Endoftalmite Fúngica

Pontos-chave em resumo

Resumo da doença

• A endoftalmite fúngica é uma infecção fúngica que atinge os fluidos intraoculares (vítreo e humor aquoso), dividindo-se em endógena e exógena.
• Os agentes mais comuns são Candida albicans nos casos endógenos e Aspergillus nos exógenos.
• Os sintomas começam com moscas volantes e visão turva, progredindo mais lentamente (dias a semanas) do que na endoftalmite bacteriana.
• A hemocultura é positiva em apenas 1/3 a 1/2 dos casos endógenos, portanto um resultado negativo não exclui o diagnóstico.
• O tratamento baseia-se na administração de antifúngicos sistêmicos, e nos casos com envolvimento vítreo ou refratários, é necessária vitrectomia.
• Os antifúngicos eficazes diferem conforme o fungo causador, sendo importante a seleção baseada no teste de sensibilidade aos medicamentos.
• Altas doses de esteroides pós-COVID-19 e internação prolongada em UTI aumentam o risco de endoftalmite fúngica endógena.

1. O que é endoftalmite fúngica

A endoftalmite fúngica é uma doença ocular grave causada pela infecção e proliferação de fungos nos fluidos intraoculares (humor vítreo e aquoso). Quanto à via de infecção, classifica-se em dois tipos: endógena (disseminação hematogênica) e exógena (disseminação de cirurgia, trauma ou extensão de ceratite).

Mais da metade dos casos de endoftalmite endógena são fúngicos, e 30% são bilaterais. A exógena é subdividida em três categorias: pós-cirúrgica, pós-traumática e associada à ceratite⁷⁾. Comparada à endoftalmite bacteriana, a progressão é mais lenta, com piora dos sintomas ao longo de dias a semanas.

Endógena

Via de infecção: Disseminação hematogênica a partir de fungemia

Principais fungos causadores: Candida albicans (mais comum)

Frequência: Mais da metade de todas as endoftalmites endógenas

Bilateralidade: Presente em cerca de 30% dos casos

Exógena

Via de infecção: Disseminação de cirurgia, trauma ou ceratite

Principais fungos causadores: Gênero Aspergillus (mais comum)

Frequência: Geralmente unilateral

Classificação: Três categorias: pós-cirúrgica, pós-traumática e associada à ceratite

As bactérias causadoras são principalmente espécies de Candida e Aspergillus, mas relatos de espécies raras também estão aumentando. Foram relatadas espécies como Trichosporon (resistência natural a equinocandinas) ⁶⁾, C. rugosa (menos de 0,1% das Candida não-albicans) ³⁾, Arthrographis kalrae ⁵⁾ e Neoscytalidium dimidiatum ⁷⁾.

Após a pandemia de COVID-19, foram relatados casos consecutivos de endoftalmite fúngica desencadeada por imunossupressão devido ao uso de esteroides ^{1, 9)}.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Imagem de Endoftalmite Fúngica

Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.

Achados do exame oftalmológico basal do olho direito. (A) Congestão ciliar acentuada. (B) O exame com lâmpada de fenda revelou células inflamatórias abundantes e flare aquoso significativo na câmara anterior. (C) Opacidade vítrea densa impedindo a visualização do fundo. (D) Ultrassonografia B-scan ocular mostrou opacidades vítreas extensas.

Sintomas subjetivos

Moscas volantes, visão turva e diminuição da acuidade visual são sintomas iniciais comuns. Em casos avançados, acompanhados de dor ocular e vermelhidão.

A velocidade de progressão da doença varia conforme a bactéria causadora.

• Endoftalmite por Candida: Curso insidioso, com diminuição da acuidade visual ao longo de dias a semanas.
• Endoftalmite por Aspergillus: Curso mais agudo, com opacidade vítrea densa e rápida diminuição da acuidade visual.
• Exógena (pós-cirúrgica/traumática): Curso subagudo a crônico, com período de incubação de semanas a meses.

Achados clínicos

Apresenta infiltrado coriorretiniano amarelo-esbranquiçado algodonoso com bordas mal definidas, centrado no polo posterior. Pode ser acompanhado de hemorragia intraretiniana.

