การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรอง

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรอง (BRI) เป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหลังการผ่าตัดกรองน้ำเลี้ยงตาเพื่อรักษาโรคต้อหิน สามารถเกิดได้ตั้งแต่ไม่กี่วันจนถึงหลายปีหลังผ่าตัด
แบ่งเป็น ตุ่มกรองอักเสบ (การติดเชื้อจำกัดอยู่ที่ตุ่มกรอง) และเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรอง (BAE: ลุกลามถึงวุ้นตา)
อุบัติการณ์สะสม 5 ปีหลังการตัดเนื้อเยื่อโพรงตาร่วมกับไมโตมัยซิน ซี เท่ากับ 2.2% โดยเยื่อบุตาอักเสบเท่ากับ 1.1% ⁵⁾
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือการรั่วของน้ำเลี้ยงตาจากตุ่มกรอง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงติดเชื้อ 26 เท่า ¹⁾
ผนังตุ่มกรองบางและไม่มีหลอดเลือดเพิ่มความเสี่ยงการรั่วของน้ำเลี้ยงตา ตรวจสอบการรั่วทุกครั้งด้วยการทดสอบไซเดล
เชื้อก่อโรคระยะแรกคือ Staphylococcus epidermidis ระยะหลังมักเป็น Streptococcus และ Haemophilus influenzae ¹⁾
ตุ่มกรองอักเสบมีการพยากรณ์การมองเห็นที่ดีด้วยการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อย่างเข้มข้น แต่ BAE มักมีการพยากรณ์การมองเห็นที่ไม่ดีแม้ได้รับการรักษา

1. การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรองคืออะไร

การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรอง (bleb-related infection: BRI) เป็นภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกรองน้ำเลี้ยงตาสำหรับโรคต้อหิน (เช่น การตัดเนื้อเยื่อโพรงตา) เมื่อแบคทีเรียบุกรุกผ่านตุ่มกรอง การติดเชื้อที่จำกัดอยู่ภายในตุ่มกรองเรียกว่า ตุ่มกรองอักเสบ (blebitis) ส่วนการติดเชื้อที่ลุกลามเข้าสู่ภายในตาเรียกว่า เยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรอง (bleb-associated endophthalmitis: BAE) และทั้งสองภาวะนี้ได้รับการจัดการแยกกันทางคลินิก

ตุ่มกรองอักเสบ (blebitis): การติดเชื้อจำกัดอยู่ภายในหรือรอบตุ่มกรอง อาจมีปฏิกิริยาในช่องหน้าตาเล็กน้อยถึงปานกลาง
เยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรอง (BAE): การติดเชื้อลุกลามถึงวุ้นตา การพยากรณ์การมองเห็นแย่มาก

การแบ่งระยะโรค

การแบ่งระยะทางคลินิกต่อไปนี้ถูกใช้ ¹⁾.

ระยะที่ I: การอักเสบเฉพาะที่ของ濾過胞 (blebitis)
ระยะที่ II: มีเซลล์และ flare ในช่องหน้าลูกตา หรือมีหนองในช่องหน้าลูกตา (hypopyon)
ระยะ IIIa: ลุกลามไปยังวุ้นตา ยังมองเห็นจอประสาทตาได้
ระยะ IIIb: วุ้นตาขุ่นมากจนมองไม่เห็นจอประสาทตา

ระบาดวิทยา

การผ่าตัดกรอง (filtering surgery) แตกต่างจากการผ่าตัดลูกตาชนิดอื่นตรงที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของ濾過胞ไม่เพียงแต่ในระยะแรกหลังผ่าตัด แต่ยังรวมถึงระยะยาวด้วย ในการศึกษาไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์เกี่ยวกับการตัด trabeculotomy ร่วมกับ mitomycin C (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study) รายงานอุบัติการณ์สะสมของการติดเชื้อ濾過胞ภายใน 5 ปีหลังผ่าตัดเท่ากับ 2.2% โดยเป็น BAE 1.1% ⁵⁾ การศึกษานี้เป็นการสำรวจไปข้างหน้าระดับประเทศที่ดำเนินการโดยสมาคมต้อหินญี่ปุ่น ซึ่งให้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือ ความถี่ของการติดเชื้อ濾過胞หลัง 1 เดือนหลังผ่าตัดอยู่ระหว่าง 0.97% ถึง 5% ⁴⁾ ซึ่งสูงกว่าการติดเชื้อระยะหลังของการผ่าตัดลูกตาชนิดอื่น การติดเชื้อ濾過胞หลังการผ่าตัดต้อหินมักเกิดขึ้นหลายปีหลังผ่าตัด และมีอัตราการเกิดสูงกว่าหลังการผ่าตัดต้อกระจก

