и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии повышают риск эндогенного грибкового эндофтальмита.

1. Что такое грибковый эндофтальмит?

Грибковый эндофтальмит — это тяжелое заболевание глаз, при котором грибы инфицируют и размножаются во внутриглазных жидкостях (стекловидное тело и водянистая влага). В зависимости от пути инфицирования выделяют два типа: эндогенный (гематогенное распространение) и экзогенный (распространение из хирургического вмешательства, травмы или кератита).

Более половины эндогенных эндофтальмитов являются грибковыми, и 30% являются двусторонними. Экзогенный эндофтальмит подразделяется на три категории: послеоперационный, посттравматический и связанный с кератитом⁷⁾. По сравнению с бактериальным эндофтальмитом, прогрессирование более медленное, с ухудшением симптомов в течение дней или недель.

Эндогенный

Путь инфицирования: Гематогенное распространение из фунгемии

Основные возбудители: Candida albicans (наиболее частый)

Частота: Более половины всех эндогенных эндофтальмитов

Двусторонность: Наблюдается примерно в 30% случаев

Экзогенный

Путь инфицирования: Распространение из хирургического вмешательства, травмы или кератита

Основные возбудители: Род Aspergillus (наиболее частый)

Частота: Чаще односторонний

Классификация: Три категории: послеоперационный, посттравматический и связанный с кератитом

Типичными возбудителями являются виды Candida и Aspergillus, но также увеличивается количество сообщений о редких видах. Сообщалось о Trichosporon (естественная устойчивость к эхинокандинам) ⁶⁾, C. rugosa (менее 0,1% не-albicans Candida) ³⁾, Arthrographis kalrae ⁵⁾ и Neoscytalidium dimidiatum ⁷⁾.

После пандемии COVID-19 последовательно сообщалось о случаях грибкового эндофтальмита, вызванного иммуносупрессией на фоне применения стероидов ^{1, 9)}.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Изображение грибкового эндофтальмита

Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.

Результаты базового офтальмологического обследования правого глаза. (A) Выраженная цилиарная инъекция. (B) При биомикроскопии выявлено обилие воспалительных клеток и значительная водянистая вспышка в передней камере. (C) Плотное помутнение стекловидного тела, препятствующее обзору глазного дна. (D) УЗИ глаза в B-режиме показало обширные помутнения стекловидного тела.

Субъективные симптомы

Частыми начальными симптомами являются плавающие помутнения, затуманивание зрения и снижение остроты зрения. В запущенных случаях могут возникать боль и покраснение глаза.

Скорость прогрессирования заболевания варьирует в зависимости от возбудителя.

• Кандидозный эндофтальмит: вялотекущий, со снижением зрения в течение нескольких дней-недель.
• Аспергиллезный эндофтальмит: более острое течение, с быстрым снижением зрения и плотным помутнением стекловидного тела.
• Экзогенный (послеоперационный/посттравматический): подострое-хроническое течение, латентный период может составлять от нескольких недель до месяцев.

Клинические признаки

Наблюдается желтовато-белый ватообразный хориоретинальный инфильтрат с нечеткими границами, преимущественно в заднем полюсе. Может сопровождаться ретинальными кровоизлияниями.

• Fungus ball: характерное перистое помутнение стекловидного тела. Наблюдается при кандидозном эндофтальмите.
• Признак «жемчужного ожерелья»: четкообразные помутнения вследствие агрегации локального воспаления стекловидного тела. Также подтвержден при сочетании с инфекцией Klebsiella ⁸⁾.
• Риск ошибочного диагноза: Грибковую инфекцию легко пропустить, приняв за послеоперационный рецидивирующий витреит. Сообщалось о случаях ухудшения после введения стероидов⁴⁾.
• Сходство с саркоидозом: Форма помутнений стекловидного тела схожа, и на ранних стадиях до 50% случаев могут быть ошибочно диагностированы²⁾.