• Fungus ball: Opacidade vítrea característica semelhante a penas. Observada na endoftalmite por Candida.
• Achado em “colar de pérolas”: Opacidade em rosário devido à agregação de inflamação vítrea local. Também confirmado em casos com infecção por Klebsiella ⁸⁾.
• Risco de diagnóstico incorreto: Fungos podem ser facilmente negligenciados como vitrite recorrente pós-operatória. Casos que pioraram com administração de esteroides foram relatados⁴⁾.
• Semelhança com sarcoidose: A morfologia da opacidade vítrea é semelhante, e até 50% dos casos iniciais podem ser diagnosticados erroneamente²⁾.

Q Os sintomas da endoftalmite fúngica são difíceis de distinguir de outras doenças oculares?

A

A aparência da opacidade vítrea é semelhante à uveíte não infecciosa, como sarcoidose, e há relatos de diagnóstico incorreto em até 50% dos casos iniciais²⁾. Além disso, a infecção fúngica pode ser negligenciada como vitrite recorrente pós-operatória⁴⁾. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.

3. Causas e Fatores de Risco

Os fatores de risco diferem entre endógenos e exógenos. Abaixo estão os principais fatores de risco.

Classificação	Principais Fatores de Risco
Endógeno	Nutrição parenteral central, imunossupressores, esteroides
Endógeno	Transplante de órgãos, neutropenia, neoplasias malignas
Endógeno	Diabetes mellitus, internação prolongada em UTI
Exógeno	Complicações intraoperatórias, idade avançada, colírios de esteroides
Exógeno	Úlcera de córnea, uso inadequado de lentes de contato

Relacionado à COVID-19, foram relatados casos em que hospitalização prolongada e administração de corticosteroides sistêmicos causaram imunossupressão e desencadearam endoftalmite fúngica^{1, 9)}. Quimioterapia para câncer de mama (leucopenia por docetaxel)³⁾, terapia imunossupressora (metotrexato + corticosteroide)²⁾, disseminação de ceratite por má higiene no uso de lentes de contato⁵⁾, colonização por biofilme fúngico na LIO⁶⁾, infecção por fungos fitopatogênicos devido a trauma vegetal⁷⁾ e mau controle do diabetes^{4, 8)} também foram relatados.

Prevenção e Cuidados Diários

• Gerencie rigorosamente o cateter de nutrição parenteral central e remova-o precocemente quando não for mais necessário.
• Se ocorrer diminuição da visão ou moscas volantes durante estado de imunossupressão, consulte imediatamente um oftalmologista.
• Use lentes de contato corretamente e pare de usá-las imediatamente se sentir alguma anormalidade ocular.
• O controle adequado da glicemia no diabetes ajuda a prevenir infecções.

Q Há risco de endoftalmite fúngica após COVID-19?

A

Sim. Corticosteroides sistêmicos usados no tratamento da COVID-19 e internação prolongada em UTI causam imunossupressão, que pode desencadear endoftalmite fúngica endógena^{1, 9)}. Se ocorrerem alterações visuais, é necessária avaliação oftalmológica imediata.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Cultura e Exames Microbiológicos

A cultura do líquido intraocular é o padrão-ouro. A amostra de vítreo tem maior taxa de diagnóstico do que o humor aquoso. Utiliza-se ágar Sabouraud dextrose, incubado a 37°C e temperatura ambiente por pelo menos 2 semanas.

A hemocultura é positiva apenas em um terço a metade dos casos endógenos, portanto um resultado negativo não exclui endoftalmite.

Na cultura de enriquecimento, a inoculação do líquido vítreo em frascos de hemocultura resulta em positividade em média de 1,23 dias⁶⁾.

Diagnóstico Auxiliar

• β-D-glucano: Usado no diagnóstico auxiliar, mas pode ser negativo. Em casos de C. rugosa, foram relatados níveis séricos ≤3,2 pg/mL e vítreos ≤3,0 pg/mL³⁾.
• PCR (primers panfúngicos/gene ITS): Permite a identificação da espécie fúngica mesmo com cultura negativa. Sua utilidade foi relatada em casos associados à COVID-19 e em casos de C. rugosa^{1, 3)}.
• MALDI-TOF MS: Permite identificação rápida e precisa da espécie fúngica⁶⁾.