ตามระยะเวลาที่เกิด แบ่งเป็น ชนิดเริ่มต้นเร็ว (ภายใน 1 เดือนหลังผ่าตัด) และ ชนิดเริ่มต้นช้า (หลัง 1 เดือน) ¹⁾ ชนิดเริ่มต้นเร็วมักเกิดจากแบคทีเรียที่มีพิษต่ำ (coagulase-negative staphylococci) ส่วนชนิดเริ่มต้นช้าเกิดจากแบคทีเรียที่มีพิษสูง (Streptococcus, Haemophilus influenzae) และมีพยากรณ์โรคไม่ดี ¹⁾ ความถี่ของการติดเชื้อ濾過胞ชนิดเริ่มต้นเร็วคือ 0.1-0.2% ซึ่งต่ำกว่าชนิดเริ่มต้นช้า ⁴⁾ ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกรองควรได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการติดเชื้อระยะหลัง และควรได้รับคำแนะนำให้มาพบแพทย์ทันทีหากมีอาการเช่น ตาแดง น้ำตาไหล ตาพร่ามัว หรือปวดตา ⁴⁾

Q Blebitis และ endophthalmitis ที่เกี่ยวข้องกับ濾過胞แตกต่างกันอย่างไร?

Blebitis คือภาวะที่การติดเชื้อจำกัดอยู่เฉพาะใน濾過胞 ซึ่งสามารถคาดหวังพยากรณ์โรคทางสายตาที่ดีได้ด้วยการรักษาเฉพาะที่อย่างเหมาะสม ในทางตรงกันข้าม endophthalmitis ที่เกี่ยวข้องกับ濾過胞 (BAE) คือภาวะที่การติดเชื้อลุกลามไปถึงวุ้นตา ซึ่งมักมีพยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดีแม้จะได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น หากมี hypopyon และการติดเชื้อ濾過胞ที่ชัดเจน ควรจัดการเหมือน endophthalmitis เว้นแต่จะมีสาเหตุอื่นพิสูจน์ได้ ¹⁾

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

濾過胞ที่ติดเชื้อมีสีขาวเหลืองขุ่น (white-on-red)

J Ophthalmol. 2015;2015:923857. Figure 1. PMCID: PMC4606135. License: CC BY.

ลักษณะ “white-on-red” ที่เป็นลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อ濾過胞 โดย濾過胞ที่ขุ่นสีขาวเหลืองเด่นชัดบนเยื่อบุตาที่มีเลือดคั่ง สอดคล้องกับการประเมินลักษณะภายนอกของระยะที่ I-II ในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ปวดตา: เกิดขึ้นเฉียบพลัน รุนแรงกว่าใน BAE
ตาแดง: แผ่จากรอบ濾過胞ไปยังเยื่อบุตาทั้งหมด
สายตาลดลง: เล็กน้อยในเบลบิติส (blebitis) รุนแรงใน BAE
กลัวแสง (แสบตา): เกี่ยวข้องกับการอักเสบในช่องหน้าตา
ขี้ตาและน้ำตาไหล: อาจมีสารคัดหลั่งเป็นหนองร่วมด้วย
อาการนำ: เปลือกตาอักเสบ ปวดคิ้ว ปวดศีรษะ การอักเสบภายนอกตานำมาก่อนในผู้ป่วย 35% เป็นเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ระยะที่ 1 (เบลบิติส)

“ขาวบนแดง (white-on-red)”: ตุ่มกรองขุ่นเหลืองขาวบนเยื่อบุตาที่มีเลือดคั่ง ลักษณะเฉพาะ

ความขุ่นของตุ่ม: กลายเป็นทึบแสงสีเหลืองขาว

ปฏิกิริยาในช่องหน้าตาเล็กน้อย: อาจมีหรือไม่มีหนองในช่องหน้าตา

ระยะที่ II-III (BAE)

เยื่อบุตาคั่งเลือดอย่างชัดเจน: กว้างและรุนแรงกว่าระยะที่ 1

หนองในช่องหน้าตา: ร่วมกับการตกตะกอนของไฟบริน

ความขุ่นของวุ้นตา: ปรากฏในระยะที่ III ในระยะ IIIb จะมองไม่เห็นจอตา

เมื่อพบหนองในช่องหน้าตาและการติดเชื้อตุ่มที่ชัดเจน ให้รักษาเป็นเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) เว้นแต่จะพิสูจน์สาเหตุอื่น¹⁾ มักพบการรั่วของตุ่ม แต่เศษซากจากการอักเสบอาจอุดรูรั่วชั่วคราว

การประเมินลักษณะตุ่ม (5 รายการ)

เพื่อทำนายการทำงานของการกรองหลังการผ่าตัดกรองและการตรวจพบภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่เนิ่นๆ จำเป็นต้องตรวจสอบ bleb อย่างละเอียดในทุกครั้งที่ตรวจ โดยใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ประเมิน 5 รายการต่อไปนี้:

