La infección relacionada con la ampolla (BRI) es una complicación infecciosa que ocurre después de la cirugía de filtración para glaucoma (p. ej., trabeculectomía) cuando las bacterias ingresan a través de la ampolla. Cuando la infección se limita a la ampolla, se llama blebitis; cuando se extiende al interior del ojo, se llama endoftalmitis asociada a ampolla (BAE). Estas dos condiciones se manejan por separado en la práctica clínica.
Se utiliza la siguiente estadificación clínica 1).
A diferencia de otras cirugías intraoculares, la cirugía filtrante conlleva el riesgo de infección de la ampolla no solo en el postoperatorio temprano sino también a largo plazo. En un estudio prospectivo multicéntrico de trabeculectomía con mitomicina C (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study), la incidencia acumulada de infección de la ampolla a los 5 años fue del 2,2%, de la cual la endoftalmitis asociada a ampolla (BAE) representó el 1,1% 5). Este estudio es una encuesta prospectiva a nivel nacional realizada por la Sociedad Japonesa de Glaucoma y proporciona datos altamente confiables. La frecuencia de infección relacionada con la ampolla después de 1 mes del postoperatorio se ha reportado entre 0,97% y 5% 4), que es más alta que la incidencia de infecciones tardías después de otras cirugías intraoculares. La infección de la ampolla después de la cirugía de glaucoma a menudo ocurre varios años después de la cirugía y tiene una incidencia más alta que después de la cirugía de cataratas.
Según el momento de aparición, las infecciones relacionadas con la ampolla se clasifican ampliamente en de aparición temprana (dentro del primer mes postoperatorio) y de aparición tardía (después del primer mes) 1). Las infecciones de aparición temprana a menudo son causadas por organismos de baja virulencia (estafilococos coagulasa negativos), mientras que las de aparición tardía involucran organismos de alta virulencia (especies de Streptococcus, Haemophilus influenzae) y tienden a tener un mal pronóstico 1). La frecuencia de infección temprana de la ampolla es del 0,1% al 0,2%, menor que la tardía 4). Es importante informar completamente a los pacientes que se han sometido a cirugía filtrante sobre el riesgo de infección tardía e indicarles que busquen atención médica inmediata si experimentan síntomas que sugieran infección, como enrojecimiento, lagrimeo, visión borrosa o dolor ocular 4).
La blebitis es una condición en la que la infección se limita a la ampolla filtrante, y se puede esperar un buen pronóstico visual con tratamiento tópico adecuado. En contraste, la endoftalmitis asociada a ampolla (BAE) es una condición en la que la infección se ha extendido al vítreo, y el pronóstico visual suele ser malo incluso con tratamiento agresivo. Si hay hipopión e infección evidente de la ampolla, debe tratarse como endoftalmitis a menos que se demuestre otra causa 1).
Estadio I (Blebitis)
“Blanco sobre rojo”: Es característica una ampolla de filtración de color blanco amarillento y turbia sobre una conjuntiva hiperémica.
Opacificación de la ampolla: La ampolla se vuelve de color blanco amarillento y opaca.
Reacción leve de la cámara anterior: Puede o no acompañarse de hipopión.
Estadio II-III (BAE)
Hiperemia conjuntival marcada: Más extensa y severa que en el estadio I.
Hipopión: Acompañado de exudación de fibrina.
Opacidad vítrea: Aparece en el estadio III. En IIIb, el fondo de ojo no es visible.
Cuando se presentan hipopión e infección evidente de la ampolla, se debe tratar como endoftalmitis a menos que se demuestre otra causa1). A menudo se observa fuga de la ampolla, pero los desechos inflamatorios pueden obstruir temporalmente el sitio de fuga.
Para predecir la función de filtración después de la cirugía de glaucoma y detectar complicaciones de forma temprana, es necesario examinar cuidadosamente la ampolla de filtración en cada visita. Con la lámpara de hendidura se evalúan los siguientes 5 elementos.
Las bacterias causantes varían según el momento de aparición. En la literatura se han reportado más de 100 microorganismos causantes 1).
| Momento de aparición | Principales bacterias causantes | Características |
|---|---|---|
| Aparición temprana | Estafilococos coagulasa negativos | Baja virulencia, pronóstico relativamente bueno |
| Aparición tardía | Estreptococos, H. influenzae | Alta virulencia, mal pronóstico |
Los cocos grampositivos son los más comunes, siendo Streptococcus (aproximadamente 385 aislados) y Staphylococcus (aproximadamente 296 aislados) los principales. Entre las bacterias gramnegativas, Moraxella (aproximadamente 79 casos) y Haemophilus (aproximadamente 63 casos) son frecuentes 1). Raramente, también se han reportado infecciones zoonóticas como Capnocytophaga canimorsus 2). Un estudio retrospectivo en Suecia reportó que la incidencia de endoftalmitis y blebitis grave después de trabeculectomía fue de 7.2 por cada 1000 procedimientos 12).
