Die Endophthalmitis nach Kataraktoperation (Endophthalmitis following cataract surgery) ist eine infektiöse Entzündung, die durch das Eindringen und die Vermehrung von Krankheitserregern ins Auge nach einer Kataraktoperation verursacht wird. Sie ist die schwerwiegendste Komplikation der Kataraktchirurgie; bei Verzögerung der angemessenen Behandlung kann es zu irreversiblen Sehstörungen kommen.
Die Inzidenz hat sich je nach Operationsmethode und Zeitraum verändert. In der Ära der extrakapsulären Kataraktextraktion (ECCE) in den 1970er Jahren lag sie bei 0,327 %, sank dann mit der Standardisierung der extrakapsulären Extraktion auf 0,087 %. Mit der Verbreitung der Kataraktoperation über Hornhautschnitt (heutige Phakoemulsifikation) stieg sie wieder auf 0,265 % an 8). In Japan wird die Inzidenz mit 0,025–0,052 % angegeben. In Asien schwankt sie regional zwischen 0,01 und 0,22 % 7), in Europa zwischen 0,04 und 0,7 % und in den USA zwischen 0 und 0,29 % 7). Die geschätzten medizinischen Kosten pro Endophthalmitis-Fall betragen für den Patienten etwa 6.442 US-Dollar, die gesellschaftlichen Kosten belaufen sich auf etwa 15.834 US-Dollar 7).
Je nach Zeitpunkt des Auftretens wird zwischen akuter und verzögerter (chronischer) Form unterschieden, die durch verschiedene Erreger verursacht werden.
Die Merkmale der akuten und verzögerten Form sind nachfolgend aufgeführt.
| Klassifikation | Auftretenszeitpunkt | Haupterreger |
|---|---|---|
| Akute Form | Innerhalb von 6 Wochen nach OP | CNS, Staphylococcus aureus, Streptokokken |
| Verzögerte Form | 6 Wochen oder mehr nach OP | C. acnes, Pilze |
Etwa 75 % der akuten Formen treten innerhalb der ersten Woche nach der Operation auf. Die verzögerte Form macht 7,2 % aller Fälle aus.
In Japan wird die Häufigkeit mit 0,025–0,052 % 11) angegeben, d. h. etwa 1 Fall pro 2.000–4.000 Eingriffe. In ganz Asien variiert sie je nach Region zwischen 0,01 und 0,22 % 7). Durch verbesserte Operationstechniken und verstärkte Präventionsmaßnahmen ist die Inzidenz rückläufig, bleibt aber eine schwerwiegende Komplikation.
Bei der akuten Form treten die folgenden Symptome plötzlich auf.
Bei der verzögerten Form (C. acnes-Endophthalmitis) sind die Symptome schleichend und werden oft erst Monate bis Jahre nach der Operation als leichte Sehverschlechterung oder wiederkehrende intraokulare Entzündung bemerkt.
Die Augenuntersuchungsbefunde unterscheiden sich zwischen akuter und verzögerter Form.
Akute Form
Hypopyon: Ansammlung von weißem Eiter im unteren Bereich der Vorderkammer. Ein für die Diagnose äußerst wichtiger Befund.
Entzündungszellen in der Vorderkammer: 4+ Zellflottation, Fibrinausfällung1). Ein Hypopyon von mehr als 1 mm ist ein Indikator für Schweregrad1).
Glaskörpertrübung: Die Entzündung hat sich auf den hinteren Glaskörper ausgebreitet, der Fundus ist schwer einsehbar.
Rötung und Lidödem: Auch an der Augenoberfläche starke Entzündungszeichen.
Spättyp (C. acnes)
Weiße Plaques auf IOL und hinterer Kapsel: Bildung von weißen, abszessähnlichen Ablagerungen zwischen der Intraokularlinse (IOL) und der hinteren Kapsel. Dies ist ein charakteristischer Befund für C. acnes4)5).
Rezidivierende niedriggradige Entzündung: Verlauf mit wiederholter leichter Vorderkammerentzündung, die leicht mit einer chronischen Iridozyklitis verwechselt wird.