ขอบเขต (การกระจาย): Bleb แบบกระจาย (diffuse) ช่วยลดความดันลูกตาได้ดีกว่า bleb แบบจำกัดเฉพาะที่ Bleb ที่ยื่นลงมาทางกระจกตา (overhanging bleb) อาจรบกวนการมองเห็น
ความสูง: Bleb ที่เตี้ยและแบนบ่งชี้ถึงการทำงานของการกรองที่ไม่ดี
ความหนาของผนัง: ในกรณีที่ใช้ยาต้านเมแทบอไลต์ ผนังของ bleb มักจะบางลง Bleb ที่บางมักจะช่วยลดความดันลูกตาได้ดี แต่มักเกิดการรั่วของ aqueous humor Bleb ที่ถูกห่อหุ้ม (encapsulated bleb) ซึ่งล้อมรอบด้วยเยื่อหนา มักจะลดความดันลูกตาได้ไม่ดี
การกระจายของหลอดเลือด: Bleb ที่ขาดเลือด (ischemic) ซึ่งไม่มีหลอดเลือด มีความเสี่ยงสูงต่อการรั่วของ aqueous humor
การทดสอบ Seidel: ย้อมพื้นผิวของ bleb ด้วยกระดาษฟลูออเรสซีนเพื่อตรวจสอบว่ามีการรั่วของ aqueous humor หรือไม่ รายละเอียดดูในหัวข้อ การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

การรั่วของ bleb (ปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุด): เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 26 เท่า ¹⁾ การรั่วของ aqueous humor จาก bleb เป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก ⁴⁾⁷⁾ และการรั่วระยะหลังมีความเสี่ยงมากกว่าการรั่วระยะแรก ¹⁾ หากมี aqueous humor ซึมออกมา (oozing) ให้สังเกตอาการโดยระวังการติดเชื้อ แต่การรั่วที่ชัดเจนโดยหลักการแล้วต้องได้รับการรักษา
การใช้ยาต้านเมแทบอไลต์ (MMC, 5-FU): การลดลงของเซลล์กอบเล็ตทำให้การผลิตเมือกลดลง ทำให้เกราะป้องกันของเยื่อบุตาอ่อนแอลง ส่งเสริมให้ผนัง bleb บางลงโดยทั่วไปและไม่มีหลอดเลือด และความเสี่ยงต่อการรั่วหลังจากใช้ mitomycin C 5 ปีสูงถึง 15% ¹¹⁾
ผนัง bleb บางลงและไม่มีหลอดเลือด: พบได้บ่อยในการผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับยาต้านเมแทบอไลต์ Bleb ที่มีผนังบางมักเกิดการรั่วของ aqueous humor และการรั่วเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อของ bleb
Bleb ด้านล่าง: การสัมผัสกับแอ่งน้ำตาและการขาดการปกป้องจากเปลือกตาบนทำให้อัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้น อัตราใน bleb ด้านบน (1.3% ต่อผู้ป่วย-ปี) เทียบกับด้านล่าง (7.8% ต่อผู้ป่วย-ปี) ¹⁾
การกรีดเยื่อบุตาที่ฐานลิมบัส (limbus-based): อัตราการติดเชื้อสูงกว่าการกรีดที่ฐานฟอร์นิกซ์ (8% เทียบกับ 0%) ¹⁾ Bleb ที่ไม่มีหลอดเลือดมักเกิดจากเทคนิคการกรีดที่ฐานลิมบัส
อื่นๆ: เยื่อบุตาอักเสบ, เปลือกตาอักเสบ, การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, อายุน้อย, สายตาสั้นตามแนวแกน, การใช้ยาปฏิชีวนะเรื้อรัง

แบคทีเรียก่อโรค

แบคทีเรียก่อโรคแตกต่างกันไปตามระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ มีรายงานจุลินทรีย์ก่อโรคมากกว่า 100 ชนิดในเอกสารทางการแพทย์ ¹⁾

ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ	แบคทีเรียก่อโรคหลัก	ลักษณะเฉพาะ
เริ่มมีอาการเร็ว	สแตฟิโลค็อกคัสที่ให้ผลลบต่อโคอะกูเลส	พิษต่ำ พยากรณ์โรคค่อนข้างดี
เริ่มมีอาการช้า	สเตรปโตค็อกคัส, H. influenzae	พิษสูง พยากรณ์โรคไม่ดี

แบคทีเรียแกรมบวกรูปร่างกลมเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด โดย Streptococcus (ประมาณ 385 สายพันธุ์) และ Staphylococcus (ประมาณ 296 สายพันธุ์) เป็นชนิดหลัก ในแบคทีเรียแกรมลบ Moraxella (ประมาณ 79 ราย) และ Haemophilus (ประมาณ 63 ราย) พบบ่อย ¹⁾ พบได้น้อยที่มีรายงานการติดเชื้อจากสัตว์สู่คน เช่น Capnocytophaga canimorsus ²⁾ ในการศึกษาย้อนหลังในสวีเดน รายงานอุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบหลังการผ่าตัด trabeculectomy และ blebitis รุนแรงเท่ากับ 7.2 ต่อการผ่าตัด 1,000 ครั้ง ¹²⁾

หากคุณได้รับการผ่าตัดกรองต้อหิน ควรไปพบจักษุแพทย์ทันทีหากมีอาการตาแดง ปวด ขี้ตา หรือตามัว
หลังการผ่าตัด ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากถุงกรองยังคงมีอยู่ตลอดชีวิต
หลีกเลี่ยงการสัมผัสน้ำลายสัตว์กับดวงตา เช่น การเลียหน้าโดยสัตว์เลี้ยง (โดยเฉพาะสุนัขและแมว) ²⁾
ใช้ยาหยอดตาหรือยาทาตาปฏิชีวนะต่อไปตามคำแนะนำของแพทย์

Q ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการติดเชื้อที่ตุ่มกรองคืออะไร?

