عدوى الفقاعة المرتبطة بالتصفية (bleb-related infection: BRI) هي مضاعفة معدية تحدث بعد جراحة تصفية الجلوكوما (مثل استئصال التربيق) عندما تدخل البكتيريا عبر الفقاعة. تسمى العدوى المحدودة داخل الفقاعة التهاب الفقاعة (blebitis)، وعندما تمتد العدوى إلى داخل العين تسمى التهاب باطن العين المرتبط بالفقاعة (bleb-associated endophthalmitis: BAE)، ويتم التعامل مع هاتين الحالتين سريريًا بشكل منفصل.
يستخدم التصنيف المرحلي السريري التالي 1).
تختلف جراحة الترشيح عن جراحات العين الداخلية الأخرى في أنها تحمل خطر الإصابة بعدوى الفلتر ليس فقط في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ولكن أيضًا على المدى الطويل. في دراسة تعاونية متعددة المراكز مستقبلية حول استئصال التربيق المصحوب بالميتوميسين C (دراسة التعاونية للإصابة بعدوى الفلتر وعلاجها)، تم الإبلاغ عن معدل تراكمي للإصابة بعدوى الفلتر لمدة 5 سنوات بنسبة 2.2%، منها 1.1% لالتهاب باطن العين المرتبط بالفلتر 5). هذه الدراسة هي مسح وطني مستقبلي أجرته الجمعية اليابانية للجلوكوما، وتوفر بيانات موثوقة. تتراوح نسبة الإصابة بعدوى الفلتر بعد شهر واحد من الجراحة بين 0.97% و5% 4)، وهي أعلى مقارنة بعدوى الجراحات الداخلية الأخرى المتأخرة. غالبًا ما تحدث عدوى الفلتر بعد جراحة الجلوكوما بعد عدة سنوات من الجراحة، وتكون نسبة حدوثها أعلى من بعد جراحة الساد.
حسب وقت الظهور، تنقسم العدوى إلى نوع مبكر يحدث خلال شهر واحد بعد الجراحة، ونوع متأخر يحدث بعد شهر واحد 1). النوع المبكر غالبًا ما تسببه بكتيريا منخفضة الضراوة (المكورات العنقودية سلبية التخثر)، بينما النوع المتأخر تسببه بكتيريا عالية الضراوة (المكورات العقدية، المستدمية النزلية) ويكون تشخيصه سيئًا 1). تبلغ نسبة عدوى الفلتر المبكرة 0.1-0.2%، وهي أقل من النوع المتأخر 4). من المهم شرح مخاطر العدوى المتأخرة للمرضى الذين خضعوا لجراحة الترشيح، وتوجيههم للحضور فورًا إذا ظهرت أعراض مثل الاحمرار، الدموع، عدم وضوح الرؤية، أو ألم العين 4).
التهاب الفلتر هو حالة تقتصر فيها العدوى على الفلتر، ويمكن توقع تشخيص بصري جيد بالعلاج الموضعي المناسب. أما التهاب باطن العين المرتبط بالفلتر (BAE) فهو حالة تنتشر فيها العدوى إلى الجسم الزجاجي، وغالبًا ما يكون تشخيص البصر سيئًا حتى مع العلاج المكثف. إذا كان هناك تجمع قيحي في الغرفة الأمامية وعدوى واضحة في الفلتر، فيجب التعامل معها على أنها التهاب باطن العين ما لم يثبت سبب آخر 1).
المرحلة الأولى (التهاب الفقاعة)
“أبيض على أحمر (white-on-red)”: فقاعة ترشيح صفراء-بيضاء معتمة على ملتحمة محتقنة، وهي سمة مميزة.
عتامة الفقاعة: تصبح صفراء-بيضاء غير شفافة.
تفاعل خفيف في الغرفة الأمامية: قد يكون مصحوبًا أو غير مصحوب بقيح في الغرفة الأمامية.
المرحلة الثانية-الثالثة (BAE)
احتقان ملتحمة شديد: أوسع وأقوى من المرحلة الأولى.
قيح في الغرفة الأمامية: مصحوب بترسب الفيبرين.
عتامة الجسم الزجاجي: تظهر في المرحلة الثالثة. في المرحلة IIIb، يصبح قاع العين غير مرئي.
عند وجود قيح في الغرفة الأمامية وعدوى واضحة في الفقاعة، يتم التعامل معها على أنها التهاب باطن العين ما لم يثبت سبب آخر1). غالبًا ما يُلاحظ تسرب الفقاعة، ولكن قد تسد الحطام الالتهابي موقع التسرب مؤقتًا.
