A infecção relacionada à bolha (bleb-related infection: BRI) é uma complicação infecciosa que ocorre após cirurgia filtrante de glaucoma (como trabeculectomia) quando bactérias entram através da bolha. A infecção limitada ao interior da bolha é chamada de blebite, e quando a infecção se espalha para o interior do olho, é chamada de endoftalmite associada à bolha (bleb-associated endophthalmitis: BAE), e essas duas condições são tratadas separadamente na prática clínica.
A seguinte classificação clínica por estágio é utilizada 1).
A cirurgia filtrante difere de outras cirurgias intraoculares por apresentar risco de infecção da bolha não apenas no pós-operatório imediato, mas também a longo prazo. Em um estudo prospectivo multicêntrico sobre trabeculectomia com mitomicina C (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study), a incidência cumulativa de infecção da bolha em 5 anos foi de 2,2%, sendo 1,1% de endoftalmite associada à bolha (BAE) 5). Este estudo é uma pesquisa prospectiva nacional conduzida pela Sociedade Japonesa de Glaucoma, fornecendo dados confiáveis. A frequência de infecção da bolha após 1 mês de pós-operatório é relatada entre 0,97% e 5% 4), maior do que infecções tardias de outras cirurgias intraoculares. A infecção da bolha após cirurgia de glaucoma geralmente ocorre vários anos após a cirurgia, com incidência maior do que após cirurgia de catarata.
De acordo com o tempo de início, a infecção da bolha é classificada em tipo precoce (dentro de 1 mês) e tipo tardio (após 1 mês) 1). O tipo precoce é frequentemente causado por bactérias de baixa virulência (estafilococos coagulase-negativos), enquanto o tipo tardio é causado por bactérias de alta virulência (Streptococcus, Haemophilus influenzae) e tem pior prognóstico 1). A frequência de infecção precoce é de 0,1-0,2%, menor que a tardia 4). É importante explicar aos pacientes submetidos à cirurgia filtrante o risco de infecção tardia e instruí-los a procurar atendimento imediato se surgirem sintomas como hiperemia, lacrimejamento, visão turva ou dor ocular 4).
Blebite é uma infecção limitada à bolha, com bom prognóstico visual com tratamento tópico adequado. Já a endoftalmite associada à bolha (BAE) é uma infecção que se espalhou para o vítreo, com prognóstico visual frequentemente ruim mesmo com tratamento agressivo. Se houver hipópio e infecção evidente da bolha, deve ser tratada como endoftalmite, a menos que outra causa seja comprovada 1).
Estágio I (Blebite)
“Branco sobre vermelho (white-on-red)”: Bolha filtrante turva amarelo-esbranquiçada sobre conjuntiva hiperêmica, característica.
Opacificação da bolha: Torna-se opaca amarelo-esbranquiçada.
Reação leve da câmara anterior: Pode ou não ser acompanhada de hipópio.
Estágio II-III (BAE)
Hiperemia conjuntival acentuada: Mais extensa e intensa que no estágio I.
Hipópio: Acompanhado de deposição de fibrina.
Opacidade vítrea: Aparece no estágio III. No IIIb, o fundo de olho torna-se invisível.
Quando há hipópio e infecção evidente da bolha, é tratado como endoftalmite a menos que outra causa seja comprovada1). O vazamento da bolha é frequentemente confirmado, mas detritos inflamatórios podem obstruir temporariamente o local do vazamento.
Para prever a função de filtração após cirurgia filtrante e detectar precocemente complicações, a bolha deve ser examinada cuidadosamente em cada consulta. Usando a lâmpada de fenda, os cinco itens a seguir são avaliados:
As bactérias causadoras variam de acordo com o momento do início. Mais de 100 microrganismos causadores foram relatados na literatura 1).
| Momento do início | Principais bactérias causadoras | Características |
|---|---|---|
| Início precoce | Estafilococos coagulase-negativos | Baixa toxicidade, prognóstico relativamente bom |
| Início tardio | Estreptococos, H. influenzae | Alta toxicidade, prognóstico ruim |
Cocos Gram-positivos são os mais comuns, com Streptococcus (cerca de 385 isolados) e Staphylococcus (cerca de 296 isolados) como principais. Entre as bactérias Gram-negativas, Moraxella (cerca de 79 casos) e Haemophilus (cerca de 63 casos) são frequentes 1). Raramente, infecções zoonóticas como Capnocytophaga canimorsus também são relatadas 2). Em um estudo retrospectivo na Suécia, a incidência de endoftalmite pós-trabeculectomia e blebite grave foi relatada como 7,2 por 1000 cirurgias 12).
O vazamento de humor aquoso da bolha filtrante é o maior fator de risco, aumentando o risco de infecção em 26 vezes 1). O uso de antimetabólitos causa afinamento da parede da bolha e avascularidade, aumentando o risco de vazamento. Especialmente em bolhas isquêmicas com parede fina e pouca vascularização, o vazamento é mais comum. É importante realizar o teste de Seidel em cada consulta para verificar a presença de vazamento.