Kultur negativ: In der Routinebakterienkultur wird der Erreger oft nicht nachgewiesen4)5).
Das TASS (toxische Vordersegmentsyndrom) tritt früh innerhalb von 1–2 Tagen postoperativ auf, oft mit geringen Augenschmerzen. Es ist gekennzeichnet durch Hornhautödem und Hornhautendothelschäden, mit geringer entzündlicher Beteiligung des hinteren Glaskörpers. Die Endophthalmitis beginnt in der Regel 2 Tage oder später nach der Operation, mit Augenschmerzen, Hypopyon und Glaskörpertrübung im Vordergrund. Die Unterscheidung ist für die Therapieentscheidung entscheidend; bei Unsicherheit sollte vor Beginn einer Antibiotikatherapie eine Kulturprobe entnommen werden.
Der Hauptentwicklungsweg ist das intraoperative Eindringen von oberflächlichen Augenkeimen in das Auge. Bakterien, die am Lidrand und im Bindehautsack vorkommen, machen 60–80 % der Erreger aus6).
Die Häufigkeit der Erreger ist wie folgt:
Auch nicht-fermentierende gramnegative Bakterien wie Achromobacter xylosoxidans können eine postoperative Endophthalmitis verursachen. Sie haben eine hohe Biofilmbildungsfähigkeit, und eine alleinige Antibiotikatherapie kann unzureichend sein1).
Die Kombination aus plötzlicher Sehverschlechterung, Augenschmerzen, Hypopyon und Glaskörpertrübung im postoperativen Verlauf ist die Grundlage der Diagnose. Insbesondere bei Fällen mit intraoperativen Komplikationen wie einer hinteren Kapselruptur sollte eine engmaschige Überwachung mit hohem Verdacht erfolgen.
Die Abgrenzung zum TASS (siehe Abschnitt „Klinische Befunde“) ist wichtig; dabei werden das Vorliegen einer Entzündung des hinteren Augenabschnitts, das Ausmaß der Augenschmerzen und der Zeitpunkt des Auftretens überprüft.
Für die definitive Diagnose ist die Entnahme und Kultur von Intraokularflüssigkeit (Kammerwasser und Glaskörperflüssigkeit) erforderlich.
Auch bei negativer Kultur kann der Erreger mittels PCR identifiziert werden. Dies ist besonders nützlich bei C.-acnes-Endophthalmitis.
In dem von Wu et al. (2025) berichteten Fall waren sowohl die Kammerwasser- als auch die Glaskörperkultur negativ, aber die PCR bestätigte die Diagnose einer C.-acnes-Infektion 4). Die Sensitivität der PCR beträgt 82 % für Kammerwasser und 78 % für Glaskörper, die Spezifität liegt bei 100 % bzw. 93 % 4).
Auch wenn der Erreger kulturell nicht nachweisbar ist, verbessert die PCR die Nachweisrate. Die Sensitivität der Kammerwasser-PCR wird mit 82 %, die der Glaskörper-PCR mit 78 % angegeben 4), was besonders effektiv bei der Identifizierung langsam wachsender Anaerobier wie C. acnes ist. Kann klinisch trotz negativer Kultur eine Endophthalmitis diagnostiziert werden, wird eine Antibiotikatherapie eingeleitet und der Verlauf beobachtet.
In Japan besteht die Standardtherapie der akuten postoperativen Endophthalmitis aus einer Kombination von intravitrealer Antibiotikainjektion (IOAB) und früher Vitrektomie (PPV).
Die Dosierungen und Verabreichungswege der Erstlinienmedikamente sind unten aufgeführt.
| Verabreichungsweg | Medikament und Dosis |
|---|---|
| Intravitreale Injektion | Vancomycin (VCM) 1,0 mg/0,1 ml |
| Intravitreale Injektion | Ceftazidim (CAZ) 2,0 mg/0,1 mL |
| Vitreale Perfusionsflüssigkeit | VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL |
VCM ist das Mittel der ersten Wahl gegen grampositive Bakterien (einschließlich CNS und MRSE)5). CAZ deckt gramnegative Bakterien ab. Bei gleichzeitiger Gabe nicht mischen (Ausfällungsrisiko).
