Endoftalmitis Fungal

Sekilas Poin Penting

Ringkasan Penyakit Ini

• Endoftalmitis jamur adalah infeksi jamur yang melibatkan cairan intraokular (vitreus dan aqueous humor), terbagi menjadi endogen dan eksogen.
• Penyebab tersering adalah Candida albicans pada kasus endogen dan Aspergillus pada kasus eksogen.
• Gejala dimulai dengan floaters dan penglihatan kabur, berkembang lebih lambat (hari hingga minggu) dibandingkan endoftalmitis bakteri.
• Kultur darah hanya positif pada 1/3 hingga 1/2 kasus endogen, sehingga hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis.
• Terapi utama adalah pemberian antijamur sistemik, dan pada kasus dengan keterlibatan vitreus atau refrakter, diperlukan vitrektomi.
• Obat antijamur yang efektif berbeda tergantung pada jamur penyebab, dan pemilihan berdasarkan uji kepekaan obat sangat penting.
• Pemberian steroid dosis tinggi setelah COVID-19 dan rawat inap ICU yang lama meningkatkan risiko endoftalmitis jamur endogen.

1. Apa itu Endoftalmitis Jamur

Endoftalmitis jamur adalah penyakit mata serius yang disebabkan oleh infeksi dan perkembangbiakan jamur di dalam cairan intraokular (vitreus dan aqueous humor). Berdasarkan jalur infeksi, diklasifikasikan menjadi dua tipe: endogen (penyebaran melalui darah) dan eksogen (penyebaran dari operasi, trauma, atau perluasan keratitis).

Lebih dari setengah kasus endoftalmitis endogen bersifat jamur, dan 30% di antaranya bilateral. Endoftalmitis eksogen dibagi menjadi tiga kategori: pascaoperasi, pascatrauma, dan terkait keratitis⁷⁾. Dibandingkan dengan endoftalmitis bakteri, perkembangannya lebih lambat, dengan gejala yang memburuk dalam hitungan hari hingga minggu.

Endogen

Jalur infeksi: Penyebaran melalui darah dari fungemia

Jamur penyebab utama: Candida albicans (paling sering)

Frekuensi: Lebih dari setengah dari seluruh endoftalmitis endogen

Bilateral: Terjadi pada sekitar 30% kasus

Eksogen

Jalur infeksi: Penyebaran dari operasi, trauma, atau keratitis

Jamur penyebab utama: Genus Aspergillus (paling sering)

Frekuensi: Sering unilateral

Klasifikasi: Tiga kategori: pascaoperasi, pascatrauma, dan terkait keratitis

Bakteri penyebab utama adalah spesies Candida dan Aspergillus, namun laporan tentang spesies langka juga meningkat. Telah dilaporkan spesies Trichosporon (resisten alami terhadap obat ekinokandin) ⁶⁾, C. rugosa (kurang dari 0,1% dari Candida non-albicans) ³⁾, Arthrographis kalrae ⁵⁾, dan Neoscytalidium dimidiatum ⁷⁾.

Setelah pandemi COVID-19, dilaporkan berturut-turut kasus endoftalmitis fungal yang dipicu oleh imunosupresi akibat penggunaan steroid ^{1, 9)}.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gambar Endoftalmitis Fungal

Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.

Temuan pemeriksaan oftalmologi dasar mata kanan. (A) Kongesti siliaris yang nyata. (B) Pemeriksaan slit-lamp menunjukkan sel inflamasi yang melimpah dan flare akuos yang signifikan di bilik anterior. (C) Opasitas vitreus padat yang menghalangi pandangan fundus. (D) Ultrasonografi B-scan okular menunjukkan opasitas vitreus yang luas.

Gejala subjektif

Floater, penglihatan kabur, dan penurunan ketajaman penglihatan adalah gejala awal yang umum. Pada kasus lanjut, disertai nyeri mata dan kemerahan.

Kecepatan perkembangan penyakit bervariasi tergantung bakteri penyebab.

• Endoftalmitis kandida: Perjalanan lambat, dengan penurunan ketajaman penglihatan selama beberapa hari hingga minggu.
• Endoftalmitis aspergillus: Perjalanan lebih akut, dengan opasitas vitreus padat dan penurunan ketajaman penglihatan yang cepat.
• Eksogen (pasca operasi/trauma): Perjalanan subakut hingga kronis, dengan masa inkubasi beberapa minggu hingga bulan.

