เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจก (Endophthalmitis following cataract surgery) คือการอักเสบติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัดต้อกระจกเนื่องจากเชื้อโรคเข้าสู่ตาและเพิ่มจำนวน เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของการผ่าตัดต้อกระจก หากการรักษาที่เหมาะสมล่าช้า อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร
อุบัติการณ์เปลี่ยนแปลงไปตามเทคนิคการผ่าตัดและยุคสมัย ในทศวรรษ 1970 ระหว่างยุคผ่าตัดต้อกระจกแบบถุงเลนส์นอก (ECCE) อุบัติการณ์อยู่ที่ 0.327% ต่อมาลดลงเหลือ 0.087% หลังการทำให้มาตรฐานการผ่าตัดแบบถุงเลนส์นอก หลังจากนั้น ด้วยการแพร่หลายของการผ่าตัดต้อกระจกแบบกรีดกระจกตา (การสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในปัจจุบัน) อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอีกครั้งเป็น 0.265% 8) ในญี่ปุ่น รายงานอุบัติการณ์อยู่ที่ 0.025-0.052% ทั่วเอเชียอยู่ที่ 0.01-0.22% โดยมีความแตกต่างในแต่ละภูมิภาคมาก 7) ในยุโรป 0.04-0.7% และในสหรัฐอเมริกา 0-0.29% 7) ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์โดยประมาณต่อกรณีเยื่อบุตาอักเสบอยู่ที่ประมาณ 6,442 ดอลลาร์สหรัฐที่ผู้ป่วยต้องจ่าย และต้นทุนทางสังคมประมาณ 15,834 ดอลลาร์สหรัฐ 7)
เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกจำแนกตามระยะเวลาที่เกิดเป็นชนิดเฉียบพลันและชนิดเกิดช้า (เรื้อรัง) โดยมีชนิดของแบคทีเรียก่อโรคที่แตกต่างกัน
ลักษณะของชนิดเฉียบพลันและชนิดเกิดช้าแสดงไว้ด้านล่าง
| การจำแนก | ระยะเวลาที่เกิด | แบคทีเรียก่อโรคหลัก |
|---|---|---|
| ชนิดเฉียบพลัน | ภายใน 6 สัปดาห์หลังผ่าตัด | CNS, Staphylococcus aureus, Streptococcus |
| ชนิดเกิดช้า | หลัง 6 สัปดาห์ของการผ่าตัด | C. acnes, เชื้อรา |
ประมาณ 75% ของชนิดเฉียบพลันเกิดขึ้นภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด ชนิดเกิดช้าคิดเป็น 7.2% ของทั้งหมด
ในญี่ปุ่น รายงานว่าอยู่ที่ 0.025–0.052% 11) หรือประมาณ 1 ใน 2,000–4,000 ราย ทั่วเอเชียมีความแตกต่างตามภูมิภาคตั้งแต่ 0.01–0.22% 7) อุบัติการณ์ลดลงเนื่องจากการปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดและการใช้มาตรการป้องกัน แต่อย่างไรก็ตามยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง
ในชนิดเฉียบพลัน อาการต่อไปนี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว
ในชนิดที่เกิดช้า (เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ C. acnes) อาการจะค่อยเป็นค่อยไป มักสังเกตได้หลายเดือนถึงหลายปีหลังผ่าตัด โดยเป็นการมองเห็นลดลงเล็กน้อยหรือการอักเสบภายในตาที่เป็นซ้ำ
อาการแสดงทางตาต่างกันระหว่างชนิดเฉียบพลันและชนิดที่เกิดช้า
ชนิดเฉียบพลัน
หนองในช่องหน้าตา (hypopyon): มีหนองสีขาวสะสมที่ก้นช่องหน้าตา เป็นอาการแสดงที่สำคัญมากในการวินิจฉัย
เซลล์อักเสบในช่องหน้าตา: พบเซลล์ลอย 4+ และการตกตะกอนของไฟบริน 1) หากหนองเกิน 1 มม. ถือเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรง 1)