การรั่วของอารมณ์ขันน้ำจากตุ่มกรองเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อถึง 26 เท่า ¹⁾ การใช้ยาต้านเมตาบอไลต์ทำให้ผนังตุ่มบางลงและขาดหลอดเลือด เพิ่มความเสี่ยงต่อการรั่ว โดยเฉพาะในตุ่มขาดเลือดที่มีผนังบางและมีหลอดเลือดน้อย การรั่วมักเกิดขึ้นบ่อยกว่า การตรวจซีเดลทุกครั้งเพื่อดูว่ามีการรั่วหรือไม่เป็นสิ่งสำคัญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

การสังเกตลักษณะภายนอกของตุ่มเป็นพื้นฐาน และตรวจสอบ 5 รายการที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ (ขอบเขต ความสูง ความหนาของผนัง การกระจายของหลอดเลือด การทดสอบซีเดล)

การทดสอบซีเดล

เป็นการตรวจพื้นฐานเพื่อยืนยันการรั่วของอารมณ์ขันน้ำจากตุ่มกรอง

วางแผ่นทดสอบฟลูออเรสซีนที่ชุบยาชาเฉพาะที่บนผิวตุ่มอย่างเบามือ
สังเกตตุ่มทั้งหมดภายใต้ฟิลเตอร์สีน้ำเงิน
หากมีการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ จะเห็นการไหลของฟลูออเรสซีนที่เจือจางด้วยอารมณ์ขันน้ำ (การทดสอบซีเดลเป็นบวก)
ให้ผู้ป่วยหลับตา จากนั้นลืมตา และสังเกตตุ่มทั้งหมดเป็นเวลาสองสามวินาทีเพื่อให้ประเมินได้ง่ายขึ้น
การระบุตำแหน่งและขอบเขตของการรั่วก็มีความสำคัญเช่นกัน

ระบบการจำแนกตุ่ม

วิธีการจำแนกตุ่มตามลักษณะภายนอกที่พบบ่อยมีดังนี้:

ระบบการให้เกรดบลีบของมัวร์ฟิลด์ (MBGS): การจำแนกประเภทเพื่อประเมินสัณฐานวิทยาของบลีบอย่างเป็นมาตรฐาน ⁸⁾
ระดับการให้คะแนนลักษณะบลีบของอินเดียนา (IBAGS): การจำแนกประเภทเพื่อให้คะแนนลักษณะของบลีบอย่างเป็นระบบ ⁹⁾

ทั้งสองวิธีมีประโยชน์ในการประเมินการทำงานของการกรองและทำนายความเสี่ยงของการติดเชื้อ การใช้ OCT ส่วนหน้าร่วมด้วยจะช่วยให้ประเมินโครงสร้างภายในของบลีบและความหนาของผนังบลีบได้อย่างเป็นกลางมากขึ้น ¹⁰⁾

การตรวจทางจุลชีววิทยา

การป้ายเยื่อบุตาและเพาะเชื้อ: เก็บตัวอย่างจากสารคัดหลั่งที่เป็นหนองและเพาะเชื้อบนวุ้นเลือด วุ้นช็อกโกแลต และอาหารเลี้ยงเชื้อไธโอไกลโคเลต ¹⁾
การเจาะน้ำในช่องหน้าม่านตาและน้ำวุ้นตา: จำเป็นในระยะ II ขึ้นไป ทำการเพาะเชื้อและฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในน้ำวุ้นตาพร้อมกัน
PCR: เนื่องจากอัตราการเพาะเชื้อให้ผลลบสูง (21-86%) การเสริมด้วย PCR จึงมีประโยชน์ มีรายงานว่าช่วยเพิ่มอัตราการตรวจพบจาก 47.6% เป็น 95.3% ¹⁾

การตรวจทางภาพ

อัลตราซาวนด์แบบ B-scan: ในระยะ IIIb เมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตาได้ ให้ยืนยันความขุ่นของน้ำวุ้นตาและความหนาของคอรอยด์ ¹⁾
OCT ส่วนหน้า: มีประโยชน์ในการประเมินโครงสร้างภายในของบลีบ สามารถสังเกตการเปิดของแผ่นตาขาว ช่องภายในบลีบ และไมโครซิสต์ ¹⁰⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจก: ระยะเวลาเกิดและชนิดของการผ่าตัดต่างกัน เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกมักเกิดเร็ว (ประมาณ 1 สัปดาห์) ในขณะที่การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับบลีบมักเกิดหลายปีหลังผ่าตัด แยกโดยการมีหรือไม่มีสัญญาณการติดเชื้อที่บลีบ
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลัน: ความขุ่นของบลีบและรอยแดงรอบข้างที่ชัดเจน (ขาวบนแดง) เป็นปัจจัยชี้ขาดในการวินิจฉัยแยกโรค ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ ตัวบลีบเองจะไม่มีความขุ่นสีขาว
บลีบแบบมีแคปซูลหุ้ม (encapsulated bleb): ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ติดเชื้อซึ่งเกิดขึ้นหลายสัปดาห์หลังผ่าตัด ช่องภายในบลีบถูกล้อมรอบด้วยเยื่อหนา ทำให้ความดันตาลดลงไม่ดี แต่ไม่มีสัญญาณการติดเชื้อ (ขาวบนแดง)

