Endogen
Infektionsweg: Hämatogene Aussaat von einer Fungämie
Hauptverursacher: Candida albicans (am häufigsten)
Häufigkeit: Mehr als die Hälfte aller endogenen Endophthalmitiden
Beidseitigkeit: Bei etwa 30 % der Fälle
Pilz-Endophthalmitis
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist eine Pilzendophthalmitis?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine Pilzendophthalmitis?“Die Pilzendophthalmitis ist eine schwere Augenerkrankung, bei der Pilze die intraokularen Flüssigkeiten (Glaskörper und Kammerwasser) infizieren und sich vermehren. Je nach Infektionsweg wird sie in zwei Typen eingeteilt: endogen (hämatogene Aussaat) und exogen (Ausbreitung von einer Operation, einem Trauma oder einer Keratitis).
Mehr als die Hälfte der endogenen Endophthalmitiden sind pilzbedingt, und 30 % sind beidseitig. Die exogene Endophthalmitis wird in drei Kategorien unterteilt: postoperativ, posttraumatisch und keratitisassoziiert7). Im Vergleich zur bakteriellen Endophthalmitis ist der Verlauf langsamer, mit einer Verschlechterung der Symptome über Tage bis Wochen.
Exogen
Infektionsweg: Ausbreitung von einer Operation, einem Trauma oder einer Keratitis
Hauptverursacher: Aspergillus-Arten (am häufigsten)
Häufigkeit: Oft einseitig
Klassifikation: Drei Kategorien: postoperativ, posttraumatisch und keratitisassoziiert
Die typischen Erreger sind Candida- und Aspergillus-Arten, aber auch Berichte über seltene Arten nehmen zu. Trichosporon (natürliche Resistenz gegen Echinocandine) 6), C. rugosa (weniger als 0,1 % der Non-albicans-Candida) 3), Arthrographis kalrae 5) und Neoscytalidium dimidiatum 7) wurden berichtet.
Nach der COVID-19-Pandemie wurden wiederholt Fälle von Pilz-Endophthalmitis berichtet, die durch eine Steroid-induzierte Immunsuppression ausgelöst wurden 1, 9).
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“
Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.
Basisophthalmologische Untersuchungsbefunde des rechten Auges. (A) Deutliche Ziliarinjektion. (B) Spaltlampenuntersuchung zeigte reichlich Entzündungszellen und eine signifikante wässrige Flare in der Vorderkammer. (C) Dichte Glaskörpertrübung, die den Einblick in den Fundus verhindert. (D) Ocularer B-Scan-Ultraschall zeigte ausgedehnte Glaskörpertrübungen.
Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Häufige Anfangssymptome sind Mouches volantes, verschwommenes Sehen und Sehverschlechterung. In fortgeschrittenen Fällen können Augenschmerzen und Rötung auftreten.
Die Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufs variiert je nach Erreger.
- Candida-Endophthalmitis: schleichend, mit Sehverschlechterung über Tage bis Wochen.
- Aspergillus-Endophthalmitis: akuterer Verlauf mit rascher Sehverschlechterung und dichter Glaskörpertrübung.
- Exogen (postoperativ/posttraumatisch): subakut bis chronisch, mit einer Latenzzeit von Wochen bis Monaten.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Es zeigt sich ein unscharf begrenztes, gelb-weißes, flockiges chorioretinales Infiltrat, hauptsächlich im hinteren Pol. Es kann mit Netzhautblutungen einhergehen.
- Fungusball: charakteristische federartige Glaskörpertrübung. Tritt bei Candida-Endophthalmitis auf.
- „Perlenketten“-artiges Bild: perlschnurartige Trübungen durch Aggregation lokaler Glaskörperentzündung. Auch bei Kombination mit Klebsiella-Infektion bestätigt 8).
- Risiko einer Fehldiagnose: Pilze werden leicht als postoperative rezidivierende Glaskörperentzündung übersehen. Es wurden Fälle berichtet, die sich unter Steroidgabe verschlechterten4).
- Ähnlichkeit mit Sarkoidose: Die Morphologie der Glaskörpertrübungen ist ähnlich, und in bis zu 50 % der frühen Fälle kann es zu Fehldiagnosen kommen2).