ความขุ่นของวุ้นตา: เมื่อการอักเสบลามไปถึงวุ้นตาส่วนหลัง จะมองเห็นจอตาได้ยาก
ตาแดงและเปลือกตาบวม: ร่วมกับอาการแสดงการอักเสบรุนแรงที่ผิวตา
ชนิดที่เกิดช้า (C. acnes)
แผ่นสีขาวบนเลนส์แก้วตาเทียมและแคปซูลหลัง: เกิดการสะสมสีขาวคล้ายฝีระหว่างเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) และแคปซูลหลัง เป็นลักษณะเฉพาะของ C. acnes4)5)
การอักเสบระดับต่ำที่เกิดซ้ำ: ดำเนินไปเป็นการอักเสบเล็กน้อยซ้ำๆ ในช่องหน้าลูกตา มักถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นม่านตาอักเสบเรื้อรัง
ผลเพาะเชื้อลบ: การเพาะเชื้อแบคทีเรียตามปกติมักตรวจไม่พบเชื้อก่อโรค4)5)
TASS (กลุ่มอาการพิษของส่วนหน้าลูกตา) เกิดเร็วภายใน 1-2 วันหลังผ่าตัด อาการปวดตามักเล็กน้อย ลักษณะเด่นคือกระจกตาบวมและความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตา โดยมีการอักเสบลามไปยังวุ้นตาส่วนหลังน้อย ภาวะตาอักเสบภายในลูกตามักเกิดหลังผ่าตัด 2 วันขึ้นไป โดยมีอาการปวดตา หนองในช่องหน้าลูกตา และวุ้นตาขุ่นเป็นลักษณะเด่น เนื่องจากการแยกโรคทั้งสองส่งผลโดยตรงต่อแผนการรักษา หากสงสัย ให้เก็บตัวอย่างเพาะเชื้อและเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
เส้นทางหลักของการติดเชื้อคือแบคทีเรียประจำถิ่นบนผิวตาที่เข้าสู่ภายในตาระหว่างการผ่าตัด แบคทีเรียที่พบบนขอบเปลือกตาและถุงเยื่อบุตาคิดเป็น 60-80% ของเชื้อก่อโรค6)
ความถี่ของเชื้อก่อโรคมีดังนี้:
แบคทีเรียแกรมลบที่ไม่หมัก เช่น Achromobacter xylosoxidans ก็สามารถทำให้เกิดตาอักเสบภายในลูกตาหลังผ่าตัดได้ มีความสามารถในการสร้างไบโอฟิล์มสูง และอาจกำจัดได้ยากด้วยยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว1)
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการรวมกันของการมองเห็นลดลงเฉียบพลัน ปวดตา หนองในช่องหน้าตา และความขุ่นของวุ้นตาในช่วงหลังผ่าตัด โดยเฉพาะในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด เช่น การแตกของแคปซูลเลนส์ด้านหลัง ควรติดตามด้วยความสงสัยในระดับสูง
สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจาก TASS (ดูส่วน «อาการทางคลินิก») โดยตรวจสอบว่ามีการอักเสบของส่วนหลังของตา ระดับความปวดตา และระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องเก็บและเพาะเชื้อของเหลวภายในตา (น้ำในช่องหน้าตาหรือวุ้นตา)
แม้ในกรณีที่เพาะเชื้อให้ผลลบ PCR ก็สามารถระบุเชื้อก่อโรคได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีประโยชน์ในเยื่อบุตาอักเสบจาก C. acnes
ในรายงานผู้ป่วยโดย Wu et al. (2025) การเพาะเชื้อทั้งจาก aqueous humor และ vitreous humor ให้ผลลบ แต่การตรวจ PCR ยืนยันการติดเชื้อ C. acnes 4) ความไวของ PCR ต่อ aqueous humor คือ 82% และต่อ vitreous humor คือ 78% ความจำเพาะคือ 100% และ 93% ตามลำดับ 4)
