النوع الخاطف
وقت الظهور: في غضون 1-3 أيام بعد الحقن
البكتيريا المسببة: بكتيريا شديدة الضراوة مثل Streptococcus.
الخصائص: التهاب حاد داخل العين. وجود قيح في الغرفة الأمامية وعتامة زجاجية شديدة مع أسوأ تشخيص بصري.
التهاب باطن العين بعد حقن الزجاجي (PIE)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو التهاب باطن العين بعد الحقن الزجاجي (PIE)؟
Section titled “1. ما هو التهاب باطن العين بعد الحقن الزجاجي (PIE)؟”التهاب باطن العين بعد الحقن الزجاجي (PIE) هو عدوى داخل العين تحدث كمضاعفات للحقن داخل الزجاجي (IVI). بعد إعطاء أدوية مضادة لـ VEGF أو الستيرويدات أو أدوية أخرى داخل الزجاجي، تدخل البكتيريا المسببة إلى العين وتسبب التهابًا حادًا في باطن العين.
يُستخدم الحقن داخل العين على نطاق واسع لإدارة الضمور البقعي المرتبط بالعمر (nAMD) واعتلال الشبكية السكري وانسداد الوريد الشبكي، ويتزايد عدد الإجراءات عالميًا. يتراوح معدل الحدوث بين 0.028% و0.056% (0.28-0.56 لكل 1000 حقنة) وفقًا للتقارير 2)، وتشير بعض التقارير إلى أن نسبة PIE من إجمالي حالات التهاب باطن العين تصل إلى 8.5% 1).
يُصنف التهاب باطن العين إلى ثلاثة أنواع بناءً على نمط الظهور وضراوة البكتيريا المسببة:
النوع الحاد
وقت الظهور: خلال 2-7 أيام بعد الحقن
الجراثيم المسببة: المكورات العنقودية سلبية التخثر (مثل S. epidermidis) هي الأكثر شيوعًا.
الخصائص: النمط الأكثر شيوعًا. التدخل المبكر يحسن التشخيص البصري.
التهاب العين الكاذب
وقت الظهور: في اليوم التالي للحقن أو خلال بضعة أيام
الجراثيم المسببة: لا يوجد (غير معدي)
الخصائص: تتحرك بلورات التريامسينولون وغيرها إلى الغرفة الأمامية مكونة عتامة بيضاء. عدم وجود ألم في العين هو مفتاح التشخيص التفريقي.
Q
هل يزداد خطر التهاب العين الداخلي مع تكرار الحقن داخل العين؟
A
معدل الحدوث لكل حقنة ثابت، ويزداد الخطر التراكمي مع عدد الحقن. في تجربة MARINA، كان الخطر لكل حقنة 0.05%، بينما في تجربة VIEW، كان الخطر التراكمي لمدة عام أقل من 1.0%6).
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”غالبًا ما يظهر التهاب العين الداخلي بعد الحقن خلال بضعة أيام، وتكون الأعراض التالية مميزة.
- انخفاض حاد في الرؤية: قد ينخفض إلى مستوى حركة اليد (HM) أو إدراك الضوء (PL)1).
- ألم العين: غالبًا ما يكون مصحوبًا بألم شديد. من المهم في التشخيص التفريقي أن التهاب العين الكاذب يفتقر إلى ألم العين3).
- احمرار العين: يُلاحظ احمرار هدبي واحمرار ملتحمة شديد.
- رهاب الضوء والدموع: يزدادان مع انتشار الالتهاب.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”يتم التقييم من خلال الجمع بين نتائج فحص المصباح الشقي ونتائج فحص قاع العين.
- القيح في الغرفة الأمامية (Hypopyon): ترسب الإفرازات القيحية في الجزء السفلي من الغرفة الأمامية. مؤشر مهم لالتهاب العين الداخلي المعدي. في حالة أبلغ عنها كفوبكا وآخرون، زاد حجم القيح من 1.8 مم إلى 3.0 مم عند الزيارة الأولى1).
- عتامة الجسم الزجاجي: تقلل العوائم والعكارة البيضاء داخل الجسم الزجاجي من شفافية رؤية قاع العين.
- الوهج الخلوي في الغرفة الأمامية: يشير إلى تسرب البروتين وارتشاح كريات الدم البيضاء في الغرفة الأمامية.
- عدم شفافية قاع العين: في الحالات الشديدة، تكون عتامة الجسم الزجاجي شديدة مما يجعل فحص قاع العين صعبًا.
معدل إيجابية المزرعة مرتفع بنسبة حوالي 94%2)، ويساهم تحديد العامل الممرض في تحديد خطة العلاج.