La fuga de humor acuoso de la ampolla filtrante es el mayor factor de riesgo, aumentando el riesgo de infección 26 veces 1). El uso de antimetabolitos adelgaza y desvasculariza la pared de la ampolla, aumentando el riesgo de fuga. Las fugas son particularmente probables en ampollas isquémicas con paredes delgadas y escasa vascularización. Es importante verificar la presencia de fugas mediante la prueba de Seidel en cada examen.
La observación de la apariencia de la ampolla es fundamental; verifique los cinco elementos mencionados anteriormente (extensión, altura, grosor de la pared, vascularización y prueba de Seidel).
Esta es una prueba básica para confirmar la fuga de humor acuoso de la ampolla filtrante.
Los siguientes son métodos representativos para clasificar las ampollas según su apariencia.
Ambos son útiles para evaluar la función de filtración y predecir el riesgo de infección. El uso combinado de OCT de segmento anterior permite una evaluación más objetiva de la estructura interna y el grosor de la pared de la ampolla10).
Si no hay afectación vítrea, se realiza tratamiento antibiótico tópico agresivo. Si la infección se limita a la ampolla y la cámara anterior, se puede manejar con antibióticos tópicos y sistémicos.
Considerar agregar esteroides tópicos 24 horas después de la mejoría clínica, pero se requiere juicio cuidadoso ya que hay informes de empeoramiento del pronóstico. Ajustar los antibióticos según los resultados del cultivo y monitorear de cerca la respuesta al tratamiento. Iniciar los esteroides solo después de confirmar que la infección está controlada.
Realizar inyección intravítrea de antibióticos simultáneamente con la punción vítrea para la obtención de muestras.
| Fármaco | Dosis | Notas |
|---|---|---|
| Vancomicina | 1 mg/0.1 mL | Cobertura para grampositivos |
| Ceftazidima | 2.25 mg/0.1 mL | Cobertura para gramnegativos |
| Dexametasona | 0,4 mg/0,1 mL | Adyuvante (antiinflamatorio) |
Cuando la infección se extiende a la cavidad vítrea, a menudo se requiere vitrectomía. Algunos informes indican que la vitrectomía (PPV) tiene mejor pronóstico visual que la inyección por punción, mientras que datos recientes sugieren resultados visuales comparables entre ambos. Dado que el pronóstico visual es extremadamente malo una vez que la infección alcanza la cavidad vítrea, es necesaria una intervención rápida. El Estudio de Vitrectomía en Endoftalmitis (EVS) se centró en endoftalmitis post-cirugía de cataratas; el perfil del paciente, los organismos causantes y la patogenia difieren de BRI/BAE, por lo que los resultados del EVS no pueden aplicarse directamente. En particular, la BAE a menudo implica bacterias altamente virulentas de aparición tardía, y se debe considerar una vitrectomía más agresiva.
La Guía de Práctica Clínica para Glaucoma (5ª edición) CQ6 recomienda lo siguiente sobre el uso de antibióticos después de la trabeculectomía4).
Se recomienda la administración profiláctica de antibióticos, pero no hay consenso sobre el fármaco, método o duración específicos4). En un estudio, los especialistas participantes generalmente continuaron con gotas antibióticas durante 1 a 3 meses después de la cirugía, y no ocurrieron infecciones postoperatorias durante ese período. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente el uso continuo de antibióticos durante 1 a 3 meses después de la cirugía (fuerza de recomendación: fuerte recomendación para realizar; calidad de la evidencia: C)4).
Una encuesta nacional de infecciones relacionadas con ampollas (104 ojos) que comparó usuarios de antibióticos a largo plazo y no usuarios mostró que el uso de antibióticos retrasó significativamente la aparición de infección de la ampolla6).
Si la pared de la ampolla es delgada, con exudación de humor acuoso al levantar el párpado, o si el paciente refiere lagrimeo al despertar, considere instilar un ungüento oftálmico antibiótico de nueva quinolona antes de acostarse4).
Se encontraron bacterias resistentes en 9 de 26 ojos en el grupo de uso prolongado, pero 6 de ellos fueron Staphylococcus epidermidis, que tiene menos probabilidades de causar endoftalmitis grave4). El uso indiscriminado de antibióticos también debe evitarse desde una perspectiva económica sanitaria.
Si se observa una fuga, que es el factor de riesgo más importante para la infección de la ampolla filtrante, es necesario un manejo adecuado.
Las Guías de Práctica Clínica para Glaucoma (5ª edición) recomiendan firmemente el uso continuado de antibióticos durante 1 a 3 meses después de la cirugía (fuerza de la evidencia C) 4). Posteriormente, dependiendo del riesgo de infección, como la presencia de fuga de la ampolla, se debe considerar el uso a largo plazo de un ungüento oftálmico de nueva quinolona antes de acostarse. Existe un informe de que el uso a largo plazo retrasa significativamente la mediana de aparición de infección de 3.9 años en el grupo sin uso a 10.5 años en el grupo de ungüento 6). Sin embargo, se debe evitar el uso indiscriminado y la decisión de continuar debe tomarse en consulta con el médico tratante.
La patología de las infecciones relacionadas con la ampolla filtrante se origina en que la ampolla filtrante formada por la cirugía de filtración de glaucoma sirve como puerta de entrada para la infección.