แม้ว่าเชื้อก่อโรคจะตรวจไม่พบในการเพาะเชื้อ การตรวจ PCR จะช่วยเพิ่มอัตราการตรวจพบ ความไวของ PCR ใน aqueous humor รายงานว่าอยู่ที่ 82% และใน vitreous humor อยู่ที่ 78% 4) และมีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในการระบุเชื้อแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจนที่เติบโตช้า เช่น C. acnes หากสามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้ว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบแม้เพาะเชื้อให้ผลลบ ให้เริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะพร้อมกับการติดตามสังเกต
ในญี่ปุ่น การรักษามาตรฐานสำหรับเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันหลังผ่าตัดคือการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในน้ำวุ้นตา (IOAB) ร่วมกับการผ่าตัดน้ำวุ้นตาในระยะแรก (PPV)
ขนาดยาและเส้นทางการให้ยาทางเลือกแรกแสดงไว้ด้านล่าง
| เส้นทางการให้ยา | ยาและขนาดยา |
|---|---|
| การฉีดเข้าในน้ำวุ้นตา | Vancomycin (VCM) 1.0 มก./0.1 มล. |
| การฉีดเข้าในน้ำวุ้นตา | เซฟตาซิดิม (CAZ) 2.0 มก./0.1 มล. |
| น้ำยาล้างน้ำวุ้นตา | VCM 20 ไมโครกรัม/มล. + CAZ 40 ไมโครกรัม/มล. |
VCM เป็นยาตัวเลือกแรกสำหรับแบคทีเรียแกรมบวก (รวมถึง CNS และ MRSE)5) CAZ ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบ ห้ามผสมยาทั้งสองชนิดเมื่อให้พร้อมกัน (เสี่ยงต่อการตกตะกอน)
จากผลการศึกษา Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) ในกรณีที่การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง (ระดับรับรู้แสงหรือแย่กว่า) กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดน้ำวุ้นตามีพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นดีกว่ากลุ่มที่ได้รับ IOAB เพียงอย่างเดียว10) นอกจากนี้ยังมีรายงานผลการผ่าตัดน้ำวุ้นตาสำหรับเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อหลังผ่าตัดต้อกระจกจากประเทศญี่ปุ่น12)
เติม VCM 20 ไมโครกรัม/มล. + CAZ 40 ไมโครกรัม/มล. ลงในน้ำยาล้างระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นตา เก็บน้ำวุ้นตาระหว่างผ่าตัดเพื่อเพาะเชื้อและ PCR
ในเยื่อบุตาอักเสบจาก C. acnes ชนิดเกิดช้า อัตราการกลับเป็นซ้ำแตกต่างกันอย่างมากตามทางเลือกของการรักษา
IOAB เพียงอย่างเดียว
อัตราการกลับเป็นซ้ำ 100%: ด้วย IOAB เพียงอย่างเดียว ทุกกรณีกลับเป็นซ้ำ4)5) C. acnes ที่สร้างไบโอฟิล์มจะถูกแยกอยู่ระหว่างแคปซูลหลังและเลนส์แก้วตาเทียม ทำให้ยาปฏิชีวนะเข้าถึงได้ยาก
ไม่มีข้อบ่งชี้: ไม่แนะนำให้ใช้เพียงอย่างเดียวสำหรับเยื่อบุตาอักเสบจาก C. acnes
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา + การตัดแคปซูล + IOAB
อัตราการกลับเป็นซ้ำ 14–50%: การเพิ่มการตัดแคปซูลร่วมกับการผ่าตัดน้ำวุ้นตาช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ4)5) ยิ่งขอบเขตการตัดแคปซูลกว้างมากเท่าใด อัตราการกลับเป็นซ้ำก็ยิ่งลดลง
สามารถเก็บ IOL ไว้ได้: เก็บ IOL ไว้ขณะตัดถุงเลนส์บางส่วนหรือทั้งหมด มีรายงานว่าสามารถมองเห็นได้ชัดเจน 0.7 หลังผ่าตัด 6 เดือน4)