Temuan klinis

Menunjukkan infiltrasi korioretina berwarna putih-kuning seperti kapas dengan batas tidak jelas yang berpusat di kutub posterior. Dapat disertai perdarahan intraretina.

• Fungus ball: Opasitas vitreus khas seperti bulu. Terlihat pada endoftalmitis kandida.
• Temuan seperti “kalung mutiara”: Opasitas seperti manik-manik akibat agregasi inflamasi vitreus lokal. Juga dikonfirmasi pada kasus dengan infeksi Klebsiella ⁸⁾.
• Risiko salah diagnosis: Jamur mudah terlewatkan sebagai vitritis berulang pascaoperasi. Kasus yang memburuk setelah pemberian steroid telah dilaporkan⁴⁾.
• Kemiripan dengan sarkoidosis: Morfologi kekeruhan vitreus mirip, dan hingga 50% kasus awal dapat salah didiagnosis²⁾.

Q Apakah gejala endoftalmitis fungal sulit dibedakan dari penyakit mata lainnya?

A

Penampilan kekeruhan vitreus mirip dengan uveitis non-infeksi seperti sarkoidosis, dan dilaporkan hingga 50% kasus awal salah didiagnosis²⁾. Selain itu, infeksi jamur dapat terlewatkan sebagai vitritis berulang pascaoperasi⁴⁾. Lihat bagian “Diagnosis dan Metode Pemeriksaan” untuk detail.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor risiko berbeda antara endogen dan eksogen. Berikut adalah faktor risiko utama.

Klasifikasi	Faktor Risiko Utama
Endogen	Nutrisi parenteral sentral, imunosupresan, steroid
Endogen	Transplantasi organ, neutropenia, tumor ganas
Endogen	Diabetes melitus, rawat ICU lama
Eksogen	Komplikasi intraoperatif, usia lanjut, tetes mata steroid
Eksogen	Ulkus kornea, penggunaan lensa kontak yang tidak tepat

Terkait COVID-19, telah dilaporkan kasus di mana rawat inap jangka panjang dan pemberian steroid sistemik menyebabkan imunosupresi dan memicu endoftalmitis jamur^{1, 9)}. Kemoterapi kanker payudara (leukopenia akibat docetaxel)³⁾, terapi imunosupresif (metotreksat + steroid)²⁾, penyebaran keratitis dari kebersihan yang buruk saat menggunakan lensa kontak⁵⁾, kolonisasi biofilm jamur pada IOL⁶⁾, infeksi jamur patogen tanaman akibat trauma tanaman⁷⁾, dan kontrol diabetes yang buruk^{4, 8)} juga telah dilaporkan.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Kelola kateter nutrisi parenteral sentral dengan ketat, dan lepaskan segera setelah tidak diperlukan.
• Jika terjadi penurunan penglihatan atau floaters saat dalam keadaan imunosupresi, segera periksakan ke dokter mata.
• Gunakan lensa kontak dengan benar, dan hentikan pemakaian segera jika merasakan kelainan pada mata.
• Kontrol gula darah yang baik pada diabetes membantu mencegah infeksi.

Q Apakah ada risiko endoftalmitis jamur setelah COVID-19?

A

Ya. Steroid sistemik yang digunakan dalam pengobatan COVID-19 dan rawat inap ICU jangka panjang menyebabkan imunosupresi, yang dapat memicu endoftalmitis jamur endogen^{1, 9)}. Jika terjadi perubahan penglihatan, perlu segera ke dokter mata.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kultur dan Pemeriksaan Mikrobiologi

Kultur cairan intraokular adalah standar emas. Sampel vitreus memiliki tingkat diagnosis lebih tinggi daripada aqueous humor. Media yang digunakan adalah agar Sabouraud dextrose, diinkubasi pada suhu 37°C dan suhu kamar setidaknya selama 2 minggu.

Kultur darah hanya positif pada sepertiga hingga setengah kasus endogen, sehingga hasil negatif tidak menyingkirkan endoftalmitis.

Pada kultur pengayaan, inokulasi cairan vitreus ke dalam botol kultur darah dilaporkan menghasilkan positif rata-rata dalam 1,23 hari⁶⁾.

Diagnosis Tambahan

• β-D-glukan: Digunakan untuk diagnosis tambahan tetapi dapat negatif. Pada kasus C. rugosa, dilaporkan kadar serum ≤3,2 pg/mL dan vitreus ≤3,0 pg/mL yang rendah³⁾.
• PCR (primer panfungal/gen ITS): Dapat mengidentifikasi spesies jamur meskipun kultur negatif. Kegunaannya dilaporkan pada kasus dengan COVID-19 dan kasus C. rugosa^{1, 3)}.
• MALDI-TOF MS: Memungkinkan identifikasi spesies jamur yang cepat dan akurat⁶⁾.