للتنبؤ بوظيفة الترشيح بعد جراحة الترشيح والكشف المبكر عن المضاعفات، يجب فحص الفقاعة بعناية في كل زيارة. باستخدام المصباح الشقي، يتم تقييم العناصر الخمسة التالية:
تختلف البكتيريا المسببة حسب وقت ظهور العدوى. تم الإبلاغ عن أكثر من 100 كائن دقيق مسبب في الأدبيات الطبية 1).
| وقت ظهور العدوى | البكتيريا المسببة الرئيسية | الخصائص |
|---|---|---|
| ظهور مبكر | المكورات العنقودية سلبية التخثر | سمية منخفضة، تشخيص جيد نسبيًا |
| ظهور متأخر | المكورات العقدية، المستدمية النزلية | سمية عالية، تشخيص سيئ |
المكورات إيجابية الجرام هي الأكثر شيوعًا، وأهمها المكورات العقدية (حوالي 385 عزلة) والمكورات العنقودية (حوالي 296 عزلة). من البكتيريا سلبية الجرام، الموراكسيلا (حوالي 79 حالة) والمستدمية (حوالي 63 حالة) هي الأكثر شيوعًا 1). نادرًا ما يتم الإبلاغ عن عدوى حيوانية المنشأ مثل Capnocytophaga canimorsus 2). في دراسة بأثر رجعي في السويد، تم الإبلاغ عن معدل حدوث التهاب باطن العين والتهاب الفقاعة الشديد بعد استئصال التربيق بمقدار 7.2 لكل 1000 عملية جراحية 12).
تسرب الخلط المائي من الفقاعة الترشيحية هو أكبر عامل خطر، حيث يزيد خطر الإصابة بـ 26 مرة 1). استخدام مضادات الأيض يؤدي إلى ترقق جدار الفقاعة وفقدان الأوعية الدموية، مما يزيد من خطر التسرب. خاصة في الفقاعات الإقفارية ذات الجدار الرقيق وضعف التوعية الدموية، يكون التسرب أكثر شيوعًا. من المهم إجراء اختبار سايدل في كل زيارة للتحقق من وجود تسرب.
يعتبر فحص مظهر الفقاعة أساسيًا، ويتم التحقق من العناصر الخمسة المذكورة سابقًا (المدى، الارتفاع، سمك الجدار، التوعية الدموية، اختبار سايدل).
هو اختبار أساسي للتحقق من تسرب الخلط المائي من الفقاعة الترشيحية.
من بين طرق تصنيف الفقاعة حسب المظهر، توجد الطرق التالية:
كلاهما مفيد لتقييم وظيفة الترشيح والتنبؤ بخطر العدوى. باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية، يمكن تقييم البنية الداخلية للفقاعة وسماكة جدار الفقاعة بشكل أكثر موضوعية 10).
في حالة عدم انتشار العدوى إلى الجسم الزجاجي، يتم إعطاء علاج موضعي قوي بالمضادات الحيوية. إذا بقيت العدوى داخل الحجرة الأمامية من الفقاعة المرشحة، يمكن التعامل معها بالمضادات الحيوية الموضعية والجهازية.
بعد 24 ساعة من التحسن السريري، يمكن النظر في إضافة الستيرويدات الموضعية، ولكن نظراً لتقارير عن سوء التشخيص، يجب اتخاذ قرار حذر. يتم تغيير أو تعديل المضادات الحيوية بناءً على نتائج المزرعة، ومراقبة الاستجابة للعلاج بعناية. يبدأ استخدام الستيرويدات فقط بعد التأكد من السيطرة على العدوى.
يتم إجراء حقن المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي بالتزامن مع أخذ عينة عن طريق بزل الجسم الزجاجي.
| الدواء | الجرعة | ملاحظات |
|---|---|---|
| فانكومايسين | 1 ملغ/0.1 مل | تغطية البكتيريا إيجابية الجرام |
| سيفتازيديم | 2.25 ملغ/0.1 مل | تغطية البكتيريا سلبية الجرام |
| ديكساميثازون | 0.4 ملغ/0.1 مل | مساعد (لتثبيط الالتهاب) |
عندما ينتشر العدوى إلى التجويف الزجاجي، غالبًا ما تكون هناك حاجة لجراحة الزجاجية. بينما أفادت بعض التقارير أن جراحة الزجاجية (PPV) تؤدي إلى نتائج بصرية أفضل من الحقن، تشير بيانات حديثة إلى أن النتائج البصرية متشابهة بين الطريقتين. نظرًا لأن تشخيص الرؤية يكون سيئًا جدًا عندما يصل العدوى إلى التجويف الزجاجي، فإن الاستجابة السريعة ضرورية. تجدر الإشارة إلى أن دراسة التهاب باطن العين بعد جراحة الساد (EVS) كانت مخصصة لالتهاب باطن العين بعد جراحة الساد، وتختلف BRI/BAE في خلفية المريض والكائنات المسببة وآلية الحدوث، لذا فإن تطبيق نتائج EVS مباشرة غير مناسب. خاصة في BAE، غالبًا ما تكون البداية متأخرة وتشمل بكتيريا عالية السمية، لذا يجب النظر في إجراء جراحة زجاجية أكثر عدوانية.