การตัดน้ำวุ้นตา + การนำ IOL ออก
อัตราการหาย 100%: การนำ IOL และถุงเลนส์ออกทั้งหมดให้อัตราการหายสูงที่สุด5) รายงานในการทบทวน 120 รายโดย Fowler et al. (2021)5)
ทางเลือกสุดท้าย: เลือกเมื่อเกิดซ้ำบ่อยด้วยวิธีอื่น ทำให้ไม่มีเลนส์ตาและต้องฟื้นฟูการมองเห็น
Fowler et al. (2021) วิเคราะห์ผู้ป่วยของตนเอง 6 รายและจาก文献 120 ราย รายงานว่าระยะเวลาเฉลี่ยจนถึงการวินิจฉัยเยื่อบุตาอักเสบจาก C. acnes คือ 7.4 ± 5.2 เดือน5) อัตราการหาย: 18% ด้วยยาปฏิชีวนะในลูกตาเพียงอย่างเดียว, 77% ด้วยการตัดน้ำวุ้นตา + ตัดถุงเลนส์ + ยาปฏิชีวนะในลูกตา, และ 100% ด้วยการนำ IOL ออก5)
ตามการทบทวนอย่างเป็นระบบของแนวทางการป้องกันระหว่างประเทศ 21 ฉบับ แนะนำมาตรการป้องกันดังต่อไปนี้7)
| มาตรการป้องกัน | จำนวนแนวทางที่แนะนำ |
|---|---|
| การฆ่าเชื้อถุงเยื่อบุตาด้วยโพวิโดนไอโอดีน | 17/21 (81%) |
| การฉีดเซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตา | 16/21 (76%) |
| ยาหยอดตาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัด | เพียงไม่กี่ฉบับ |
ในเยื่อบุตาอักเสบจาก C. acnes การผสมผสานระหว่างการตัดน้ำวุ้นตา + การตัดถุงเลนส์ (บางส่วนหรือทั้งหมด) + ยาปฏิชีวนะเข้าน้ำวุ้นตา มีรายงานอัตราการหาย 77% ในขณะที่เก็บเลนส์แก้วตาเทียมไว้ 5) อย่างไรก็ตาม หากการตัดถุงเลนส์ไม่สมบูรณ์ 50% จะกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นการตัดถุงเลนส์อย่างเพียงพอจึงมีความสำคัญ 4) ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำหลายครั้ง อาจจำเป็นต้องนำเลนส์แก้วตาเทียมออกในที่สุด
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของแนวทางปฏิบัติระหว่างประเทศ การฆ่าเชื้อถุงเยื่อบุตาด้วยโพวิโดนไอโอดีนและการให้เซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตาได้รับการแนะนำด้วยความสอดคล้องในระดับสูง 7) เซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตาเป็นยาปฏิชีวนะเข้าช่องหน้าม่านตาที่พิสูจน์ประสิทธิภาพแล้วในการทดลอง ESCRS RCT 9) ยาหยอดตาปฏิชีวนะก่อนและหลังผ่าตัดเป็นมาตรการเสริมเพื่อลดปริมาณแบคทีเรียบนผิวตา แต่หลักฐานที่แสดงว่าลดอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบเพียงอย่างเดียวยังไม่เพียงพอ 15)
เส้นทางการติดเชื้อหลักคือแบคทีเรียประจำถิ่นในถุงเยื่อบุตาและขอบเปลือกตาเข้าสู่ภายในตาผ่านแผลผ่าตัดระหว่างการผ่าตัด แบคทีเรียที่เข้าสู่ภายในตาจะเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วในวุ้นตาและอารมณ์ขันที่เป็นน้ำซึ่งอุดมด้วยสารอาหาร
สารพิษจากแบคทีเรียทำลายหลอดเลือดคอรอยด์โดยตรงและทำลายกำแพงกั้นเลือด-ตา ซึ่งส่งเสริมการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเข้าสู่ภายในตา ทำให้เนื้อเยื่อเสียหายขยายวงกว้าง3)