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาเยื่อบุตาอักเสบจากตุ่มกรอง (ระยะ I–II)

หากไม่มีการลุกลามไปยังวุ้นตา ให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อย่างเข้มข้น หากการติดเชื้อจำกัดอยู่เฉพาะในช่องหน้าจากตุ่มกรอง สามารถจัดการได้ด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่และทั่วร่างกาย

สูตรยาหยอดตาแบบเข้มข้น: แวนโคมัยซิน (25–50 มก./มล.) หรือเซฟาโซลิน (50 มก./มล.) และโทบรามัยซิน (14 มก./มล.) หยอดสลับกันทุก 30 นาที หลังจาก 48 ชั่วโมง ให้ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง
สูตรทางเลือก: ฟลูออโรควิโนโลนรุ่นที่สี่ (เช่น มอกซิฟลอกซาซิน) ทุก 1 ชั่วโมง
การฉีดใต้เยื่อบุตา: อาจฉีดยาปฏิชีวนะใต้เยื่อบุตาหรือในช่องหน้าตามระยะของการติดเชื้อตุ่มกรอง

หลังจาก 24 ชั่วโมงของการตอบสนองทางคลินิก ให้พิจารณาเพิ่มสเตียรอยด์เฉพาะที่ แต่เนื่องจากมีรายงานการพยากรณ์โรคที่แย่ลง จึงต้องตัดสินใจอย่างระมัดระวัง ปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อ และติดตามการตอบสนองต่อการรักษาอย่างใกล้ชิด เริ่มใช้สเตียรอยด์หลังจากยืนยันว่าควบคุมการติดเชื้อได้แล้วเท่านั้น

การรักษาภาวะตาอักเสบภายในที่สัมพันธ์กับตุ่มกรอง (BAE)

ฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในวุ้นตาพร้อมกับการเก็บตัวอย่างโดยการเจาะวุ้นตา

ยา	ขนาดยา	หมายเหตุ
แวนโคมัยซิน	1 มก./0.1 มล.	ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวก
เซฟตาซิดิม	2.25 มก./0.1 มล.	ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบ
เดกซาเมทาโซน	0.4 มก./0.1 มล.	เสริม (ยับยั้งการอักเสบ)

เมื่อการติดเชื้อลุกลามไปถึงช่องวุ้นตา มักจำเป็นต้องผ่าตัดวุ้นตา แม้จะมีรายงานว่าการผ่าตัดวุ้นตา (PPV) ให้ผลพยากรณ์ทางสายตาดีกว่าการฉีดยาเข้าช่องวุ้นตา แต่ข้อมูลล่าสุดแสดงว่าผลพยากรณ์ทางสายตาใกล้เคียงกัน เนื่องจากการพยากรณ์ทางสายตาแย่มากเมื่อการติดเชื้อถึงช่องวุ้นตา จึงจำเป็นต้องตอบสนองอย่างรวดเร็ว หมายเหตุ: การศึกษาการผ่าตัดวุ้นตาในเยื่อบุตาอักเสบ (EVS) มุ่งเน้นที่เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งภูมิหลังผู้ป่วย เชื้อก่อโรค และกลไกการเกิดโรคแตกต่างจาก BRI/BAE ดังนั้นจึงไม่เหมาะสมที่จะนำผล EVS มาปรับใช้โดยตรง โดยเฉพาะใน BAE มักเกิดอาการช้าและเกี่ยวข้องกับแบคทีเรียที่มีพิษรุนแรง จึงควรพิจารณาการผ่าตัดวุ้นตาที่รุกมากขึ้น

การป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหิน (ฉบับที่ 5) CQ6 แนะนำการใช้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัดโพรงเยื่อบุตา ดังนี้ ⁴⁾

การใช้ยาปฏิชีวนะระยะแรกหลังผ่าตัด

แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน แต่ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับชนิดยา วิธีการ หรือระยะเวลาที่ควรใช้ ⁴⁾ ผู้เชี่ยวชาญที่เข้าร่วมการศึกษาโดยทั่วไปใช้ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดตาอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 1-3 เดือนหลังผ่าตัด และไม่เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดในช่วงเวลาดังกล่าว ดังนั้นจึงแนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 1-3 เดือนหลังผ่าตัด (ระดับคำแนะนำ: แนะนำอย่างยิ่งให้ “ปฏิบัติ”, ระดับหลักฐาน: C) ⁴⁾

การใช้ยาปฏิชีวนะระยะยาวหลังผ่าตัด

ในการสำรวจการติดเชื้อของตุ่มกรองระดับประเทศ (104 ตา) เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ใช้ยาปฏิชีวนะระยะยาวและกลุ่มที่ไม่ใช้ ผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาปฏิชีวนะระยะยาวช่วยชะลอการเกิดการติดเชื้อของตุ่มกรองอย่างมีนัยสำคัญ ⁶⁾