في المبادئ التوجيهية لعلاج الجلوكوما (الإصدار الخامس) CQ6، يوصى باستخدام المضادات الحيوية بعد استئصال التربيق على النحو التالي 4).
يوصى بالاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية، ولكن لا يوجد إجماع على الدواء أو الطريقة أو المدة التي يجب استخدامها 4). الأطباء المتخصصون المشاركون في الدراسة استخدموا قطرات المضادات الحيوية باستمرار لمدة 1-3 أشهر بعد الجراحة بشكل عام، ولم تحدث عدوى بعد الجراحة خلال تلك الفترة، لذلك يوصى بشدة باستخدام المضادات الحيوية المستمر لمدة 1-3 أشهر بعد الجراحة (قوة التوصية: يوصى بشدة بـ “القيام بذلك”، قوة الأدلة: C) 4).
في دراسة وطنية لعدوى الفلتر (104 عين)، مقارنة بين مجموعة الاستخدام الطويل للمضادات الحيوية ومجموعة عدم الاستخدام، أظهرت النتائج تأخيرًا كبيرًا في حدوث عدوى الفلتر 6).
إذا كان جدار الفلتر رقيقًا وكان هناك تسرب للخلط المائي عند رفع الجفن العلوي، أو أعراض مثل تراكم الدموع عند الاستيقاظ، فيجب النظر بنشاط في استخدام مرهم عيني من المضادات الحيوية من نوع الفلوروكينولون قبل النوم 4).
من بين 26 عينًا في مجموعة الاستخدام الطويل، تم العثور على بكتيريا مقاومة في 9 عيون، ولكن 6 من هذه العيون كانت تحتوي على المكورات العنقودية البشروية التي يصعب أن تسبب التهاب باطن العين الشديد 4). يجب تجنب الاستخدام العشوائي للمضادات الحيوية من منظور اقتصادي صحي أيضًا.
عند وجود تسرب، وهو أكبر عامل خطر لعدوى الفلتر، تكون الإدارة المناسبة ضرورية.
توصي إرشادات ممارسة الجلوكوما (الطبعة الخامسة) بشدة باستمرار المضادات الحيوية لمدة 1-3 أشهر بعد الجراحة (قوة الأدلة C)4). بعد ذلك، بناءً على عوامل الخطر مثل وجود تسرب الفلتر، يُنظر في الاستخدام طويل الأمد لمرهم العين من مجموعة النيوكينولون قبل النوم. هناك تقارير تفيد بأن الاستخدام طويل الأمد يؤخر بشكل كبير متوسط وقت ظهور العدوى من 3.9 سنوات في المجموعة غير المستخدمة إلى 10.5 سنوات في مجموعة المرهم6). ومع ذلك، يجب تجنب الاستخدام العشوائي، واتخاذ قرار الاستمرار بالتشاور مع الطبيب المعالج.
تعود أمراض عدوى الفلتر المرتبطة بالجراحة إلى أن الفلتر المتكون بعد جراحة ترشيح الجلوكوما يصبح مدخلًا للعدوى.
في عملية استئصال التربيق، يتم توجيه الخلط المائي من تحت الصلبة الصلبة إلى تحت الملتحمة لتشكيل فقاعة الترشيح. عندما يصبح جدار هذه الفقاعة رقيقًا أو يتسرب، يمكن للدموع أو البكتيريا الطبيعية حول العين أن تغزو داخل العين.
يزيد استخدام مضادات الأيض (MMC و5-FU) من خطر العدوى من خلال آليات متعددة معقدة:
على الرغم من أن مضادات الأيض ضرورية حاليًا لمنع التندب في عملية استئصال التربيق، إلا أنه يجب دائمًا مراعاة زيادة خطر العدوى على المدى الطويل المرتبطة باستخدامها.
يتغير شكل الفقاعة بمرور الوقت. في عملية استئصال التربيق، يتكون نسيج ندبي تحت الملتحمة أثناء عملية التئام الجروح بعد الجراحة. يؤدي استخدام الميتومايسين C (MMC) إلى تثبيط التفاعل النسيجي المفرط المبكر ويزيد من احتمالية الحفاظ على فقاعة الترشيح على المدى الطويل، ولكن خلال الأشهر القليلة الأولى بعد الجراحة، عندما يتقدم التندب بسرعة، تتغير مقاومة التدفق للصملة الصلبة وشكل الفقاعة باستمرار. إذا لم تتم الإدارة المناسبة خلال هذه الفترة، فإن ترقق جدار الفقاعة يتقدم بسهولة.