Otsuka et al. (2025) วัดการไหลเวียนเลือดของคอรอยด์และจอประสาทตาแบบต่อเนื่องโดยใช้ Laser Speckle Flowgraphy (LSFG) ในผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด 2 ราย3) ก่อนการรักษา การไหลเวียนเลือดของคอรอยด์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และแสดงให้เห็นการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องหลังการผ่าตัดวุ้นตา ในรายที่ 1 ความหนาของกระจกตา (CCT) กลับสู่ปกติจาก 396 μm เป็น 187 μm3)
C. acnes (เดิมชื่อ Propionibacterium acnes) เป็นแท่งแกรมบวกที่ไม่ต้องการออกซิเจนแบบบังคับ และเป็นเชื้อก่อโรคหลักของเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังชนิดเกิดช้าหลังการผ่าตัดต้อกระจก แบคทีเรียที่เข้าสู่ตาระหว่างการผ่าตัดจะเพิ่มจำนวนในสภาพแวดล้อมไร้ออกซิเจนระหว่างเลนส์แก้วตาเทียมและแคปซูลหลัง สร้างไบโอฟิล์ม
แบคทีเรียภายในไบโอฟิล์มมีลักษณะดังต่อไปนี้:
การแยกตัวของ C. acnes ระหว่างแคปซูลหลังและเลนส์แก้วตาเทียมเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าและการรักษายาก4)5)
Laser Speckle Flowgraphy (LSFG) เป็นเทคนิคในการติดตามการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดคอรอยด์และจอประสาทตาในเยื่อบุตาอักเสบแบบไม่รุกราน
Otsuka และคณะ (2025) ใช้ LSFG ในผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด 2 ราย และแสดงให้เห็นว่าการไหลเวียนเลือดคอรอยด์ดีขึ้นอย่างต่อเนื่องตามการรักษา3) รายที่ 1 (ติดเชื้อ MRSE) มีค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/25 ที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด รายที่ 2 (C. acnes ชนิดเรื้อรัง 7 ปีหลังใส่เลนส์แก้วตาเทียม) มีค่า 20/33 ที่ 3 เดือน3) ผลการศึกษาชี้ให้เห็นถึงศักยภาพของ LSFG ในการเป็นเครื่องมือประเมินประสิทธิภาพการรักษาเยื่อบุตาอักเสบและทำนายพยากรณ์โรค
เพื่อตอบสนองต่อกรณีที่เพาะเชื้อไม่ขึ้น มีรายงานการปรับปรุงความไวและความจำเพาะของการระบุเชื้อก่อโรคด้วย PCR
ในรายงานของ Wu และคณะ (2025) PCR ของน้ำในช่องหน้าตามีความไว 82% และความจำเพาะ 100% ในขณะที่ PCR ของน้ำวุ้นตามีความไว 78% และความจำเพาะ 93%4) C. acnes ที่ตรวจไม่พบโดยการเพาะเชื้อได้รับการวินิจฉัยที่แน่ชัดด้วย PCR ซึ่งนำไปสู่การเลือกเทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสม (การตัดน้ำวุ้นตา + การตัดแคปซูลบางส่วน + การฉีด VCM และ CAZ เข้าในแคปซูล)
Surawatsatien และคณะ (2025) ได้ทบทวนแนวทางปฏิบัติ 21 ฉบับตั้งแต่ปี 2008 ถึง 2023 อย่างเป็นระบบ และประเมินความเป็นเอกภาพระหว่างประเทศของคำแนะนำในการป้องกัน7) โพวิโดนไอโอดีนและเซฟูรอกซิมในช่องหน้ามีความสอดคล้องกันสูง ในขณะที่ยาหยอดตาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดมีความคิดเห็นแตกต่างกันในแต่ละแนวทาง7)
จากการวิเคราะห์กรณีการระบาด เครื่องมือผ่าตัดที่ปนเปื้อน สารหนืดหยุ่น และสารละลาย BSS ถูกระบุว่าเป็นสาเหตุของการเกิดหลายกรณีพร้อมกัน2) การระบาดที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบและเชื้อราบ่งชี้ถึงแหล่งปนเปื้อนที่แตกต่างจากกรณีเดี่ยว ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการเสริมสร้างการจัดการควบคุมการติดเชื้อ2)
