内源性
感染途径：真菌血症的血行播散
主要致病菌：白色念珠菌（最常见）
频率：占所有内源性眼内炎的半数以上
双眼性：约30%的病例出现
真菌性眼内炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是真菌性眼内炎？
Section titled “1. 什么是真菌性眼内炎？”真菌性眼内炎是真菌感染并在眼内液（玻璃体、房水）中增殖的严重眼病。根据感染途径分为内源性（血行播散）和外源性（手术、外伤、角膜炎蔓延）两种类型。
半数以上的内源性眼内炎为真菌性，30%为双眼性。外源性眼内炎又细分为术后、外伤后和角膜炎相关三类7)。与细菌性眼内炎相比，进展较慢，症状在数天至数周内加重。
外源性
感染途径：手术、外伤、角膜炎蔓延
主要致病菌：曲霉菌属（最常见）
频率：多为单眼性
分类：术后、外伤后、角膜炎相关三类
致病菌以念珠菌属和曲霉菌属为代表，但由罕见菌种引起的报告也在增加。已有毛孢子菌属（对棘白菌素类药物天然耐药）6)、C. rugosa（占非白念珠菌的0.1%以下）3)、Arthrographis kalrae5)、Neoscytalidium dimidiatum7)等的报告。
COVID-19流行后，因使用类固醇导致免疫抑制而引发的真菌性眼内炎相继被报告1, 9)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.
飞蚊症、雾视、视力下降是常见的早期症状。进展期可伴有眼痛和充血。
病情进展速度因致病菌而异。
- 念珠菌性眼内炎：隐匿性，视力在数天至数周内下降。
- 曲霉菌性眼内炎：病程更急，伴有致密玻璃体混浊，视力迅速下降。
- 外源性（术后/外伤后）：亚急性至慢性，潜伏期可达数周至数月。
表现为后极部为主、边界不清的黄白色绒毛状脉络膜视网膜浸润。可伴有视网膜内出血。
- 真菌球：羽毛状特征性玻璃体混浊。见于念珠菌性眼内炎。
- “珍珠项链”样表现：局灶性玻璃体炎症聚集形成的串珠状混浊。在合并克雷伯菌感染的病例中也已确认8)。
- 误诊风险：真菌感染易被误诊为术后复发性玻璃体炎。有报告称使用类固醇后病情加重4)。
- 与结节病的相似性：玻璃体混浊的形态相似，早期高达50%可能被误诊2)。
Q
真菌性眼内炎的症状是否难以与其他眼病区分？
A
玻璃体混浊的外观与结节病等非感染性葡萄膜炎相似，有报告称早期高达50%被误诊2)。此外，真菌感染可能被误认为是术后复发性玻璃体炎4)。详见“诊断与检查方法”一节。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”内源性和外源性的风险因素不同。主要风险因素如下所示。
| 分类 | 主要风险因素 |
|---|---|
| 内源性 | 中心静脉营养、免疫抑制剂、类固醇 |
| 内源性 | 器官移植、中性粒细胞减少、恶性肿瘤 |
| 内源性 | 糖尿病、长期ICU住院 |
| 外源性 | 术中并发症、高龄、类固醇滴眼液 |
| 外源性 | 角膜溃疡、隐形眼镜使用不当 |
与COVID-19相关的病例报告显示，长期住院和全身性类固醇使用导致免疫抑制，从而诱发真菌性眼内炎1, 9)。其他报告的原因包括乳腺癌化疗（多西他赛引起的白细胞减少）3)、免疫抑制治疗（甲氨蝶呤+类固醇）2)、隐形眼镜使用中卫生管理不良引起的角膜炎扩散5)、IOL上的真菌生物膜定植6)、植物外伤导致的植物病原真菌感染7)以及糖尿病控制不佳4, 8)。
Q
COVID-19后是否有真菌性眼内炎的风险？
A
有。用于COVID-19治疗的全身性类固醇和长期ICU住院可导致免疫抑制，从而诱发内源性真菌性眼内炎1, 9)。如果出现视力变化，需要及时就诊眼科。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”培养与微生物学检查
Section titled “培养与微生物学检查”眼内液培养是金标准。玻璃体标本的诊断率高于房水。使用沙氏琼脂培养基，在37℃和室温两种条件下至少培养2周。
血液培养仅在内源性病例的1/3至1/2中呈阳性，因此阴性结果不能排除眼内炎。
增菌培养：将玻璃体液接种到血培养瓶中，平均1.23天即可呈阳性6)。
- β-D葡聚糖：用于辅助诊断，但存在阴性病例。据报道，一例C. rugosa病例血清≤3.2 pg/mL、玻璃体≤3.0 pg/mL，数值较低3)。
- PCR（泛真菌引物/ITS基因）：即使培养阴性也能进行菌种鉴定。在COVID-19合并病例和C. rugosa病例中已报道其有用性1, 3)。
- MALDI-TOF MS：可实现快速准确的菌种鉴定6)。
一旦确定致病菌，必须进行药敏试验。Aspergillus terreus对两性霉素B高度耐药（98%）（MIC 2 μg/mL）2)。在一例确认Trichosporon inkin对氟康唑敏感（MIC 2.0 μg/mL）的病例中，单用氟康唑治疗成功6)。
Q
血液检查阴性是否仍可能患有真菌性眼内炎？
A
有可能。即使在内源性眼内炎中，血培养阳性率也仅为1/3至1/2。β-D葡聚糖也可能阴性3)。眼内液的直接培养和PCR对确诊至关重要。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”主要抗真菌药物的特点如下所示。
| 药物 | 给药途径 | 特点 |
|---|---|---|
| 氟康唑 | 静脉/口服 | 念珠菌首选 |
| 伏立康唑 | 静脉注射/口服 | 对丝状真菌和耐药念珠菌有效 |
| 两性霉素B | 静脉注射/玻璃体内注射 | 广谱，眼内穿透性有限 |
- 氟康唑：静脉注射100 mg，或口服200~400 mg/日。念珠菌脉络膜视网膜炎的一线用药。
- 伏立康唑：对丝状真菌和氟康唑耐药念珠菌有效。口服200 mg/日。玻璃体内穿透性良好。