الفقاعات الإقفارية غير الوعائية معرضة بشكل خاص لخطر تسرب الخلط المائي. تحدث الفقاعات غير الوعائية غالبًا مع تقنية شق قاعدة الملتحمة عند الحوف، وهذا مرتبط بارتفاع معدل العدوى في شق قاعدة الحوف (8% مقابل 0% في شق قاعدة القبو) 1). تسرب الخلط المائي عندما يصبح جدار الفقاعة أرق تدريجيًا، أو عدوى الفقاعة عندما تدخل البكتيريا إلى الفقاعة، هي مضاعفات طويلة الأجل تتطلب الانتباه. في حالة النضح (oozing) حيث يخرج الخلط المائي، تتم المراقبة مع الانتباه للعدوى، ولكن التسرب الواضح يستدعي العلاج.
ترتبط ضراوة البكتيريا المسببة بوقت ظهور العدوى 1). في النوع المبكر، تكون البكتيريا منخفضة الضراوة (المكورات العنقودية سلبية التخثر) مشابهة لالتهاب باطن العين بعد جراحة الساد، وتنشأ من الفلورا الطبيعية للدموع والجفن. هذه البكتيريا لا تنتج سمومًا خارجية، ويمكن الحصول على تشخيص جيد بالعلاج المناسب.
من ناحية أخرى، في النوع المتأخر، تشارك بكتيريا أكثر ضراوة مثل المكورات العقدية (S. pneumoniae، مجموعة S. viridans) والمستدمية النزلية (Haemophilus influenzae) والسيراتيا (Serratia) 1). تتميز بقدرتها على إنتاج السموم الخارجية واختراق الأنسجة، مما يؤدي إلى مسار سريري سريع وتشخيص بصري سيئ.
استعرض Kandarakis وآخرون (2022) بشكل شامل العوامل المسببة لالتهاب الفقاعة المبلغ عنها في الأدبيات وحددوا أكثر من 100 كائن حي دقيق. من بين المكورات إيجابية الجرام، كانت أنواع العقدية (حوالي 385 عزلة) والمكورات العنقودية (حوالي 296 عزلة) هي الأكثر شيوعًا، بينما كانت أنواع الموراكسيلا (حوالي 79 حالة) والمستدمية (حوالي 63 حالة) هي الرئيسية بين البكتيريا سلبية الجرام 1).
أبلغ Yang وآخرون (2021) عن رجل يبلغ من العمر 81 عامًا أصيب بالتهاب الفقاعة الناجم عن Capnocytophaga canimorsus بعد 10 سنوات من استئصال التربيق. كان المريض يلعق وجهه بانتظام من قبل كلبه الأليف، ويُعتقد أن البكتيريا الفموية الطبيعية للكلب دخلت عبر الفقاعة. تم تحقيق تشخيص بصري جيد (20/70) من خلال إعادة بناء استئصال التربيق 2).
في مراجعة Kandarakis وآخرون (2022)، أشاروا إلى مشكلة ارتفاع معدل النتائج السلبية للزراعة التقليدية بنسبة 21-86%. يعمل تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي على تحسين معدل اكتشاف البكتيريا من 47.6% إلى 95.3%. علاوة على ذلك، من المتوقع أن يكون علم الميتاجينوميات (تسلسل الحمض النووي عالي الإنتاجية) أداة تشخيصية من الجيل التالي لتحديد الكائنات الحية الدقيقة الشامل 1).
في مراجعة MIGS، من المتوقع أن تقلل من التدخل الجراحي مقارنة بجراحة الترشيح التقليدية وتقلل من المضاعفات الشديدة بعد الجراحة. ومع ذلك، اعتمادًا على التقنية، قد تشكل بعض الأجهزة فقاعة ترشيح، ويجب تقييم خطر العدوى لكل نوع من الجراحة 3).
أظهر تقرير Yang وآخرون (2021) عن التهاب الفقاعة الناجم عن Capnocytophaga canimorsus أن الاتصال بالحيوانات الأليفة يمكن أن يكون عامل خطر جديد للعدوى في العيون التي خضعت سابقًا لجراحة الترشيح. يتيح تسلسل الحمض النووي تحديد مسببات الأمراض التي كان من الصعب زراعتها سابقًا 2).
في إرشادات ممارسة الجلوكوما (الطبعة الخامسة)، تم إظهار أن الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية بعد الجراحة يؤخر بشكل كبير ظهور العدوى، ولكن لم يتم التوصل إلى إجماع حول الدواء والطريقة والمدة التي يجب إعطاؤها، ويذكر أن هناك حاجة إلى دراسات عالية الجودة من حيث الأدلة 4). إلى جانب التغيرات في الفلورا البكتيرية للملتحمة وظهور البكتيريا المقاومة، يعد إجراء تجارب عشوائية محكومة طويلة الأمد قضية مهمة في المستقبل.
