Endoftalmitis pasca injeksi vitreus (PIE) adalah infeksi intraokular yang terjadi sebagai komplikasi injeksi intravitreal (IVI). Setelah pemberian obat anti-VEGF, steroid, atau obat lain secara intravitreal, bakteri penyebab masuk ke dalam mata dan menyebabkan endoftalmitis akut.
Injeksi intraokular banyak digunakan untuk penanganan degenerasi makula terkait usia (nAMD), retinopati diabetik, dan oklusi vena retina, dan jumlah prosedur meningkat secara global. Insidensi dilaporkan antara 0,028-0,056% (0,28-0,56 per 1000 injeksi) 2), dan proporsi PIE dari seluruh endoftalmitis mencapai 8,5% menurut beberapa laporan 1).
Endoftalmitis diklasifikasikan menjadi tiga tipe berdasarkan pola onset dan virulensi bakteri penyebab:
Tipe Fulminan
Waktu onset: Dalam 1-3 hari setelah injeksi
Bakteri penyebab: Bakteri virulen tinggi seperti Streptococcus.
Karakteristik: Peradangan intraokular yang cepat. Terdapat hipopion dan kekeruhan vitreus yang parah dengan prognosis visual terburuk.
Tipe Akut
Waktu onset: Dalam 2-7 hari setelah injeksi
Bakteri penyebab: Staphylococcus koagulase-negatif (misalnya S. epidermidis) adalah yang paling umum.
Karakteristik: Tipe yang paling sering terjadi. Intervensi dini memperbaiki prognosis visual.
Pseudo-endophthalmitis
Waktu onset: Keesokan hari atau dalam beberapa hari setelah injeksi
Bakteri penyebab: Tidak ada (non-infeksi)
Karakteristik: Kristal triamsinolon dll. berpindah ke bilik mata depan membentuk kekeruhan putih. Tidak adanya nyeri mata adalah kunci diagnosis banding.
Tingkat kejadian per injeksi konstan, dan risiko kumulatif meningkat sebanding dengan jumlah injeksi. Dalam uji MARINA, risiko per injeksi adalah 0,05%, sedangkan dalam uji VIEW, risiko kumulatif 1 tahun kurang dari 1,0%6).
PIE sering timbul dalam beberapa hari setelah injeksi, dengan gejala berikut yang khas.
Evaluasi dilakukan dengan menggabungkan temuan slit-lamp dan temuan fundus.
Tingkat positif kultur sekitar 94%2), dan identifikasi bakteri penyebab berkontribusi pada penentuan rencana pengobatan.
Endoftalmitis palsu adalah kondisi di mana kristal seperti triamsinolon berpindah ke bilik mata depan, sering tanpa nyeri mata dan penurunan penglihatan minimal3). Endoftalmitis infeksius disertai nyeri mata, penurunan penglihatan akut, dan kekeruhan vitreus. Jika sulit dibedakan, lebih aman untuk menanganinya sebagai infeksius.
Distribusi bakteri penyebab endoftalmitis pasca injeksi intraokular ditunjukkan di bawah ini.
| Bakteri penyebab | Perkiraan frekuensi |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | Sekitar 59% |
| Bakteri gram positif lainnya | Sekitar 30% |
| Bakteri gram negatif (mis. M. morganii) | Jarang |
Staphylococcus epidermidis (stafilokokus koagulase-negatif) adalah yang paling umum, mencakup sekitar 59%2). Kasus infeksi simultan Enterococcus faecalis dan Morganella morganii telah dilaporkan sebagai kasus pertama di dunia, menunjukkan keterlibatan bakteri multiresisten1).
Sumber utama infeksi PIE adalah flora normal konjungtiva pasien dan droplet mulut.
Prinsip PIE adalah diagnosis cepat berdasarkan temuan klinis dan memulai pengobatan segera. Jangan menunda pengobatan menunggu hasil pemeriksaan.
Berikut adalah metode pemeriksaan utama yang digunakan dalam diagnosis.
| Pemeriksaan | Tujuan | Catatan Khusus |
|---|---|---|
| Mikroskop slit-lamp | Konfirmasi hipopion dan flare | Wajib dan pilihan pertama |
| Pemeriksaan USG B-scan | Konfirmasi kekeruhan vitreus dan ablasi retina | Wajib jika fundus tidak terlihat |
| Akuisisi bilik mata depan dan vitreus | Identifikasi organisme penyebab | Ambil sampel sebelum terapi |
Segera sebelum injeksi antibiotik intravitreal, ambil sampel berikut:
Sampel yang diambil digunakan untuk kultur, pewarnaan Gram, dan uji sensitivitas obat.
Terapi lini pertama untuk PIE adalah injeksi intravitreal dua antibiotik spektrum luas.
Dosis dan penggunaan standar antibiotik ditunjukkan di bawah ini.
| Obat | Dosis | Bakteri target |
|---|---|---|
| Vankomisin | 1 mg/0,1 mL | Bakteri Gram-positif |
| Sefazidim | 2-2,25 mg/0,1 mL | Bakteri Gram-negatif |
Injeksi intravitreal vankomisin 1 mg dan sefazidim 2-2,25 mg dianggap sebagai terapi standar 1). Diberikan segera setelah pengambilan sampel. Setelah hasil kultur diketahui, antibiotik diubah sesuai dengan bakteri penyebab.