En la trabeculectomía, el humor acuoso se dirige desde debajo del colgajo escleral hacia el espacio subconjuntival para formar una ampolla de filtración. Si la pared de la ampolla se vuelve delgada o presenta fuga, las lágrimas o las bacterias comensales perioculares pueden ingresar al ojo.
El uso de antimetabolitos (MMC, 5-FU) aumenta el riesgo de infección a través de los siguientes mecanismos combinados:
Los antimetabolitos son esenciales para prevenir la cicatrización en la trabeculectomía actual, pero siempre se debe tener en cuenta el aumento del riesgo de infección a largo plazo asociado con su uso.
La morfología de la ampolla cambia con el tiempo. En la trabeculectomía, se forma tejido cicatricial en el espacio subconjuntival durante el proceso de cicatrización postoperatoria. El uso concomitante de mitomicina C (MMC) suprime la reacción tisular excesiva temprana y aumenta la probabilidad de mantenimiento de la ampolla a largo plazo, pero la resistencia al flujo de salida del colgajo escleral y la morfología de la ampolla cambian rápidamente durante los primeros meses después de la cirugía, cuando la cicatrización progresa rápidamente. Sin un manejo adecuado durante este período, es probable que progrese el adelgazamiento de la pared de la ampolla.
Las ampollas isquémicas avasculares tienen un riesgo particularmente alto de fuga de humor acuoso. Las ampollas avasculares son más probables con incisiones conjuntivales de base limbal, lo que también se relaciona con la mayor tasa de infección de las incisiones de base limbal (8% vs. 0% para las de base fórnix) 1). La fuga de humor acuoso (supuración o fuga franca) y la infección de la ampolla, donde las bacterias ingresan a la ampolla, son complicaciones a largo plazo que requieren atención. La supuración puede observarse con precaución ante la infección, pero la fuga franca es una indicación de intervención.
La patogenicidad de los organismos causantes se correlaciona con el momento de aparición 1). Los casos de inicio temprano son causados predominantemente por bacterias de baja virulencia (estafilococos coagulasa negativos), similares a la endoftalmitis después de la cirugía de cataratas, originadas de la flora normal de las lágrimas y los párpados. Estas bacterias no producen exotoxinas y el tratamiento adecuado conduce a un buen pronóstico.
En contraste, los casos de inicio tardío involucran bacterias más virulentas como especies de Streptococcus (S. pneumoniae, grupo S. viridans), Haemophilus influenzae y especies de Serratia 1). Estas bacterias tienen alta producción de exotoxinas y capacidad de invasión tisular, lo que lleva a una progresión clínica rápida y un mal pronóstico visual.
Kandarakis et al. (2022) revisaron exhaustivamente los microorganismos causantes de BRI reportados en la literatura e identificaron más de 100 microorganismos. Entre los cocos grampositivos, Streptococcus (aproximadamente 385 aislados) y Staphylococcus (aproximadamente 296 aislados) fueron abrumadoramente predominantes, mientras que entre las bacterias gramnegativas, Moraxella (aproximadamente 79 casos) y Haemophilus (aproximadamente 63 casos) fueron los principales1).
Yang et al. (2021) reportaron un hombre de 81 años que desarrolló blebitis causada por Capnocytophaga canimorsus 10 años después de una trabeculectomía. El paciente era lamido regularmente en la cara por su perro mascota, y se pensó que las bacterias comensales orales del perro infectaron la ampolla filtrante. Se obtuvo un buen pronóstico visual (20/70) con la revisión de la trabeculectomía2).
La revisión de Kandarakis et al. (2022) señala el problema de las altas tasas de cultivo negativo del 21–86% con métodos convencionales. La PCR en tiempo real mejora las tasas de detección bacteriana del 47.6% al 95.3%. Además, se espera que la identificación microbiana integral mediante metagenómica (secuenciación de ADN de alto rendimiento) sea el próximo método de diagnóstico1).
Las revisiones de MIGS indican que se espera que reduzca la invasividad y disminuya las complicaciones postoperatorias graves en comparación con la cirugía filtrante convencional. Sin embargo, algunos procedimientos implican dispositivos que forman ampollas filtrantes, por lo que el riesgo de infección debe evaluarse para cada tipo de cirugía3).
El informe de blebitis por Capnocytophaga canimorsus de Yang et al. (2021) mostró que el contacto con animales de compañía puede ser un nuevo factor de riesgo de infección en ojos con antecedentes de cirugía filtrante. La secuenciación de ADN ha permitido la identificación de patógenos que antes eran difíciles de cultivar2).
Las Guías de Práctica Clínica de Glaucoma (5.ª edición) establecen que, si bien el uso prolongado de antibióticos postoperatorios retrasa significativamente la aparición de infección, no hay consenso sobre el fármaco, método o duración de la administración, y se esperan estudios de alto nivel de evidencia4). Junto con los cambios en la flora conjuntival y la aparición de bacterias resistentes, la realización de ensayos controlados aleatorizados a largo plazo es un tema importante para el futuro.