Teste de Sensibilidade a Antifúngicos

Uma vez identificado o agente causador, o teste de sensibilidade deve ser realizado. Aspergillus terreus apresenta alta resistência (98%) à anfotericina B (CIM 2 μg/mL)²⁾. Em um caso onde foi confirmada sensibilidade de Trichosporon inkin ao fluconazol (CIM 2,0 μg/mL), o tratamento apenas com fluconazol foi bem-sucedido⁶⁾.

Q É possível ter endoftalmite fúngica mesmo com exames de sangue negativos?

A

Sim. Mesmo na endoftalmite endógena, as hemoculturas são positivas em apenas 1/3 a 1/2 dos casos. O β-D-glucano também pode ser negativo em alguns casos³⁾. A cultura direta do fluido intraocular ou PCR são essenciais para o diagnóstico definitivo.

5. Tratamento Padrão

Administração Sistêmica

As características dos principais antifúngicos são mostradas abaixo.

Medicamento	Via de Administração	Características
Fluconazol	Intravenosa/Oral	Primeira escolha para Candida
Voriconazol	Intravenoso / Oral	Eficaz contra fungos filamentosos e Candida resistente
Anfotericina B	Intravenoso / Intravítreo	Amplo espectro, penetração intraocular limitada

• Fluconazol: 100 mg intravenoso, ou 200-400 mg/dia oral. Primeira escolha para coriorretinite por Candida.
• Voriconazol: Eficaz contra fungos filamentosos e Candida resistente ao fluconazol. 200 mg/dia oral. Boa penetração intravítrea.
• Anfotericina B: Amplo espectro, mas penetração intraocular limitada. Nefrotoxicidade é um problema ²⁾.
• Isavuconazol: Relatado como alternativa quando os níveis sanguíneos de voriconazol estão baixos ^{1, 2)}.
• Micafungina: Relatado uso de 300 mg/dia em casos de A. terreus ²⁾. Porém não é usado em Trichosporon devido à resistência natural ⁶⁾.

A duração do tratamento é geralmente de 4 a 6 semanas. Em Trichosporon inkin, houve relato de sucesso com fluconazol por 16 semanas ⁶⁾.

Injeção Intravítrea

• Anfotericina B: 5 μg/0,1 mL ²⁾.
• Voriconazol: 100 μg. Meia-vida em olhos vitrectomizados é de aproximadamente 8 horas (anfotericina B mais de 24 horas) ²⁾.

Vitrectomia (PPV)

Realizada para remoção física da fonte de infecção (debulk), melhorar a difusão do medicamento e coleta de amostras. Indicada nos seguintes casos:

• Opacidade vítrea grave e terapia medicamentosa isolada insuficiente
• Necessidade de coleta de amostras para confirmação diagnóstica
• Casos refratários ou recorrentes

Em casos relacionados a LIO, é importante remover a LIO e a cápsula do cristalino, incluindo o biofilme ^{5, 6)}.

Estratégias de Tratamento por Patógeno

Candida

Apenas coriorretinite: Azólicos orais (fluconazol, voriconazol)

Com envolvimento vítreo: Adicionar vitrectomia e injeção intravítrea de antifúngico

Duração do tratamento: Geralmente 4-6 semanas

Aspergillus

Primeira escolha: Voriconazol (A. terreus resistente à anfotericina B em 98%)

Terapia local: Vitrectomia + injeção intravítrea de voriconazol

Teste de sensibilidade: Obrigatório (para confirmar resistência)

Espécies Raras

Trichosporon: Equinocandina ineficaz. Usar após confirmação de sensibilidade ao fluconazol

Outros: Após identificação por MALDI-TOF MS, selecionar com base no teste de sensibilidade aos antifúngicos

Notas sobre o Tratamento

• A administração de esteroides favorece o crescimento fúngico, portanto, deve-se ter cautela quando houver suspeita de endoftalmite fúngica. Há relatos de rápida deterioração devido ao uso inadequado de esteroides^{2, 4)}.
• A anfotericina B é nefrotóxica, sendo necessária monitorização da função renal²⁾.
• As equinocandinas (como micafungina) são ineficazes contra o gênero Trichosporon, sendo importante a identificação da espécie antes da administração⁶⁾.