A observação da aparência da bolha é fundamental, e os cinco itens mencionados anteriormente (extensão, altura, espessura da parede, vascularização, teste de Seidel) são verificados.
É um teste básico para verificar vazamento de humor aquoso da bolha filtrante.
Como métodos de classificação da bolha por aparência, existem os seguintes representativos:
Ambos são úteis para avaliar a função de filtração e prever o risco de infecção. Com o uso da OCT de segmento anterior, a estrutura interna da bleb e a espessura da parede da bleb podem ser avaliadas de forma mais objetiva 10).
Na ausência de envolvimento vítreo, realizar antibioticoterapia tópica agressiva. Se a infecção estiver confinada à câmara anterior a partir da bolha filtrante, pode ser tratada com antibióticos tópicos e sistêmicos.
Após 24 horas de melhora clínica, considerar adição de corticosteroide tópico, mas devido a relatos de piora prognóstica, é necessária decisão cautelosa. Os antibióticos são alterados ou ajustados com base nos resultados da cultura, e a resposta ao tratamento é monitorada cuidadosamente. O uso de corticosteroide é iniciado somente após confirmação de controle da infecção.
A injeção intravítrea de antibióticos é realizada simultaneamente à coleta de amostra por vitreocentese.
| Medicamento | Dose | Observações |
|---|---|---|
| Vancomicina | 1 mg/0,1 mL | Cobertura para Gram-positivos |
| Ceftazidima | 2,25 mg/0,1 mL | Cobertura para Gram-negativos |
| Dexametasona | 0,4 mg/0,1 mL | Adjuvante (supressão da inflamação) |
Quando a infecção se espalha para a cavidade vítrea, a vitrectomia é frequentemente necessária. Embora alguns relatos indiquem que a vitrectomia (PPV) oferece melhor prognóstico visual do que a injeção intravítrea, dados recentes mostram prognóstico visual semelhante entre os dois. Como o prognóstico visual é extremamente ruim quando a infecção atinge a cavidade vítrea, é necessária uma resposta rápida. Note-se que o Estudo de Vitrectomia para Endoftalmite (EVS) foi direcionado para endoftalmite pós-cirurgia de catarata, e o perfil do paciente, organismos causadores e mecanismo de início são diferentes da BRI/BAE, portanto, a aplicação direta dos resultados do EVS é inadequada. Especialmente na BAE, o início é frequentemente tardio e envolve bactérias altamente virulentas, portanto, deve-se considerar uma vitrectomia mais agressiva.
Nas Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição) CQ6, o uso de antibióticos após trabeculectomia é recomendado da seguinte forma 4).
A administração profilática de antibióticos é recomendada, mas não há consenso sobre o medicamento, método ou duração a ser usado 4). Os especialistas participantes do estudo geralmente usaram colírios antibióticos continuamente por 1-3 meses após a cirurgia, e nenhuma infecção pós-operatória ocorreu durante esse período, portanto, o uso contínuo de antibióticos por 1-3 meses após a cirurgia é fortemente recomendado (força da recomendação: fortemente recomendado “fazer”, força da evidência: C) 4).
Em uma pesquisa nacional de infecção de bolha filtrante (104 olhos), comparando o grupo de uso prolongado de antibióticos com o grupo de não uso, os resultados mostraram um atraso significativo no início da infecção da bolha 6).
Se a parede da bolha for fina e houver extravasamento de humor aquoso ao levantar a pálpebra superior, ou sintomas como acúmulo de lágrimas ao acordar, considere ativamente o uso de pomada oftálmica antibiótica de fluoroquinolona antes de dormir 4).
Dos 26 olhos no grupo de uso prolongado, bactérias resistentes foram encontradas em 9 olhos, mas 6 deles eram Staphylococcus epidermidis, que dificilmente causa endoftalmite grave 4). O uso indiscriminado de antibióticos também deve ser evitado do ponto de vista econômico em saúde.
Quando há vazamento, o maior fator de risco para infecção da bolha filtrante, o manejo adequado é necessário.
As Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição) recomendam fortemente o uso contínuo de antibióticos por 1 a 3 meses após a cirurgia (força da evidência C)4). Após esse período, com base nos fatores de risco, como presença de vazamento da bolha filtrante, considere o uso prolongado de pomada oftálmica de nova quinolona ao deitar. Há relatos de que o uso prolongado retarda significativamente a mediana do início da infecção de 3,9 anos no grupo não usuário para 10,5 anos no grupo da pomada6). No entanto, evite o uso indiscriminado e decida pela continuação em consulta com o médico assistente.
A patogênese da infecção relacionada à bolha filtrante decorre do fato de que a bolha formada após a cirurgia filtrante de glaucoma se torna uma porta de entrada para a infecção.