Q
كيف نفرق بين التهاب العين الكاذب والتهاب العين الداخلي المعدي؟
A
التهاب العين الكاذب هو حالة تنتقل فيها بلورات مثل تريامسينولون إلى الغرفة الأمامية، وغالبًا ما يكون بدون ألم في العين وانخفاض طفيف في الرؤية3). بينما يصاحب التهاب العين الداخلي المعدي ألم في العين، وانخفاض حاد في الرؤية، وعتامة الجسم الزجاجي. إذا كان التشخيص صعبًا، فمن الآمن التعامل معه على أنه معدي.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”العوامل الممرضة
Section titled “العوامل الممرضة”فيما يلي توزيع العوامل المسببة لالتهاب العين الداخلي بعد الحقن داخل العين.
| البكتيريا المسببة | تقدير التكرار |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | حوالي 59% |
| بكتيريا إيجابية الجرام أخرى | حوالي 30% |
| بكتيريا سلبية الجرام (مثل M. morganii) | نادرة |
Staphylococcus epidermidis (المكورات العنقودية سلبية التخثر) هي الأكثر شيوعًا، حيث تمثل حوالي 59%2). تم الإبلاغ عن حالة عدوى مشتركة بـ Enterococcus faecalis و Morganella morganii كأول حالة في العالم، مما يشير إلى تورط بكتيريا متعددة المقاومة1).
طرق العدوى وعوامل الخطر
Section titled “طرق العدوى وعوامل الخطر”المصدر الرئيسي لعدوى PIE هو البكتيريا الطبيعية في ملتحمة المريض ورذاذ الفم.
- الفلورا البكتيرية للملتحمة: الطريق الرئيسي لدخول البكتيريا إلى العين من موقع إبرة الحقن.
- رذاذ الفم: تم الإبلاغ عن تلوث بالرذاذ من حديث الجراح أو المريض أثناء إجراء الحقن.
- حالة ضعف المناعة: المرضى الذين يعانون من تثبيط مناعي جهازي معرضون لخطر أعلى.
- موقع الحقن الخاطئ: في العيون الكاذبة، الموقع الموصى به هو 3.5 مم، وفي العيون الطبيعية 4 مم خلف4)، والانحراف عنه يزيد من خطر العدوى.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”المبادئ الأساسية للتشخيص
Section titled “المبادئ الأساسية للتشخيص”مبدأ التهاب باطن المقلة بعد الحقن هو التشخيص السريع بناءً على النتائج السريرية والبدء الفوري في العلاج. لا ينبغي تأخير العلاج انتظارًا لنتائج الفحوصات.
فيما يلي طرق الفحص الرئيسية المستخدمة في التشخيص.
| الفحص | الغرض | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| المصباح الشقي | تأكيد وجود القيح في الغرفة الأمامية والوهج | إلزامي وخيار أول |
| فحص الموجات فوق الصوتية (B-scan) | تأكيد العتامة الزجاجية وانفصال الشبكية | ضروري عند عدم وضوح رؤية قاع العين |
| بزل الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي | تحديد العامل الممرض | جمع العينة قبل العلاج |
جمع العينات
Section titled “جمع العينات”يتم جمع العينات التالية مباشرة قبل حقن المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي:
- سائل الغرفة الأمامية: يتم جمعه عن طريق البزل من منطقة الحوف القرني.
- سائل الجسم الزجاجي: يتم جمعه باستخدام إبرة 27-30 قياس أو جهاز خزعة الجسم الزجاجي.
تُستخدم العينات المجمعة في الزراعة، صبغة غرام، واختبار الحساسية للمضادات الحيوية.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”- التهاب باطن العين الكاذب: مرض غير معدي تنتقل فيه بلورات مثل تريامسينولون أسيتونيد إلى الغرفة الأمامية مكونة عتامة بيضاء. يُعتقد أن الآلية تتضمن انهيار حاجز الدم الشبكي (BRB) مما يسمح بانتقال جزيئات الدواء إلى الغرفة الأمامية 3). لا يوجد ألم في العين وتكون الرؤية محفوظة نسبيًا، وتختفي تلقائيًا مع المراقبة.
- متلازمة الجزء الأمامي السامة (TASS): التهاب غير معدي بعد جراحة العين الداخلية. قد يكون ناتجًا عن شوائب أو سموم داخلية في المستحضرات المحقونة. تكون الزراعة سلبية ويستجيب للمراقبة والأدوية المضادة للالتهابات.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”الخيار الأول: حقن المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي
Section titled “الخيار الأول: حقن المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي”العلاج الأولي لـ PIE هو حقن اثنين من المضادات الحيوية واسعة الطيف داخل الجسم الزجاجي.