Jika tidak ada perbaikan klinis dalam 48-72 jam setelah injeksi pertama, pertimbangkan vitrektomi (PPV).
Kvopka dkk. (2023) melaporkan kasus dengan nanah bilik mata depan yang membesar meskipun telah diberikan dua kali injeksi intravitreal vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg, kemudian dilakukan vitrektomi, dan BCVA setelah 12 minggu adalah 6/90 (0,12)1). Kuman penyebabnya adalah infeksi simultan M. morganii dan E. faecalis.
Studi besar menggunakan IRIS Registry (1044 kasus) menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam visus akhir antara vitrektomi dini dan injeksi saja5). Hasil ini mendukung pendekatan bertahap (injeksi intravitreal terlebih dahulu, jika tidak membaik maka PPV).
Frekuensi injeksi anti-VEGF setelah PIE dilaporkan menurun dan interval injeksi memanjang secara signifikan (1,09 kali/bulan sebelum onset menjadi 0,52 kali/bulan setelah onset, p=.001)2). Sebanyak 12% kasus tidak melanjutkan injeksi setelah PIE2). Rata-rata waktu hingga pengembalian adalah 44 ± 30 hari2).
Insidensi endoftalmitis setelah vitrektomi kurang dari 0,05%7).
Banyak pasien melanjutkan injeksi setelah PIE. Dilaporkan rata-rata waktu hingga pengembalian adalah 44 ± 30 hari2), dan hanya 12% yang berhenti total. Evaluasi aktivitas penyakit dasar dan pertimbangkan pengembalian pada waktu yang tepat.
PIE adalah endoftalmitis eksogen yang terjadi ketika mikroorganisme dari lingkungan luar masuk ke dalam mata selama injeksi intraokular. Dua jalur infeksi terpenting adalah:
Morganella morganii adalah bakteri gram-negatif berbentuk batang dari famili Enterobacteriaceae yang menunjukkan resistensi multi-obat, dan keterlibatannya dalam infeksi intraokular telah dilaporkan sebagai kasus langka di dunia1).
Endoftalmitis palsu tidak bersifat infeksius, melainkan terjadi karena migrasi partikel kristal obat yang disuntikkan (terutama triamcinolone acetonide) ke bilik mata depan3). Jika terdapat gangguan sebelumnya pada sawar darah-retina (BRB) (misalnya peningkatan permeabilitas vaskular terkait neovaskularisasi), partikel obat diyakini lebih mudah berpindah dari bilik belakang ke depan3). Tingkat pelaporan endoftalmitis setelah injeksi bevacizumab sekitar 0,066%, dan setelah triamcinolone 0,10-0,87%3).
Fenomena stabilisasi atau pengurangan sementara perubahan eksudatif nAMD setelah PIE telah diamati pada beberapa kasus2). Diduga respons fibrotik dan penghambatan proliferasi pasca-inflamasi dapat memengaruhi aktivitas neovaskular nAMD, namun mekanismenya belum diketahui2).
Studi retrospektif (2025) terhadap 1044 kasus menggunakan IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) di AS menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam ketajaman visual akhir antara kelompok vitrektomi dini dan kelompok injeksi awal saja5). Hasil ini mendukung pendekatan saat ini yang tidak melakukan vitrektomi secara seragam pada semua kasus PIE, melainkan secara bertahap berdasarkan respons terhadap injeksi intravitreal.
Binczyk dkk. (2023) melaporkan penurunan signifikan frekuensi injeksi anti-VEGF setelah PIE pada 17 mata (1,09→0,52 IVI/bulan, p=0,001), dan aktivitas nAMD stabil pada beberapa kasus2). Diperlukan studi prospektif lebih lanjut mengenai efek inflamasi lokal pasca-PIE pada patologi nAMD.
Kvopka dkk. (2023) melaporkan kasus pertama di dunia PIE akibat infeksi simultan Morganella morganii dan Enterococcus faecalis 1). Kasus ini menunjukkan kesulitan pengobatan infeksi intraokular oleh bakteri gram-negatif multiresisten, dan kembali menegaskan pentingnya kultur dan uji kepekaan obat.
Teknik tunnel (tunneled technique) diusulkan untuk mengurangi risiko refluks dan infeksi dengan mengubah sudut penyuntikan sehingga jalur jarum tidak lurus 4). Studi perbandingan dengan teknik standar masih sedikit, dan diperlukan lebih banyak bukti untuk adopsi klinis.
Bukti saat ini tidak cukup untuk menunjukkan bahwa tetes mata antibiotik topikal profilaksis mengurangi PIE 4). Pencegahan utama adalah desinfeksi kantung konjungtiva dengan povidone-iodine, dan penggunaan rutin tetes mata antibiotik dapat menimbulkan risiko munculnya bakteri resisten.