Q Трудно ли отличить симптомы грибкового эндофтальмита от других заболеваний глаз?

A

Внешний вид помутнений стекловидного тела схож с неинфекционным увеитом, таким как саркоидоз, и сообщается, что на ранних стадиях до 50% случаев диагностируются ошибочно²⁾. Кроме того, есть случаи, когда грибковую инфекцию пропускают, принимая за послеоперационный рецидивирующий витреит⁴⁾. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы обследования».

3. Причины и факторы риска

Факторы риска различаются для эндогенной и экзогенной форм. Основные факторы риска приведены ниже.

Классификация	Основные факторы риска
Эндогенная	Центральное парентеральное питание, иммунодепрессанты, стероиды
Эндогенная	Трансплантация органов, нейтропения, злокачественная опухоль
Эндогенная	Сахарный диабет, длительное пребывание в ОИТ
Экзогенная	Интраоперационные осложнения, пожилой возраст, стероидные глазные капли
Экзогенный	Язва роговицы / неправильное использование контактных линз

В связи с COVID-19 сообщалось о случаях грибкового эндофтальмита, вызванного иммуносупрессией вследствие длительной госпитализации и системного применения стероидов ^{1, 9)}. Также сообщалось о химиотерапии рака молочной железы (лейкопения, вызванная доцетакселом) ³⁾, иммуносупрессивной терапии (метотрексат + стероиды) ²⁾, распространении кератита из-за плохой гигиены при использовании контактных линз ⁵⁾, колонизации грибковой биопленкой ИОЛ ⁶⁾, инфицировании фитопатогенными грибами при травмах растениями ⁷⁾ и плохом контроле диабета ^{4, 8)}.

Профилактика и ежедневный уход

• Обеспечьте строгий контроль за катетером центрального венозного питания и удалите его как можно раньше, когда он больше не нужен.
• При иммуносупрессии немедленно обратитесь к офтальмологу, если появилось снижение зрения или плавающие помутнения.
• Правильно используйте контактные линзы и немедленно прекратите их ношение при любых аномалиях глаза.
• Надлежащий контроль уровня глюкозы в крови при диабете способствует профилактике инфекций.

Q Существует ли риск грибкового эндофтальмита после COVID-19?

A

Да. Сообщается, что системные стероиды, используемые для лечения COVID-19, и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии вызывают иммуносупрессию, что может спровоцировать эндогенный грибковый эндофтальмит ^{1, 9)}. При изменении зрения необходима срочная консультация офтальмолога.

4. Диагностика и методы обследования

Культуральное и микробиологическое исследование

Культура внутриглазной жидкости является золотым стандартом. Образцы стекловидного тела имеют более высокую диагностическую ценность, чем водянистая влага. Используйте агар Сабуро и инкубируйте как при 37 °C, так и при комнатной температуре в течение минимум двух недель.

Посевы крови положительны только в одной трети – половине эндогенных случаев; отрицательный результат не исключает эндофтальмит.

При культивировании с обогащением инокуляция стекловидного тела во флаконы для гемокультуры позволяет получить положительный результат в среднем через 1,23 дня ⁶⁾.

Вспомогательная диагностика

• β-D-глюкан : используется для вспомогательной диагностики, но может быть отрицательным. Сообщалось о случаях C. rugosa с уровнем в сыворотке ≤3,2 пг/мл и в стекловидном теле ≤3,0 пг/мл³⁾.
• ПЦР (панфунгальные праймеры/ген ITS) : позволяет идентифицировать вид даже при отрицательном посеве. Сообщалось о полезности в случаях COVID-19 и C. rugosa^{1, 3)}.
• MALDI-TOF MS : обеспечивает быструю и точную идентификацию вида грибка⁶⁾.