Basierend auf den Erkenntnissen der Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) wurde gezeigt, dass bei Patienten mit stark reduzierter Sehschärfe (Lichtwahrnehmung oder schlechter) die Vitrektomie-Gruppe eine bessere Sehprognose hatte als die Gruppe mit alleiniger IOAB10). Auch aus Japan wurden Ergebnisse der Vitrektomie bei postoperativer infektiöser Endophthalmitis nach Kataraktoperation berichtet12).
Bei der Vitrektomie wird der Perfusionsflüssigkeit VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL zugesetzt. Intraoperativ wird Glaskörperflüssigkeit für Kultur und PCR entnommen.
Bei der verzögerten C.-acnes-Endophthalmitis variiert die Rezidivrate je nach Behandlungsoption erheblich.
IOAB allein
Rezidivrate 100 % : Bei alleiniger IOAB rezidivieren alle Fälle4)5). C. acnes bildet einen Biofilm, der zwischen hinterer Kapsel und IOL sequestriert ist, sodass das Antibiotikum nur schwer hinkommt.
Nicht indiziert : Die alleinige Anwendung wird bei C.-acnes-Endophthalmitis nicht empfohlen.
Vitrektomie + Kapsulektomie + IOAB
Rezidivrate 14–50 % : Die zusätzliche Kapsulektomie zur Vitrektomie senkt die Rezidivrate erheblich4)5). Je ausgedehnter die Kapsulektomie, desto niedriger die Rezidivrate.
IOL erhaltbar : Strategie zur Erhaltung der IOL bei teilweiser oder vollständiger Entfernung des Kapselsacks. Es gibt Berichte über eine korrigierte Sehschärfe von 0,7 sechs Monate postoperativ4).
Vitrektomie + IOL-Entfernung
100% Heilungsrate : Die vollständige Entfernung von IOL und Kapselsack bietet die höchste Heilungsrate5). Berichtet in einer Übersicht von 120 Fällen durch Fowler et al. (2021)5).
Letzte Option : Wird bei wiederholten Rezidiven mit anderen Methoden gewählt. Es resultiert Aphakie, die eine optische Rehabilitation erfordert.
Fowler et al. (2021) analysierten 6 eigene Fälle und 120 Fälle aus der Literatur und berichteten eine mittlere Zeit bis zur postoperativen Diagnose einer C.-acnes-Endophthalmitis von 7,4 ± 5,2 Monaten5). Die Heilungsraten betrugen 18 % für IOAB allein, 77 % für Vitrektomie + Kapsulektomie + IOAB und 100 % für IOL-Entfernung5).
Laut einer systematischen Übersicht von 21 internationalen Präventionsleitlinien werden die folgenden Maßnahmen empfohlen7).
| Präventionsmaßnahme | Anzahl der empfehlenden Leitlinien |
|---|---|
| Povidon-Jod-Desinfektion des Bindehautsacks | 17/21 (81 %) |
| Intrakamerale Cefuroxim-Gabe | 16/21 (76 %) |
| Präoperative antibiotische Augentropfen | Nur wenige |
Bei einer C.-acnes-Endophthalmitis wurde durch eine Kombination aus Vitrektomie + Kapsulektomie (partiell oder komplett) + intravitrealen Antibiotika eine Heilungsrate von 77% bei Erhalt der IOL berichtet 5). Bei unvollständiger Kapsulektomie rezidivieren jedoch 50% der Fälle, daher ist eine ausreichende Kapsulektomie wichtig 4). Bei wiederholten Rezidiven kann letztendlich eine IOL-Explantation erforderlich sein.
Eine systematische Überprüfung internationaler Leitlinien empfiehlt mit hoher Übereinstimmung die Povidon-Iod-Desinfektion des Bindehautsacks und die intrakamerale Gabe von Cefuroxim 7). Intrakamerale Cefuroxim ist das intrakamerale Antibiotikum, dessen Wirksamkeit in der ESCRS-RCT nachgewiesen wurde 9). Prä- und postoperative Antibiotika-Augentropfen sind eine unterstützende Maßnahme zur Reduktion der bakteriellen Belastung der Augenoberfläche, aber die Evidenz für eine alleinige Senkung der Endophthalmitis-Inzidenz ist nicht ausreichend 15).