Uji Sensitivitas Obat

Setelah patogen penyebab diketahui, harus dilakukan uji sensitivitas obat. Aspergillus terreus menunjukkan resistensi tinggi (98%) terhadap amfoterisin B (MIC 2 μg/mL)²⁾. Pada kasus di mana sensitivitas Trichosporon inkin terhadap flukonazol (MIC 2,0 μg/mL) dikonfirmasi, terapi tunggal flukonazol berhasil⁶⁾.

Q Apakah mungkin endoftalmitis fungal terjadi meskipun tes darah negatif?

A

Ya. Bahkan pada endoftalmitis endogen, kultur darah positif hanya pada 1/3 hingga 1/2 kasus. β-D-glukan juga dapat negatif pada beberapa kasus³⁾. Kultur langsung cairan intraokular atau PCR sangat penting untuk diagnosis pasti.

5. Terapi Standar

Pemberian Sistemik

Karakteristik obat antijamur utama ditunjukkan di bawah ini.

Obat	Rute Pemberian	Karakteristik
Flukonazol	Intravena/Oral	Pilihan pertama untuk Candida
Vorikonazol	Intravena / Oral	Efektif terhadap jamur filamen dan Candida resisten
Amfoterisin B	Intravena / Intravitreal	Spektrum luas, penetrasi intraokular terbatas

• Flukonazol: 100 mg intravena, atau 200-400 mg/hari oral. Pilihan pertama untuk korioretinitis kandida.
• Vorikonazol: Efektif terhadap jamur filamen dan Candida resisten flukonazol. 200 mg/hari oral. Penetrasi intravitreal baik.
• Amfoterisin B: Spektrum luas tetapi penetrasi intraokular terbatas. Toksisitas ginjal menjadi masalah ²⁾.
• Isavukonazol: Dilaporkan sebagai alternatif ketika kadar vorikonazol dalam darah rendah ^{1, 2)}.
• Mikafungin: Dilaporkan penggunaan 300 mg/hari pada kasus A. terreus ²⁾. Namun tidak digunakan pada Trichosporon karena resistensi alami ⁶⁾.

Durasi pengobatan biasanya 4-6 minggu. Pada Trichosporon inkin, dilaporkan keberhasilan pengendalian dengan flukonazol 16 minggu ⁶⁾.

Injeksi Intravitreal

• Amfoterisin B: 5 μg/0,1 mL ²⁾.
• Vorikonazol: 100 μg. Waktu paruh pada mata vitrektomi sekitar 8 jam (amfoterisin B lebih dari 24 jam) ²⁾.

Vitrektomi (PPV)

Dilakukan untuk pengangkatan fisik sumber infeksi (debulk), meningkatkan difusi obat, dan pengambilan sampel. Diindikasikan pada kasus berikut:

• Kekeruhan vitreus berat dan terapi obat saja tidak mencukupi
• Diperlukan pengambilan sampel untuk konfirmasi diagnosis
• Kasus refrakter atau rekuren

Pada kasus terkait IOL, penting untuk mengangkat IOL dan kapsul lensa termasuk biofilm ^{5, 6)}.

Strategi Pengobatan Berdasarkan Patogen

Kandida

Hanya korioretinitis: Azol oral (flukonazol, vorikonazol)

Dengan keterlibatan vitreus: Tambahkan vitrektomi dan injeksi antijamur intravitreal

Durasi terapi: Biasanya 4-6 minggu

Aspergillus

Pilihan pertama: Vorikonazol (A. terreus resisten amfoterisin B 98%)

Terapi lokal: Vitrektomi + injeksi vorikonazol intravitreal

Uji sensitivitas: Wajib (untuk konfirmasi resistensi)

Spesies Langka

Trichosporon: Ekinokandin tidak efektif. Gunakan setelah konfirmasi sensitivitas terhadap flukonazol

Lainnya: Setelah identifikasi dengan MALDI-TOF MS, pilih berdasarkan uji kepekaan obat

Catatan Pengobatan

• Pemberian steroid dapat mempercepat pertumbuhan jamur, sehingga harus hati-hati jika dicurigai endoftalmitis jamur. Ada laporan perburukan cepat akibat pemberian steroid yang salah diagnosis^{2, 4)}.
• Amfoterisin B bersifat nefrotoksik, sehingga diperlukan pemantauan fungsi ginjal²⁾.
• Obat golongan ekinokandin (misalnya mikafungin) tidak efektif terhadap genus Trichosporon, dan identifikasi spesies penting sebelum pemberian⁶⁾.