Тест на чувствительность к противогрибковым препаратам

После выявления возбудителя необходимо провести тест на чувствительность к противогрибковым препаратам. Aspergillus terreus демонстрирует высокую устойчивость (98%) к амфотерицину B (МПК 2 мкг/мл)²⁾. В случае подтвержденной чувствительности Trichosporon inkin к флуконазолу (МПК 2,0 мкг/мл) монотерапия флуконазолом оказалась успешной⁶⁾.

Q Возможен ли грибковый эндофтальмит при отрицательных анализах крови?

A

Да. Даже при эндогенном эндофтальмите посев крови положителен только в 1/3–1/2 случаев. β-D-глюкан также может быть отрицательным³⁾. Прямой посев внутриглазной жидкости или ПЦР необходимы для окончательного диагноза.

5. Стандартное лечение

Системное введение

Характеристики основных противогрибковых препаратов приведены ниже.

Препарат	Путь введения	Характеристики
Флуконазол	В/в или перорально	Препарат первой линии при кандидозе
Вориконазол	В/в / перорально	Эффективен против нитчатых грибов и резистентных Candida
Амфотерицин B	В/в / интравитреально	Широкий спектр, ограниченное внутриглазное проникновение

• Флуконазол: 100 мг в/в или 200–400 мг/сут перорально. Препарат первой линии при кандидозном хориоретините.
• Вориконазол: Эффективен против нитчатых грибов и флуконазол-резистентных Candida. 200 мг/сут перорально. Хорошее интравитреальное проникновение.
• Амфотерицин B: Широкий спектр, но ограниченное внутриглазное проникновение. Нефротоксичность является проблемой²⁾.
• Изавуконазол: Сообщается как альтернатива при низких концентрациях вориконазола в крови^{1, 2)}.
• Микафунгин: Сообщается о применении 300 мг/сут при A. terreus²⁾. Однако не использовать из-за природной устойчивости Trichosporon spp.⁶⁾.

Длительность лечения обычно 4–6 недель. При Trichosporon inkin описан успешный случай с флуконазолом в течение 16 недель⁶⁾.

Интравитреальная инъекция

• Амфотерицин B: 5 мкг/0,1 мл²⁾.
• Вориконазол: 100 мкг. Период полувыведения в витрэктомированном глазу около 8 часов (амфотерицин B >24 часов)²⁾.

Витрэктомия (PPV)

Проводится с целью физического удаления источника инфекции (дебалкинг), улучшения диффузии лекарств и забора образцов. Показана в следующих случаях:

• Выраженное помутнение стекловидного тела, недостаточно поддающееся медикаментозной терапии
• Необходимость забора образцов для подтверждения диагноза
• Рефрактерные или рецидивирующие случаи

В случаях, связанных с ИОЛ, важно удаление ИОЛ и капсульного мешка, содержащего биопленку^{5, 6)}.

Стратегии лечения в зависимости от возбудителя

Кандида

Только хориоретинит : Пероральные азолы (флуконазол, вориконазол)

С вовлечением стекловидного тела : Добавить витрэктомию + интравитреальное введение противогрибкового препарата

Длительность лечения : Обычно 4–6 недель

Аспергилл

Первая линия : Вориконазол (A. terreus имеет 98% устойчивость к амфотерицину B)

Местная терапия : Витрэктомия + интравитреальное введение вориконазола

Тест на чувствительность : Обязателен (для подтверждения резистентности)

Редкие виды возбудителей

Trichosporon: эхинокандины неэффективны. Использовать после подтверждения чувствительности к флуконазолу.

Прочие: после идентификации методом MALDI-TOF MS выбирать на основе тестов на чувствительность к противогрибковым препаратам.

Меры предосторожности при лечении

• Применение стероидов способствует росту грибов, поэтому при подозрении на грибковый эндофтальмит решение должно приниматься с осторожностью. Сообщалось о случаях быстрого ухудшения состояния после введения стероидов из-за ошибочного диагноза^{2, 4)}.
• Амфотерицин B обладает нефротоксичностью, поэтому необходим мониторинг функции почек²⁾.
• Эхинокандины (микафунгин и др.) неэффективны против рода Trichosporon, поэтому перед введением важна идентификация вида⁶⁾.