Q
Sind die Symptome einer Pilz-Endophthalmitis schwer von anderen Augenerkrankungen zu unterscheiden?
A
Das Aussehen der Glaskörpertrübungen ähnelt dem einer nichtinfektiösen Uveitis wie Sarkoidose, und es wird berichtet, dass bis zu 50 % der frühen Fälle fehldiagnostiziert werden2). Zudem gibt es Fälle, in denen eine Pilzinfektion als postoperative rezidivierende Glaskörperentzündung übersehen wird4). Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Risikofaktoren unterscheiden sich zwischen endogenen und exogenen Formen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind unten aufgeführt.
| Klassifikation | Hauptrisikofaktoren |
|---|---|
| Endogen | Zentrale Venenernährung, Immunsuppressiva, Steroide |
| Endogen | Organtransplantation, Neutropenie, bösartiger Tumor |
| Endogen | Diabetes, langer ICU-Aufenthalt |
| Exogen | Intraoperative Komplikationen, hohes Alter, Steroid-Augentropfen |
| Exogen | Hornhautgeschwür / unsachgemäße Verwendung von Kontaktlinsen |
Im Zusammenhang mit COVID-19 wurden Fälle von Pilz-Endophthalmitis berichtet, die durch Immunsuppression infolge langer Krankenhausaufenthalte und systemischer Steroidgabe ausgelöst wurden 1, 9). Weitere berichtete Faktoren sind Brustkrebs-Chemotherapie (Leukopenie durch Docetaxel) 3), Immunsuppression (Methotrexat + Steroide) 2), Ausbreitung einer Keratitis aufgrund schlechter Hygiene beim Tragen von Kontaktlinsen 5), Pilz-Biofilmbildung auf IOL 6), Infektion mit pflanzenpathogenen Pilzen durch Pflanzenverletzungen 7) und schlecht eingestellter Diabetes 4, 8).
Q
Besteht nach COVID-19 ein Risiko für eine Pilz-Endophthalmitis?
A
Ja. Es wurde berichtet, dass systemische Steroide, die zur Behandlung von COVID-19 eingesetzt werden, und lange ICU-Aufenthalte zu Immunsuppression führen und eine endogene Pilz-Endophthalmitis auslösen können 1, 9). Bei Sehveränderungen ist eine sofortige augenärztliche Untersuchung erforderlich.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Kultur und mikrobiologische Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Kultur und mikrobiologische Untersuchungen“Die Kultur von Intraokularflüssigkeit ist der Goldstandard. Glaskörperproben haben eine höhere Diagnoserate als Kammerwasser. Verwenden Sie Sabouraud-Agar und inkubieren Sie sowohl bei 37 °C als auch bei Raumtemperatur für mindestens zwei Wochen.
Blutkulturen sind nur bei einem Drittel bis zur Hälfte der endogenen Fälle positiv; ein negatives Ergebnis schließt eine Endophthalmitis daher nicht aus.
Bei Anreicherungskultur wurde durch Inokulation von Glaskörperflüssigkeit in Blutkulturflaschen eine Positivität im Durchschnitt nach 1,23 Tagen berichtet 6).
Hilfsdiagnostik
Abschnitt betitelt „Hilfsdiagnostik“- β-D-Glucan : Wird zur Hilfsdiagnostik verwendet, kann aber negativ sein. Bei C. rugosa-Fällen wurden Serumwerte ≤3,2 pg/mL und Glaskörperwerte ≤3,0 pg/mL berichtet3).
- PCR (Panfungal-Primer/ITS-Gen) : Ermöglicht die Identifizierung der Spezies auch bei negativer Kultur. Die Nützlichkeit wurde bei COVID-19-Fällen und C. rugosa berichtet1, 3).
- MALDI-TOF MS : Ermöglicht eine schnelle und genaue Identifizierung der Pilzart6).
Antimykotika-Empfindlichkeitstest
Abschnitt betitelt „Antimykotika-Empfindlichkeitstest“Sobald der Erreger identifiziert ist, muss ein Antimykotika-Empfindlichkeitstest durchgeführt werden. Aspergillus terreus zeigt eine hohe Resistenzrate (98 %) gegen Amphotericin B (MHK 2 μg/mL)2). In einem Fall mit bestätigter Fluconazol-Empfindlichkeit von Trichosporon inkin (MHK 2,0 μg/mL) war eine alleinige Fluconazol-Therapie erfolgreich6).