Der Hauptinfektionsweg ist das intraoperative Eindringen von Standortflora des Bindehautsacks und des Lidrandes durch den Inzisionsschnitt in das Auge. Die ins Auge gelangten Bakterien vermehren sich rasch unter Nutzung des nährstoffreichen Glaskörpers und Kammerwassers als Medium.
Bakterielle Toxine schädigen direkt die Aderhautgefäße und zerstören die Blut-Augen-Schranke. Dies fördert die intraokulare Infiltration von Entzündungszellen und verstärkt die Gewebeschädigung3).
Otsuka et al. (2025) maßen bei zwei Fällen postoperativer Endophthalmitis den choroidalen und retinalen Blutfluss mittels Laser-Speckle-Flowgraphie (LSFG) im Zeitverlauf3). Vor Behandlung war der choroidale Blutfluss deutlich reduziert und besserte sich nach PPV fortschreitend. In Fall 1 normalisierte sich die Hornhautdicke (CCT) von 396 μm auf 187 μm3).
C. acnes (früher Propionibacterium acnes) ist ein obligat anaerobes grampositives Stäbchen und der Haupterreger der chronisch verzögerten Endophthalmitis nach Kataraktoperation. Die intraoperativ ins Auge eingedrungenen Bakterien vermehren sich im anaeroben Milieu zwischen IOL und hinterer Kapsel und bilden einen Biofilm.
Die Bakterien im Biofilm haben folgende Eigenschaften:
Die Sequestrierung von C. acnes zwischen hinterer Kapsel und IOL ist der Hauptfaktor für die Diagnoseverzögerung und die Behandlungsschwierigkeit4)5).
Die Laser-Speckle-Flowgraphie (LSFG) ist eine nicht-invasive Technik zur Überwachung von Aderhaut- und Netzhautdurchblutungsveränderungen bei Endophthalmitis.
Otsuka et al. (2025) verwendeten LSFG bei zwei Fällen von postoperativer Endophthalmitis und zeigten eine fortschreitende Verbesserung des choroidalen Blutflusses im Verlauf der Behandlung 3). Fall 1 (MRSE-Infektion) erreichte 3 Monate postoperativ einen korrigierten Visus von 20/25, Fall 2 (chronische C. acnes 7 Jahre nach genähtem IOL) erreichte 20/33 nach 3 Monaten 3). LSFG könnte als Instrument zur Beurteilung der Behandlungswirksamkeit und Prognose bei Endophthalmitis eingesetzt werden.
Für kulturnegative Fälle wurde eine verbesserte Sensitivität und Spezifität der Erregeridentifikation mittels PCR berichtet.
Wu et al. (2025) berichteten über eine Sensitivität von 82 % und Spezifität von 100 % für die PCR des Kammerwassers sowie eine Sensitivität von 78 % und Spezifität von 93 % für die PCR des Glaskörpers 4). C. acnes, das in der Kultur nicht nachweisbar war, wurde mittels PCR diagnostiziert, was zu einer geeigneten Operationswahl (Vitrektomie + partielle Kapsulektomie + intrakapsuläre VCM- und CAZ-Injektion) führte.
Surawatsatien et al. (2025) führten eine systematische Überprüfung von 21 Leitlinien aus den Jahren 2008–2023 durch und bewerteten die internationale Einheitlichkeit der Präventionsempfehlungen 7). Povidon-Iod und intrakamerale Cefuroxim zeigten eine hohe Übereinstimmungsrate, während die Ansichten zu präoperativen Antibiotika-Augentropfen in den Leitlinien unterschiedlich waren 7).
Die Analyse von Ausbruchsfällen hat kontaminierte chirurgische Instrumente, viskoelastische Substanzen und BSS-Lösung als Ursachen für das gleichzeitige Auftreten mehrerer Fälle identifiziert 2). Ausbrüche durch gramnegative Bakterien und Pilze deuten auf eine andere Kontaminationsquelle hin als Einzelfälle, und die Stärkung der Infektionskontrolle ist wichtig 2).