Q Следует ли избегать стероидов при грибковом эндофтальмите?

A

В принципе, их следует избегать. Стероиды способствуют росту грибов и могут быстро ухудшить состояние. Сообщалось о случае эндофтальмита, вызванного A. terreus, который резко ухудшился после введения стероидов (интравитреального дексаметазона)²⁾. Перед применением стероидных глазных капель или интравитреальных инъекций важно исключить грибковую инфекцию.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Процесс прогрессирования эндогенного эндофтальмита

Поэтапное прогрессирование: фунгемия → колонизация сосудистой оболочки и сетчатки → формирование очагов инфекции → диссеминация в стекловидное тело → эндофтальмит → панувеит → панофтальмит.

• Сосудисто-центрированная инвазия Aspergillus: проникновение из периваскулярного пространства, формирование сосудистых окклюзий и геморрагических поражений.
• Биопленка на ИОЛ: грибы прикрепляются и размножаются на искусственном хрусталике (ИОЛ), функционируя как механизм уклонения от иммунитета. Это вызывает хронические и рецидивирующие инфекции⁶⁾.

Особые патологические механизмы редких видов

Koide и соавт. (2023) сообщили о случае эндофтальмита, вызванного C. rugosa, и предположили путь проникновения в стекловидное тело через пространства Вирхова–Робина ³⁾. C. rugosa является редким видом (менее 0,1% среди не-albicans Candida), но при иммуносупрессии может вызывать инвазивную инфекцию.

Kaderli Tamer и соавт. (2022) сообщили, что в случае эндофтальмита, развившегося во время лечения COVID-19, стероиды усилили разрушение гематоретинального барьера и способствовали внутриглазному проникновению грибка ⁹⁾.

Виды Trichosporon продуцируют капсульный полисахаридный антиген (глюкуроноксиломаннан; GXM), который ингибирует фагоцитоз фагоцитарными клетками, тем самым устанавливая инвазивную инфекцию ⁶⁾. Этот механизм вместе с естественной устойчивостью к эхинокандинам является основной причиной трудности лечения.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Для пациентов: обязательно прочитайте

Нижеприведённая информация в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Витрэктомия с ирригацией повидон-йодом

В качестве нового метода лечения рефрактерного грибкового эндофтальмита сообщается об использовании 0,025% повидон-йода в качестве ирригационного раствора во время витрэктомии.

Huang и соавт. (2024) выполнили витрэктомию с ирригацией 0,025% повидон-йодом в случае тяжёлого эндофтальмита, вызванного Arthrographis kalrae ⁵⁾. Инфекция, которую было трудно контролировать обычными противогрибковыми препаратами, была подавлена этой операцией. Повидон-йод не имеет механизмов резистентности, что делает его перспективным средством против полирезистентных грибков.

Прогресс в методах быстрой диагностики

• MALDI-TOF MS : позволяет более быстро и точно идентифицировать виды грибков по сравнению с традиционными морфологическими и биохимическими методами ⁶⁾. Особенно полезен для идентификации редких видов, таких как Trichosporon inkin.
• ПЦР + секвенирование : позволяет идентифицировать виды даже при отрицательном посеве с помощью панфунгальной ПЦР, нацеленной на область гена ITS ^{1, 3)}. После пандемии COVID-19 этот метод способствует диагностике эндогенного эндофтальмита с отрицательным посевом крови.

Нерешённые проблемы

Клинические точки отсечки (breakpoints) противогрибковых препаратов для видов Trichosporon до сих пор не установлены ⁶⁾. В настоящее время лечение проводится индивидуально на основе результатов тестов на чувствительность к препаратам в каждом учреждении. Разработка доказательных руководств по лечению является будущей задачей.

---

8. Список литературы

1. Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
2. Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
3. Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
4. Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
5. Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
6. Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
7. Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
8. Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
9. Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
10. Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
11. Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).