Q Haruskah steroid dihindari pada endoftalmitis jamur?

A

Pada prinsipnya, harus dihindari. Steroid mempercepat pertumbuhan jamur dan berisiko memperburuk kondisi secara cepat. Telah dilaporkan kasus perburukan akut setelah pemberian steroid (deksametason intravitreal) pada endoftalmitis A. terreus²⁾. Penting untuk menyingkirkan infeksi jamur sebelum menggunakan tetes steroid atau injeksi intravitreal.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Progresi Endoftalmitis Endogen

Perkembangan bertahap: fungemia → kolonisasi di koroid dan retina → pembentukan fokus infeksi → penyebaran ke vitreus → endoftalmitis → panuveitis → panoftalmitis.

• Invasi sentral vaskular Aspergillus: Menyerang dari sekitar pembuluh darah, menyebabkan oklusi vaskular dan lesi hemoragik.
• Biofilm IOL: Jamur menempel dan berkembang biak pada lensa intraokular (IOL), berfungsi sebagai mekanisme penghindaran imun. Ini menyebabkan infeksi kronis dan berulang⁶⁾.

Mekanisme Patologis Khusus Spesies Langka

Koide dkk. (2023) melaporkan satu kasus endoftalmitis C. rugosa dan menunjukkan jalur invasi ke rongga vitreus melalui ruang Virchow-Robin ³⁾. C. rugosa adalah spesies langka (<0,1% di antara Candida non-albicans), namun dapat menyebabkan infeksi invasif pada keadaan imunosupresi.

Kaderli Tamer dkk. (2022) melaporkan pada kasus endoftalmitis yang timbul selama pengobatan COVID-19, steroid memperkuat kerusakan sawar darah-retina dan memfasilitasi invasi jamur ke dalam mata ⁹⁾.

Spesies Trichosporon menghasilkan antigen polisakarida kapsular (glukuronoksilomanan; GXM), yang menghambat fagositosis oleh sel fagosit, sehingga menyebabkan infeksi invasif ⁶⁾. Mekanisme ini, bersama dengan resistensi alami terhadap obat ekinokandin, merupakan penyebab utama sulitnya pengobatan.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Vitrektomi Irigasi Povidone-Iodine

Sebagai terapi baru untuk endoftalmitis jamur refrakter, telah dilaporkan teknik penggunaan povidone-iodine 0,025% sebagai cairan irigasi selama vitrektomi.

Huang dkk. (2024) melakukan vitrektomi irigasi povidone-iodine 0,025% pada satu kasus endoftalmitis berat yang disebabkan oleh Arthrographis kalrae ⁵⁾. Infeksi yang sulit dikendalikan dengan obat antijamur konvensional berhasil diatasi dengan operasi ini. Povidone-iodine tidak memiliki mekanisme resistensi, sehingga diharapkan menjadi solusi untuk jamur multiresisten.

Kemajuan Teknologi Diagnostik Cepat

• MALDI-TOF MS: Memungkinkan identifikasi spesies jamur yang lebih cepat dan akurat dibandingkan identifikasi morfologis atau biokimia konvensional ⁶⁾. Sangat berguna untuk identifikasi spesies langka seperti Trichosporon inkin.
• PCR dan sekuensing: Bahkan pada kasus kultur negatif, identifikasi spesies jamur dapat dilakukan dengan PCR panfungal yang menargetkan daerah gen ITS ^{1, 3)}. Sejak pandemi COVID-19, berkontribusi pada diagnosis kasus endoftalmitis endogen dengan kultur darah negatif.

Masalah yang Belum Terpecahkan

Breakpoint klinis (titik potong klinis) obat antijamur terhadap spesies Trichosporon belum ditetapkan ⁶⁾. Saat ini, pengobatan individual berdasarkan hasil uji kepekaan obat di masing-masing fasilitas masih dilakukan, dan penyusunan pedoman pengobatan berbasis bukti merupakan tantangan di masa depan.

---

8. Referensi

1. Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
2. Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
3. Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
4. Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
5. Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
6. Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
7. Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
8. Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
9. Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
10. Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
11. Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).