Q
Ist eine Pilz-Endophthalmitis auch bei negativen Bluttests möglich?
A
Ja. Auch bei endogener Endophthalmitis ist die Blutkultur nur in 1/3 bis 1/2 der Fälle positiv. β-D-Glucan kann ebenfalls negativ sein3). Die direkte Kultur von Intraokularflüssigkeit oder PCR sind für die definitive Diagnose unerlässlich.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Systemische Verabreichung
Abschnitt betitelt „Systemische Verabreichung“Die Eigenschaften der wichtigsten Antimykotika sind unten aufgeführt.
| Medikament | Verabreichungsweg | Eigenschaften |
|---|---|---|
| Fluconazol | i.v. oder oral | Mittel der ersten Wahl bei Candida |
| Voriconazol | i.v. / oral | Wirksam gegen Schimmelpilze und resistente Candida |
| Amphotericin B | i.v. / intravitreal | Breitspektrum, begrenzte intraokulare Penetration |
- Fluconazol: 100 mg i.v. oder 200–400 mg/Tag oral. Erstlinientherapie der Candida-Chorioretinitis.
- Voriconazol: Wirksam gegen Schimmelpilze und Fluconazol-resistente Candida. 200 mg/Tag oral. Gute intravitreale Penetration.
- Amphotericin B: Breitspektrum, aber begrenzte intraokulare Penetration. Nephrotoxizität ist problematisch2).
- Isavuconazol: Als Alternative bei niedrigen Voriconazol-Blutspiegeln berichtet1, 2).
- Micafungin: Anwendung bei 300 mg/Tag in einem Fall von A. terreus berichtet2). Aufgrund natürlicher Resistenz bei Trichosporon-Arten nicht anwenden6).
Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel 4–6 Wochen. Bei Trichosporon inkin gibt es einen erfolgreichen Fall mit Fluconazol über 16 Wochen6).
Intravitreale Injektion
Abschnitt betitelt „Intravitreale Injektion“- Amphotericin B: 5 μg/0,1 mL2).
- Voriconazol: 100 μg. Halbwertszeit im vitrektomierten Auge etwa 8 Stunden (Amphotericin B >24 Stunden)2).
Vitrektomie (PPV)
Abschnitt betitelt „Vitrektomie (PPV)“Sie wird zur physikalischen Entfernung der Infektionsquelle (Debulking), zur Förderung der Medikamentenverteilung und zur Probenentnahme durchgeführt. Indiziert in folgenden Fällen:
- Starke Glaskörpertrübung, die allein durch medikamentöse Therapie nicht ausreichend behandelt werden kann
- Notwendigkeit einer Probenentnahme zur Diagnosesicherung
- Therapieresistente oder rezidivierende Fälle
Bei IOL-assoziierten Fällen ist die Entfernung der IOL und des Biofilm-haltigen Kapselsacks wichtig5, 6).
Behandlungsstrategien nach Erreger
Abschnitt betitelt „Behandlungsstrategien nach Erreger“Candida
Nur Chorioretinitis : Orale Azole (Fluconazol, Voriconazol)
Mit Glaskörperbeteiligung : Zusätzlich Vitrektomie + intravitreale Antimykotika-Injektion
Behandlungsdauer : In der Regel 4–6 Wochen
Aspergillus
Erstlinientherapie : Voriconazol (A. terreus hat eine Amphotericin-B-Resistenzrate von 98%)
Lokale Therapie : Vitrektomie + intravitreale Voriconazol-Injektion
Empfindlichkeitstest : Obligatorisch (zur Bestätigung der Resistenz)
Seltene Erregerarten
Trichosporon: Echinocandine unwirksam. Nach Bestätigung der Fluconazol-Empfindlichkeit anwenden.
Sonstige: Nach Identifizierung mittels MALDI-TOF MS basierend auf Antimykotika-Empfindlichkeitstests auswählen.
Q
Sollten bei Pilzendophthalmitis keine Steroide eingesetzt werden?