Na trabeculectomia, o humor aquoso é direcionado de sob o retalho escleral para a região subconjuntival para formar uma bolha de filtração. Quando a parede dessa bolha se torna fina ou vaza, lágrimas ou bactérias normais ao redor do olho podem invadir o olho.
O uso de antimetabólitos (MMC e 5-FU) aumenta o risco de infecção por meio dos seguintes mecanismos complexos:
Embora os antimetabólitos sejam atualmente essenciais para suprimir a cicatrização na trabeculectomia, o aumento do risco de infecção a longo prazo associado ao seu uso deve ser sempre considerado.
A morfologia da bolha muda ao longo do tempo. Na trabeculectomia, forma-se tecido cicatricial no tecido subconjuntival durante o processo de cicatrização pós-operatória. O uso de mitomicina C (MMC) suprime a reação tecidual excessiva precoce e aumenta a probabilidade de manter a bolha de filtração a longo prazo, mas durante os primeiros meses após a cirurgia, quando a cicatrização progride rapidamente, a resistência ao fluxo do retalho escleral e a morfologia da bolha mudam constantemente. Se o manejo adequado não for realizado durante esse período, o afinamento da parede da bolha tende a progredir.
Bolhas isquêmicas avasculares apresentam risco particularmente alto de vazamento de humor aquoso. Bolhas avasculares ocorrem frequentemente com a técnica de incisão da base conjuntival límbica, e isso está relacionado à alta taxa de infecção da incisão de base límbica (8% vs 0% na incisão de base fórnice) 1). O vazamento de humor aquoso quando a parede da bolha se torna gradualmente mais fina, ou a infecção da bolha quando bactérias entram na bolha, são complicações de longo prazo que requerem atenção. No caso de oozing (exsudação de humor aquoso), a observação é feita com atenção à infecção, mas o vazamento claro é indicação para tratamento.
A virulência da bactéria causadora se correlaciona com o tempo de início 1). No tipo de início precoce, predominam bactérias de baixa virulência (estafilococos coagulase-negativos), semelhantes à endoftalmite pós-cirurgia de catarata, originárias da flora normal das lágrimas e pálpebras. Essas bactérias não produzem exotoxinas, e um bom prognóstico pode ser obtido com terapia adequada.
Por outro lado, no tipo de início tardio, estão envolvidas bactérias mais virulentas, como Streptococcus (S. pneumoniae, grupo S. viridans), Haemophilus influenzae e Serratia 1). Elas são superiores na produção de exotoxinas e invasão tecidual, levando a um curso clínico rápido e mau prognóstico visual.
Kandarakis et al. (2022) revisaram exaustivamente os patógenos causadores de blebite relatados na literatura e identificaram mais de 100 microrganismos. Entre os cocos Gram-positivos, as espécies de Streptococcus (cerca de 385 isolados) e Staphylococcus (cerca de 296 isolados) foram as mais prevalentes, enquanto as espécies de Moraxella (cerca de 79 casos) e Haemophilus (cerca de 63 casos) foram as principais entre as bactérias Gram-negativas 1).
Yang et al. (2021) relataram um homem de 81 anos que desenvolveu blebite por Capnocytophaga canimorsus 10 anos após trabeculectomia. O paciente tinha o rosto lambido regularmente por seu cão de estimação, e acreditava-se que a bactéria oral normal do cão entrou através da bolha. Um bom prognóstico visual (20/70) foi obtido com a reconstrução da trabeculectomia 2).
Na revisão de Kandarakis et al. (2022), eles apontaram o problema da alta taxa de negatividade da cultura convencional, de 21 a 86%. A PCR em tempo real melhora a taxa de detecção bacteriana de 47,6% para 95,3%. Além disso, a metagenômica (sequenciamento de DNA de alto rendimento) é esperada como a próxima ferramenta diagnóstica para identificação abrangente de microrganismos 1).
Na revisão da MIGS, espera-se que reduza a invasividade em comparação com a cirurgia filtrante convencional e diminua complicações pós-operatórias graves. No entanto, dependendo da técnica, alguns dispositivos formam bolhas filtrantes, e o risco de infecção precisa ser avaliado para cada tipo de cirurgia 3).
O relato de Yang et al. (2021) sobre blebite por Capnocytophaga canimorsus mostrou que o contato com animais de estimação pode ser um novo fator de risco para infecção em olhos com histórico de cirurgia filtrante. O sequenciamento de DNA permite a identificação de patógenos anteriormente difíceis de cultivar 2).
Nas Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição), foi demonstrado que o uso prolongado de antibióticos pós-operatórios retarda significativamente o início da infecção, mas não há consenso sobre o medicamento, método e duração a serem administrados, e está descrito que estudos de alto nível de evidência são aguardados 4). Juntamente com as alterações na flora bacteriana conjuntival e o surgimento de bactérias resistentes, a realização de ECRs de longo prazo é uma questão importante no futuro.