Q Deve-se evitar esteroides na endoftalmite fúngica?

A

Em princípio, devem ser evitados. Os esteroides favorecem o crescimento fúngico e podem piorar rapidamente o quadro. Há relato de agravamento agudo após administração de esteroide (dexametasona intravítrea) em endoftalmite por A. terreus²⁾. É importante excluir infecção fúngica antes de usar colírios ou injeções intravítreas de esteroides.

6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados

Progressão da Endoftalmite Endógena

Progressão gradual: fungemia → colonização da coroide e retina → formação de foco infeccioso → disseminação para o vítreo → endoftalmite → panuveíte → panoftalmite.

• Invasão vascular central por Aspergillus: Invade a partir da periferia vascular, causando oclusão vascular e lesões hemorrágicas.
• Biofilme da LIO: Fungos aderem e proliferam na lente intraocular (LIO), funcionando como mecanismo de evasão imune. Isso causa infecção crônica e recorrente⁶⁾.

Mecanismos Patológicos Especiais de Espécies Raras

Koide et al. (2023) relataram um caso de endoftalmite por C. rugosa e sugeriram a via de invasão para a cavidade vítrea através dos espaços de Virchow-Robin ³⁾. C. rugosa é uma espécie rara (<0,1% entre Candida não-albicans), mas pode causar infecção invasiva em estados de imunossupressão.

Kaderli Tamer et al. (2022) relataram que, em um caso de endoftalmite ocorrido durante o tratamento de COVID-19, os esteroides aumentaram a destruição da barreira hematorretiniana e facilitaram a invasão fúngica no olho ⁹⁾.

Espécies de Trichosporon produzem antígeno polissacarídeo capsular (glucuronoxilomanana; GXM), que inibe a fagocitose por células fagocitárias, estabelecendo assim infecção invasiva ⁶⁾. Esse mecanismo, juntamente com a resistência natural às equinocandinas, é a principal causa de refratariedade ao tratamento.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Vitrectomia com Irrigação de Povidona-Iodo

Como uma nova terapia para endoftalmite fúngica refratária, foi relatada a técnica de uso de povidona-iodo a 0,025% como líquido de irrigação durante a vitrectomia.

Huang et al. (2024) realizaram vitrectomia com irrigação de povidona-iodo a 0,025% em um caso de endoftalmite grave causada por Arthrographis kalrae ⁵⁾. A infecção, que era difícil de controlar com antifúngicos convencionais, foi controlada por essa cirurgia. A povidona-iodo não possui mecanismos de resistência, sendo uma opção promissora para fungos multirresistentes.

Avanços em Técnicas de Diagnóstico Rápido

• MALDI-TOF MS: Permite identificação mais rápida e precisa de espécies fúngicas em comparação com a identificação morfológica ou bioquímica convencional ⁶⁾. É particularmente útil para identificação de espécies raras como Trichosporon inkin.
• PCR e sequenciamento: Mesmo em casos com cultura negativa, a identificação da espécie fúngica é possível por PCR panfúngico direcionado à região do gene ITS ^{1, 3)}. Desde a pandemia de COVID-19, tem contribuído para o diagnóstico de casos de endoftalmite endógena com hemocultura negativa.

Questões Não Resolvidas

Os breakpoints clínicos (pontos de corte clínicos) para antifúngicos contra espécies de Trichosporon ainda não foram estabelecidos ⁶⁾. Atualmente, o tratamento é individualizado com base nos resultados de testes de sensibilidade de cada instituição, e o desenvolvimento de diretrizes terapêuticas baseadas em evidências é um desafio futuro.

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8. Referências

1. Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
2. Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
3. Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
4. Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
5. Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
6. Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
7. Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
8. Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
9. Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
10. Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
11. Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).