A
Grundsätzlich sollten sie vermieden werden. Steroide fördern das Pilzwachstum und können den Zustand schnell verschlechtern. Es wurde ein Fall einer A. terreus-Endophthalmitis berichtet, die sich nach Gabe von Steroiden (intravitreales Dexamethason) rapide verschlechterte2). Vor der Anwendung von steroidhaltigen Augentropfen oder intravitrealen Injektionen ist es wichtig, eine Pilzinfektion auszuschließen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Progressionsprozess der endogenen Endophthalmitis
Abschnitt betitelt „Progressionsprozess der endogenen Endophthalmitis“Die fortschreitende Entwicklung verläuft stufenweise: Fungämie → Besiedlung der Aderhaut und Netzhaut → Bildung von Infektionsherden → Aussaat in den Glaskörper → Endophthalmitis → Panuveitis → Panophthalmitis.
- Gefäßzentrierte Invasion von Aspergillus: Eindringen von der Gefäßperipherie, Bildung von Gefäßverschlüssen und hämorrhagischen Läsionen.
- IOL-Biofilm: Pilze haften an der künstlichen Linse (IOL) und vermehren sich, was als Immunescape-Mechanismus fungiert. Dies verursacht chronische und rezidivierende Infektionen6).
Spezielle pathologische Mechanismen seltener Spezies
Abschnitt betitelt „Spezielle pathologische Mechanismen seltener Spezies“Koide et al. (2023) berichteten über einen Fall von C. rugosa-Endophthalmitis und schlugen einen Eintrittsweg in den Glaskörper über die Virchow-Robin-Räume vor 3). C. rugosa ist eine seltene Spezies (<0,1 % der Non-albicans-Candida), kann aber bei Immunsuppression invasive Infektionen verursachen.
Kaderli Tamer et al. (2022) berichteten, dass bei einem Fall von Endophthalmitis während einer COVID-19-Behandlung Steroide die Zerstörung der Blut-Retina-Schranke verstärkten und das Eindringen des Pilzes in das Auge förderten 9).
Trichosporon-Arten produzieren ein Kapselpolysaccharid-Antigen (Glucuronoxylomannan; GXM), das die Phagozytose durch Fresszellen hemmt und so eine invasive Infektion etabliert 6). Dieser Mechanismus ist zusammen mit der natürlichen Resistenz gegen Echinocandine die Hauptursache für die schwierige Behandlung.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Povidon-Iod-Spülvitrektomie
Abschnitt betitelt „Povidon-Iod-Spülvitrektomie“Als neuartige Behandlungsmethode für refraktäre Pilz-Endophthalmitis wurde die Verwendung von 0,025% Povidon-Iod als Spüllösung während der Vitrektomie berichtet.
Huang et al. (2024) führten bei einem Fall schwerer Endophthalmitis durch Arthrographis kalrae eine Vitrektomie mit 0,025% Povidon-Iod-Spülung durch 5). Die Infektion, die mit herkömmlichen Antimykotika schwer zu kontrollieren war, wurde durch diese Operation beherrscht. Povidon-Iod hat keinen Resistenzmechanismus und ist daher eine vielversprechende Option gegen multiresistente Pilze.
Fortschritte in der Schnelldiagnostik
Abschnitt betitelt „Fortschritte in der Schnelldiagnostik“- MALDI-TOF MS : Ermöglicht eine schnellere und genauere Identifizierung von Pilzarten als herkömmliche morphologische und biochemische Methoden 6). Besonders nützlich für die Identifizierung seltener Arten wie Trichosporon inkin.
- PCR + Sequenzierung : Ermöglicht die Identifizierung von Arten auch bei negativer Kultur durch Panfungal-PCR, die auf die ITS-Genregion abzielt 1, 3). Seit der COVID-19-Pandemie trägt dies zur Diagnose endogener Endophthalmitis mit negativer Blutkultur bei.
Ungelöste Probleme
Abschnitt betitelt „Ungelöste Probleme“Die klinischen Breakpoints für Antimykotika gegen Trichosporon-Arten sind noch nicht etabliert 6). Derzeit erfolgt die Behandlung individuell basierend auf den Ergebnissen von Empfindlichkeitstests in den jeweiligen Einrichtungen. Die Entwicklung evidenzbasierter Behandlungsleitlinien ist eine zukünftige Herausforderung.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
- Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
- Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
- Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
- Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
- Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
- Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
- Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
- Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
- Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
- Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).