- 两性霉素B：广谱但眼内穿透性有限。肾毒性是问题2)。
- 艾沙康唑：据报道可作为伏立康唑血药浓度低时的替代药物1, 2)。
- 米卡芬净：在A. terreus病例中报道使用300 mg/日2)。但对毛孢子菌属有天然耐药性，因此不使用6)。
治疗周期通常为4~6周。有报道称Trichosporon inkin通过氟康唑16周给药成功控制6)。
玻璃体内注射
Section titled “玻璃体内注射”- 两性霉素B：5 μg/0.1 mL 2)。
- 伏立康唑：100 μg。玻璃体切除眼中的半衰期约为8小时（两性霉素B超过24小时）2)。
玻璃体切除术（PPV）
Section titled “玻璃体切除术（PPV）”旨在物理清除感染源（减负）、促进药物扩散和采集标本。适用于以下情况。
- 玻璃体混浊严重，单纯药物治疗效果不佳时
- 需要采集标本以明确诊断时
- 难治性或复发性病例
在IOL相关病例中，去除IOL及包含生物膜的晶状体囊至关重要5, 6)。
按病原菌的治疗策略
Section titled “按病原菌的治疗策略”念珠菌
仅脉络膜视网膜炎：口服唑类（氟康唑、伏立康唑）
玻璃体受累：加用玻璃体切除术+玻璃体内抗真菌药物注射
治疗时长：通常4-6周
曲霉菌
一线治疗：伏立康唑（土曲霉对两性霉素B耐药率达98%）
局部治疗：玻璃体切除术+玻璃体内伏立康唑注射
药敏试验：必需（以确认耐药性）
罕见菌种
毛孢子菌属：棘白菌素无效。确认氟康唑敏感性后使用。
其他：经MALDI-TOF MS鉴定后，根据药敏试验结果选择。
Q
真菌性眼内炎是否不应使用类固醇？
A
原则上应避免使用。类固醇会促进真菌生长，有使病情迅速恶化的风险。有报道在A. terreus眼内炎中使用类固醇（玻璃体内地塞米松）后病情急剧恶化2)。在使用类固醇滴眼液或玻璃体内注射前，排除真菌感染很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”内源性眼内炎的进展过程
Section titled “内源性眼内炎的进展过程”真菌血症→脉络膜和视网膜定植→感染病灶形成→玻璃体播散→眼内炎→全葡萄膜炎→全眼球炎，呈阶段性进展。
- 曲霉菌的血管中心性侵入：从血管周围侵入，形成血管闭塞和出血性病变。
- IOL生物膜：真菌附着并增殖于人工晶状体（IOL）上，作为免疫逃逸机制。这是慢性、复发性感染的原因6)。
罕见菌种的特殊病理机制
Section titled “罕见菌种的特殊病理机制”Koide等人（2023）报告了一例C. rugosa眼内炎，并提示了通过Virchow-Robin间隙进入玻璃体腔的侵入途径3)。C. rugosa是非白色念珠菌中占比不到0.1%的稀有菌种，但在免疫抑制状态下可引起侵袭性感染。
Kaderli Tamer等人（2022）报告了一例在COVID-19治疗期间发生的眼内炎，指出类固醇增强了血-视网膜屏障的破坏，促进了真菌的眼内侵入9)。
毛孢子菌属产生荚膜多糖（葡萄糖醛酸木糖甘露聚糖；GXM）抗原，通过抑制吞噬细胞的吞噬作用而建立侵袭性感染6)。这一机制连同对棘白菌素类药物的天然耐药性，是导致难治性的主要原因。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”聚维酮碘灌注玻璃体切除术
Section titled “聚维酮碘灌注玻璃体切除术”作为难治性真菌性眼内炎的一种新疗法，已有在玻璃体切除术中使用0.025%聚维酮碘作为灌注液的技术的报道。
Huang等人（2024）对一例由Arthrographis kalrae引起的重症眼内炎实施了0.025%聚维酮碘灌注玻璃体切除术5)。传统抗真菌药物难以控制的感染通过该手术得到了控制。聚维酮碘没有耐药机制，有望作为应对多重耐药真菌的措施。
快速诊断技术的进步
Section titled “快速诊断技术的进步”- MALDI-TOF MS：比传统的形态学鉴定和生化鉴定更快速、更准确地鉴定菌种6)。对于鉴定毛孢子菌属等稀有菌种尤其有用。
- PCR + 测序：即使在培养阴性的病例中，针对ITS基因区域的泛真菌PCR也能鉴定菌种1, 3)。自COVID-19大流行以来，该方法有助于诊断血培养阴性的内源性眼内炎病例。
未解决的课题
Section titled “未解决的课题”针对毛孢子菌属的抗真菌药物的折点（临床临界点）尚未确立6)。目前现状是根据各机构的药敏试验结果进行个体化治疗，制定基于证据的治疗指南是未来的课题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
- Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
- Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
- Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
- Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
- Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
- Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
- Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
- Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
- Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
- Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).