กลุ่มไม่ใช้: ค่ามัธยฐานของการเกิดการติดเชื้อ 3.9 ปี
กลุ่มใช้ระยะยาว: ค่ามัธยฐานของการเกิดการติดเชื้อ 6.4 ปี
กลุ่มยาขี้ผึ้งทาตา: ค่ามัธยฐานของการเกิดการติดเชื้อ 10.5 ปี

หากผนังตุ่มกรองบางและมีน้ำหล่อเลี้ยงซึมออกมาเมื่อยกเปลือกตาบน หรือมีอาการเช่นน้ำตาคั่งเมื่อตื่นนอน ควรพิจารณาใช้ยาขี้ผึ้งทาตาปฏิชีวนะกลุ่มฟลูออโรควิโนโลนก่อนนอนอย่างจริงจัง ⁴⁾

จาก 26 ตาในกลุ่มใช้ระยะยาว พบเชื้อดื้อยาใน 9 ตา แต่ 6 ในนั้นเป็นเชื้อ Staphylococcus epidermidis ซึ่งมักไม่ทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบรุนแรง ⁴⁾ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นในแง่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขด้วย

การจัดการการรั่วซึมของ濾過胞

เมื่อพบการรั่วซึม ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงสูงสุดของการติดเชื้อ濾過胞 จำเป็นต้องมีการจัดการที่เหมาะสม

การรักษาแบบประคับประคอง: คอนแทคเลนส์ปิดแผล, การเย็บกด (compression suture), กาวเนื้อเยื่อไซยาโนอะคริเลต, การปิดตาด้วยผ้าพันแผลกด
การฉีดเลือดตนเอง: การฉีดเลือดตนเองเข้าไปในและรอบๆ濾過胞 อาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน
การรักษาโดยการผ่าตัด: การเลื่อนเยื่อบุตาขึ้นด้านหน้า (อัตราความสำเร็จ 100%), การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ (อัตราความสำเร็จ 45%) ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อหรือภาวะความดันต่ำที่ไม่ฟื้นตัว ควรพิจารณาการสร้าง濾過胞ใหม่ด้วยชิ้นเนื้อเยื่อบุตาอิสระหรือแผ่นเยื่อบุตาที่มีก้านจากด้านบน ในระยะยาว จำเป็นต้องประเมินรูปร่างของ濾過胞และการจัดการความดันตาควบคู่กันไป¹¹⁾

เมื่อการติดเชื้อ濾過胞ลุกลามถึงช่องวุ้นตา การพยากรณ์โรคทางสายตาแย่มาก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตอบสนองอย่างรวดเร็ว
การนำผลการศึกษา Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) มาประยุกต์ใช้โดยตรงกับเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ濾過胞นั้นไม่เหมาะสม เนื่องจากภูมิหลังของผู้ป่วย สถานการณ์ทางคลินิก และเชื้อก่อโรคแตกต่างกัน
ด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะในระยะยาวหลังการผ่าตัด ควรระวังการเปลี่ยนแปลงของเชื้อประจำถิ่นที่เยื่อบุตาและการเกิดเชื้อดื้อยา⁴⁾
การฉีดเลือดตนเองอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน ดังนั้นการติดตามความดันลูกตาหลังทำหัตถการจึงมีความสำคัญ

Q หลังการผ่าตัดต้อหิน ควรใช้ยาปฏิชีวนะนานเท่าใด?

แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับต้อหิน (ฉบับที่ 5) แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องเป็นเวลา 1-3 เดือนหลังการผ่าตัด (ระดับหลักฐาน C)⁴⁾ หลังจากนั้น ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยง เช่น การมีหรือไม่มีการรั่วซึมของ濾過胞 ควรพิจารณาการใช้ยาขี้ผึ้งทาตากลุ่ม new quinolone ในระยะยาวก่อนนอน มีรายงานว่าการใช้ในระยะยาวทำให้ระยะเวลามัธยฐานของการเกิดการติดเชื้อล่าช้าอย่างมีนัยสำคัญจาก 3.9 ปีในกลุ่มที่ไม่ใช้เป็น 10.5 ปีในกลุ่มที่ใช้ยาขี้ผึ้ง⁶⁾ อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลี่ยงการใช้อย่างไม่เหมาะสม และตัดสินใจใช้ต่อเนื่องโดยปรึกษาแพทย์ผู้รักษา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิกำเนิดของการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับ濾過胞เกิดจาก濾過胞ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกรองต้อหินกลายเป็นช่องทางเข้าของการติดเชื้อ

กลไกการเกิดการติดเชื้อ

ในการผ่าตัด trabeculectomy น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาจะถูกนำจากใต้แผ่นตาขาวไปยังใต้เยื่อบุตาเพื่อสร้างตุ่มกรอง (bleb) เมื่อผนังของตุ่มนี้บางลงหรือรั่ว น้ำตาหรือแบคทีเรียประจำถิ่นรอบดวงตาสามารถบุกรุกเข้าไปในลูกตาได้

การใช้ยาต้านเมแทบอไลต์ (MMC และ 5-FU) เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อผ่านกลไกที่ซับซ้อนดังต่อไปนี้:

ลดจำนวนเซลล์ก๊อบเล็ตของเยื่อบุตา ทำให้การผลิตเมือกลดลง และทำให้การป้องกันของน้ำตาลดลง
ส่งเสริมให้เยื่อบุตาบางลงโดยทั่วไปและไร้หลอดเลือด ทำให้ความแข็งแรงเชิงกลของผนังตุ่มลดลง
ทำให้เกราะป้องกันทางกายภาพและภูมิคุ้มกันอ่อนแอลง ทำให้แบคทีเรียจากผิวเยื่อบุตาเข้าสู่ลูกตาได้ง่ายขึ้น
ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ ทำให้การสมานแผลช้าลง และลดความสามารถในการซ่อมแซมของเยื่อบุผิวเยื่อบุตา

แม้ว่ายาต้านเมแทบอไลต์ในปัจจุบันจำเป็นต่อการยับยั้งการเกิดแผลเป็นในการผ่าตัด trabeculectomy แต่ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อในระยะยาวที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาเหล่านี้เสมอ

ความอ่อนแอและการรั่วของผนังตุ่ม

รูปร่างของตุ่มเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา ในการผ่าตัด trabeculectomy เนื้อเยื่อแผลเป็นจะก่อตัวขึ้นในเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตาในระหว่างกระบวนการสมานแผลหลังผ่าตัด การใช้ mitomycin C (MMC) ยับยั้งปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อที่มากเกินไปในระยะแรก และเพิ่มโอกาสในการรักษาตุ่มกรองในระยะยาว แต่ในช่วงสองสามเดือนแรกหลังผ่าตัดเมื่อการเกิดแผลเป็นดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ความต้านทานการไหลของแผ่นตาขาวและรูปร่างของตุ่มจะเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา หากไม่มีการจัดการที่เหมาะสมในช่วงเวลานี้ การบางลงของผนังตุ่มมีแนวโน้มที่จะดำเนินไป

ตุ่มขาดเลือดที่ไม่มีหลอดเลือดมีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษต่อการรั่วของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ตุ่มไร้หลอดเลือดมักเกิดขึ้นกับเทคนิคการกรีดเยื่อบุตาที่ฐานขอบตา (limbal-based incision) และสิ่งนี้สัมพันธ์กับอัตราการติดเชื้อที่สูงของการกรีดฐานขอบตา (8% เทียบกับ 0% ในการกรีดฐาน fornix) ¹⁾ การรั่วของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเมื่อผนังตุ่มบางลงเรื่อยๆ หรือการติดเชื้อของตุ่มเมื่อแบคทีเรียเข้าสู่ตุ่ม เป็นภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่ต้องระวัง ในกรณีที่มีการซึม (oozing) ของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ให้สังเกตอาการโดยระวังการติดเชื้อ แต่การรั่วที่ชัดเจนเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษา

ความสัมพันธ์ระหว่างเชื้อก่อโรคกับระยะของโรค

ความรุนแรงของเชื้อก่อโรคสัมพันธ์กับระยะเวลาที่เริ่มเกิด ¹⁾ ในชนิดที่เริ่มเกิดเร็ว เชื้อที่มีความรุนแรงต่ำ (staphylococci ที่ให้ผล coagulase ลบ) เป็นหลัก คล้ายกับเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจก และมาจากเชื้อประจำถิ่นของน้ำตาและเปลือกตา เชื้อเหล่านี้ไม่ผลิตสารพิษภายนอก และสามารถพยากรณ์โรคได้ดีด้วยการรักษาที่เหมาะสม

ในทางกลับกัน ในชนิดที่เริ่มเกิดช้า เชื้อที่มีความรุนแรงมากขึ้น เช่น Streptococcus (S. pneumoniae, กลุ่ม S. viridans), Haemophilus influenzae และ Serratia มีส่วนเกี่ยวข้อง ¹⁾ เชื้อเหล่านี้มีความสามารถในการผลิตสารพิษภายนอกและการบุกรุกเนื้อเยื่อที่เหนือกว่า ทำให้เกิดการดำเนินโรคทางคลินิกที่รวดเร็วและการพยากรณ์โรคทางสายตาที่ไม่ดี

Kandarakis และคณะ (2022) ได้ทบทวนเชื้อก่อโรคเยื่อบุตาอักเสบจากฟองกรองที่รายงานในวรรณกรรมอย่างครอบคลุม และระบุจุลินทรีย์มากกว่า 100 ชนิด ในกลุ่มแบคทีเรียแกรมบวกทรงกลม สกุล Streptococcus (ประมาณ 385 สายพันธุ์ที่แยกได้) และ Staphylococcus (ประมาณ 296 สายพันธุ์ที่แยกได้) มีจำนวนมากที่สุด ในขณะที่แบคทีเรียแกรมลบ สกุล Moraxella (ประมาณ 79 ราย) และ Haemophilus (ประมาณ 63 ราย) เป็นหลัก ¹⁾