فيما يلي الجرعات والاستخدامات القياسية للمضادات الحيوية.
| الدواء | الجرعة | البكتيريا المستهدفة |
|---|---|---|
| فانكومايسين | 1 مجم/0.1 مل | البكتيريا إيجابية الجرام |
| سيفتازيديم | 2-2.25 مجم/0.1 مل | البكتيريا سلبية الجرام |
يعتبر الحقن داخل الجسم الزجاجي بفانكومايسين 1 مجم وسيفتازيديم 2-2.25 مجم العلاج القياسي 1). يتم إعطاؤه فورًا بعد جمع العينة. بعد ظهور نتائج المزرعة، يتم تغيير المضاد الحيوي وفقًا للبكتيريا المسببة.
تقييم مسار العلاج والعلاج الجراحي
Section titled “تقييم مسار العلاج والعلاج الجراحي”إذا لم يحدث تحسن سريري خلال 48-72 ساعة بعد الحقن الأول، يتم النظر في استئصال الزجاجية (PPV).
أفاد Kvopka وآخرون (2023) بإجراء استئصال الزجاجية لمريض استمر فيه القيح في الغرفة الأمامية بعد حقنتين داخل الزجاجية من فانكومايسين 1 ملغ + سيفتازيديم 2.25 ملغ، وكانت حدة البصر المصححة بعد 12 أسبوعًا 6/90 (0.12)1). كان العامل المسبب عدوى مشتركة من M. morganii و E. faecalis.
في دراسة كبيرة باستخدام سجل IRIS (1044 حالة)، لم يُظهر مقارنة استئصال الزجاجية المبكر مقابل الحقن فقط فرقًا كبيرًا في حدة البصر النهائية5). تدعم هذه النتيجة صحة النهج التدريجي (الحقن داخل الزجاجية أولاً، ثم استئصال الزجاجية إذا لم يتحسن).
استئناف الحقن داخل العين بعد PIE
Section titled “استئناف الحقن داخل العين بعد PIE”أُبلغ عن انخفاض وتيرة حقن مضاد VEGF بعد الإصابة بـ PIE وزيادة كبيرة في الفترات الفاصلة بين الحقن (1.09 مرة/شهر قبل الإصابة مقابل 0.52 مرة/شهر بعد الإصابة، p=.001)2). وصلت نسبة الحالات التي لم تستأنف الحقن بعد PIE إلى 12%2). كان متوسط الوقت حتى الاستئناف 44 ± 30 يومًا2).
معدل حدوث التهاب باطن العين بعد استئصال الزجاجية أقل من 0.05%7).
Q
هل يجب إيقاف علاج مضاد VEGF بشكل دائم بعد الإصابة بـ PIE؟
A
يستأنف العديد من المرضى الحقن بعد PIE. وفقًا لتقرير، استغرق الاستئناف متوسط 44 ± 30 يومًا2)، وتوقف 12% فقط تمامًا. يجب تقييم نشاط المرض الأساسي والنظر في الاستئناف في الوقت المناسب.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية”آلية حدوث العدوى
Section titled “آلية حدوث العدوى”PIE هو التهاب باطن العين خارجي المنشأ يحدث عندما تدخل الكائنات الحية الدقيقة من البيئة الخارجية إلى العين أثناء الحقن داخل العين. أهم طريقتين للعدوى هما:
- دخول الجراثيم الطبيعية للملتحمة إلى العين: عند إدخال الإبرة، تُدفع الجراثيم الطبيعية الموجودة على ظهارة الملتحمة (بشكل رئيسي S. epidermidis) إلى التجويف الزجاجي.
- تلوث بالرذاذ الفموي: يمكن للبكتيريا الموجودة في فم الجراح أو المريض أن تلوث موقع الحقن كرذاذ. ولهذا، يُعتبر التحدث أثناء إجراء الحقن عامل خطر.
Morganella morganii هي بكتيريا عصوية سالبة الجرام من عائلة الأمعائيات تُظهر مقاومة متعددة للأدوية، وقد تم الإبلاغ عن مشاركتها في العدوى داخل العين كحالة نادرة عالميًا1).
آلية التهاب العين الداخلي الكاذب
Section titled “آلية التهاب العين الداخلي الكاذب”التهاب العين الداخلي الكاذب ليس معديًا، بل يحدث بسبب انتقال بلورات الدواء المحقون (بشكل رئيسي تريامسينولون أسيتونيد) إلى الغرفة الأمامية3). في حالة وجود خلل سابق في حاجز الدم-الشبكية (BRB) (مثل زيادة نفاذية الأوعية المصاحبة للأوعية الدموية الجديدة)، يُعتقد أن جزيئات الدواء تنتقل بسهولة أكبر من الغرفة الخلفية إلى الأمامية3). يُقدر معدل الإبلاغ عن التهاب العين الداخلي بعد حقن بيفاسيزوماب بحوالي 0.066%، وبعد تريامسينولون بنسبة 0.10-0.87%3).