Yang และคณะ (2021) รายงานชายอายุ 81 ปีที่เกิดเยื่อบุตาอักเสบจากฟองกรองจากเชื้อ Capnocytophaga canimorsus หลังการผ่าตัด trabeculectomy 10 ปี ผู้ป่วยถูกสุนัขเลี้ยงเลียหน้าเป็นประจำ และเชื่อว่าแบคทีเรียในช่องปากปกติของสุนัขเข้าสู่ฟองกรอง การพยากรณ์การมองเห็นที่ดี (20/70) ได้รับจากการสร้าง trabeculectomy ขึ้นใหม่ ²⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

ความก้าวหน้าของเทคนิคการวินิจฉัยระดับโมเลกุล

ในการทบทวนของ Kandarakis และคณะ (2022) พวกเขาชี้ให้เห็นปัญหาอัตราการเพาะเชื้อให้ผลลบสูงถึง 21-86% การตรวจ PCR แบบเรียลไทม์ช่วยเพิ่มอัตราการตรวจพบแบคทีเรียจาก 47.6% เป็น 95.3% นอกจากนี้ เมตาจีโนมิกส์ (การหาลำดับดีเอ็นเอปริมาณมาก) คาดว่าจะเป็นเครื่องมือวินิจฉัยรุ่นต่อไปสำหรับการระบุจุลินทรีย์อย่างครอบคลุม ¹⁾

การลดความเสี่ยงการติดเชื้อผ่านการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS)

ในการทบทวน MIGS คาดว่าจะลดการรุกรานเมื่อเทียบกับการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม และลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ขึ้นอยู่กับเทคนิค อุปกรณ์บางชนิดสร้างฟองกรอง และจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงการติดเชื้อสำหรับการผ่าตัดแต่ละประเภท ³⁾

การจัดการกับเชื้อก่อโรคที่หายาก

รายงานของ Yang และคณะ (2021) เกี่ยวกับเยื่อบุตาอักเสบจากฟองกรองจากเชื้อ Capnocytophaga canimorsus แสดงให้เห็นว่าการสัมผัสกับสัตว์เลี้ยงอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงใหม่ของการติดเชื้อในตาที่เคยผ่าตัดกรองมาก่อน การหาลำดับดีเอ็นเอช่วยให้สามารถระบุเชื้อก่อโรคที่เคยเพาะเลี้ยงได้ยาก ²⁾

ความท้าทายในอนาคตของการใช้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับต้อหิน (ฉบับที่ 5) แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาปฏิชีวนะระยะยาวหลังผ่าตัดช่วยชะลอการเกิดการติดเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับยา วิธีการ และระยะเวลาที่ควรให้ และระบุว่ากำลังรอการศึกษาที่มีหลักฐานในระดับสูง ⁴⁾ พร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรียในเยื่อบุตาและการเกิดแบคทีเรียดื้อยา การดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมระยะยาวเป็นประเด็นสำคัญในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Kandarakis SA, Doumazos L, Mitsopoulou D, et al. A Review on Pathogens and Necessary Diagnostic Work for Bleb-Related Infections (BRIs). Diagnostics. 2022;12(9):2075.
Yang MC, Ling J, Mosaed S. Capnocytophaga canimorsus blebitis: case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:59.
Balas M, Mathew DJ, Bicket AK. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of the Literature. Vision (Basel). 2023;7(3):54. doi:10.3390/vision7030054. PMID: 37606500.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006. doi:10.1016/j.ophtha.2013.11.001. PMID: 24491639.
Sagara H, Yamamoto T, Imaizumi K, Sekiryu T. Impact of topically administered steroids, antibiotics, and sodium hyaluronate on bleb-related infection onset: the Japan Glaucoma Society survey of bleb-related infection report 4. J Ophthalmol. 2017;2017:7062565. doi:10.1155/2017/7062565. PMID: 29138694. PMCID: PMC5613473.
Yamamoto T, Kuwayama Y, Kano K, et al. Clinical features of bleb-related infection: a 5-year survey in Japan. Acta Ophthalmol. 2013;91(7):619-624. doi:10.1111/j.1755-3768.2012.02480.x. PMID: 22883301.
Wells AP, Ashraff NN, Hall RC, et al. Comparison of two clinical bleb grading systems. Ophthalmology. 2006;113(1):77-83. doi:10.1016/j.ophtha.2005.06.037. PMID: 16389104.
Cantor LB, Mantravadi AV, WuDunn D, et al. Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J Glaucoma. 2003;12(5):266-271. doi:10.1097/00134372-200310000-00012. PMID: 14520142.
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Filtration bleb revision guided by 3-dimensional anterior segment optical coherence tomography. J Glaucoma. 2014;23(5):312-315. doi:10.1097/IJG.0b013e3182741ee6. PMID: 23377583.
Kim EA, Law SK, Coleman AL, et al. Long-Term Bleb-Related Infections After Trabeculectomy: Incidence, Risk Factors, and Influence of Bleb Revision. Am J Ophthalmol. 2015;159(6):1082-1091. doi:10.1016/j.ajo.2015.03.001. PMID: 25748577.
Wallin Ö, Al-ahramy AM, Lundström M, Montan P. Endophthalmitis and severe blebitis following trabeculectomy: epidemiology and risk factors; a single-centre retrospective study. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):426-431. doi:10.1111/aos.12257. PMID: 24020653.