تغير نشاط nAMD بعد PIE
Section titled “تغير نشاط nAMD بعد PIE”لوحظ في بعض الحالات أن التغيرات الإفرازية لـ nAMD تستقر أو تتحسن مؤقتًا بعد PIE2). يُفترض أن استجابة التليف وتثبيط التكاثر بعد الالتهاب قد تؤثر على نشاط الأوعية الدموية الجديدة في nAMD، لكن الآلية لا تزال غير معروفة2).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”تحليل واسع النطاق عبر سجل IRIS
Section titled “تحليل واسع النطاق عبر سجل IRIS”أظهرت دراسة بأثر رجعي (2025) شملت 1044 حالة باستخدام سجل IRIS (Intelligent Research in Sight) في الولايات المتحدة عدم وجود فرق كبير في حدة البصر النهائية بين مجموعة استئصال الزجاجية المبكر ومجموعة الحقن الأولي فقط5). تشير هذه النتيجة إلى أنه ليس من الضروري إجراء استئصال الزجاجية بشكل موحد لجميع حالات PIE، بل دعم النهج الحالي للاستجابة التدريجية بناءً على تفاعل الحقن داخل الزجاجية.
دراسة رصدية لمسار nAMD بعد PIE
Section titled “دراسة رصدية لمسار nAMD بعد PIE”أبلغ Binczyk وآخرون (2023) عن انخفاض كبير في تكرار حقن مضاد VEGF بعد PIE في 17 عينًا (من 1.09 إلى 0.52 حقنة/شهر، p=.001)، واستقر نشاط nAMD في بعض الحالات2). هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المستقبلية حول تأثير الالتهاب الموضعي بعد PIE على مرض nAMD.
أول تقرير حالة لالتهاب العين الداخلي بـ M. morganii
Section titled “أول تقرير حالة لالتهاب العين الداخلي بـ M. morganii”أبلغ كفوبكا وآخرون (2023) عن أول حالة في العالم من التهاب باطن المقلة بعد الحقن (PIE) الناتج عن العدوى المشتركة بـ Morganella morganii و Enterococcus faecalis 1). تُظهر هذه الحالة صعوبة علاج العدوى العينية بالبكتيريا سالبة الجرام متعددة المقاومة للأدوية، وتؤكد مرة أخرى على أهمية الزراعة واختبار الحساسية للأدوية.
تقنية النفق
Section titled “تقنية النفق”تم اقتراح “تقنية النفق” (tunneled technique) التي تقلل من خطر الارتجاع والعدوى عن طريق تغيير زاوية إدخال الإبرة وجعل مسار الإبرة غير مستقيم 4). لا تزال الدراسات المقارنة مع التقنية القياسية محدودة، وهناك حاجة إلى مزيد من الأدلة لاعتمادها في الممارسة السريرية.
Q
هل يمكن الوقاية من التهاب باطن المقلة بعد الحقن (PIE) باستخدام قطرات المضادات الحيوية الموضعية الوقائية؟
A
الأدلة الحالية غير كافية لإثبات أن قطرات المضادات الحيوية الموضعية الوقائية تقلل من حدوث التهاب باطن المقلة بعد الحقن (PIE) 4). يظل تطهير كيس الملتحمة بالبوفيدون اليود هو الإجراء الوقائي الأساسي، وقد يؤدي الاستخدام الروتيني لقطرات المضادات الحيوية إلى خطر ظهور البكتيريا المقاومة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Kvopka M, Lake S, Bhagat K. Simultaneous Morganella morganii and Enterococcus faecalis endophthalmitis following intravitreal injection: a world first case report. BMC Ophthalmol. 2023;23:450.
- Binczyk NM, Plemel DJA, Seamone M, Rudnisky CJ, Tennant MTS. Decrease in Anti-VEGF Injections After Post-injection Endophthalmitis in Patients With Neovascular Age-Related Macular Degeneration. J VitreoRetin Dis. 2023;7(6):528-532. doi:10.1177/24741264231200470.
- Singh R, Davoudi S, Ness S. Preventive factors, diagnosis, and management of injection-related endophthalmitis: a literature review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(8):2399-2416. doi:10.1007/s00417-022-05607-8.
- Lam LA, Mehta S, Lad EM, et al. Intravitreal Injection Therapy: Current Techniques and Supplemental Services. J VitreoRetin Dis. 2021;5(5):438-447. doi:10.1177/24741264211028441.
- Ross CJ, Ghauri S, Gilbert JB, et al.; IRIS Registry Analytic Center Consortium. Intravitreal Antibiotics versus Early Vitrectomy Plus Intravitreal Antibiotics for Postinjection Endophthalmitis: An IRIS Registry Analysis. Ophthalmol Retina. 2025;9(3):224-231. doi:10.1016/j.oret.2024.09.002.
- American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.