Die Vitrektomie (Pars-plana-Vitrektomie; PPV) ist ein Standardverfahren für Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts, aber das Fortschreiten des Katarakts postoperativ ist die häufigste Komplikation. Eine große britische Registerstudie ergab, dass das Risiko einer Kataraktoperation nach Vitrektomie etwa 40 % beträgt; 50 % benötigen nach 1 Jahr, 75 % nach 3 Jahren und 85 % nach 5 Jahren eine Kataraktoperation.
Der Katarakt nach Vitrektomie entwickelt sich hauptsächlich als nukleär-sklerotischer Katarakt. Eine Metaanalyse von 51 Studien berichtete eine Inzidenz von Katarakt nach Vitrektomie zwischen 6 und 100 %, stark variierend je nach Grunderkrankung und Nachbeobachtungszeit.
Die kombinierte Katarakt-Vitrektomie (Phakovitrektomie) ist ein Verfahren, bei dem Phakoemulsifikation und Vitrektomie gleichzeitig durchgeführt werden. Vorteile sind ein einziger Eingriff und eine Narkose, kürzere Erholungszeit und Kosteneffizienz 4). Es ist indiziert für verschiedene vitreoretinale Erkrankungen wie Glaskörperblutung, diabetische Retinopathie, epiretinale Membran, Makulaloch und Netzhautablösung 4).
Insbesondere bei Patienten über 60 Jahren oder bei Makulalochchirurgie mit langwirksamem Gas tritt bei fast allen Patienten innerhalb eines Jahres postoperativ ein visusbeeinträchtigender Katarakt auf, weshalb die kombinierte Operation weit verbreitet ist 5).
Die Progressionsrate des Katarakts nach Vitrektomie variiert je nach Grunderkrankung und Alter, aber bei Patienten über 50 Jahren tritt 2 Jahre nach Vitrektomie mit Gastamponade in 80 % ein Katarakt auf. Nach 5 Jahren benötigen etwa 85 % eine Operation. Bei unter 50-Jährigen ist die Rate mit 7 % niedrig.
Der nach Vitrektomie fortschreitende Katarakt verursacht die folgenden Symptome.
Die Katarakt nach Vitrektomie kann charakteristische Merkmale aufweisen.
Der genaue Mechanismus des Kataraktfortschritts nach Vitrektomie ist ungeklärt, aber folgende Faktoren sind beteiligt.
Die Risikofaktoren für das Fortschreiten der Katarakt sind wie folgt:
Vor einer Kataraktoperation an einem Auge mit vorausgegangener Vitrektomie sind folgende Beurteilungen wichtig.
Bei hochmyopen Augen treten häufig eine hyperope Verschiebung und ein Vorhersagefehler der Stärke auf. In einem Bericht von Fan et al. über 3 Fälle extremer Myopie (über -30 D) betrug die durchschnittliche hyperope Verschiebung 1,41 bis 2,0 D 1).
| Messparameter | Empfohlene Methode |
|---|---|
| Achsenlänge | Optische Messung (erste Wahl) |
| IOL-Stärkenberechnung | Kane-Formel am genauesten |
Bei gleichzeitiger Operation besteht eine Tendenz zur myopen Verschiebung. Mit modernen IOL-Berechnungsformeln (z. B. Kane-Formel) können jedoch gute refraktive Ergebnisse erzielt werden. Bei silikonölgefüllten Augen oder hochmyopen Augen ist die Genauigkeit noch geringer, sodass eine sorgfältige Linsenstärkenplanung erforderlich ist 1).
Bei Kombination von Katarakt und vitreoretinaler Erkrankung gibt es zwei Strategien.
Gleichzeitige Operation
Phakovitrektomie : Durchführung von Phakoemulsifikation und Vitrektomie in einem einzigen Eingriff.
Vorteile : Nur eine Operation und Anästhesie, schnelle Seherholung, kosteneffizient 4).
Indikationen : Ältere Patienten, vitreoretinale Erkrankungen mit signifikanter Katarakt, Fälle mit geplanter Verwendung von langwirksamem Gas 5).
Zweizeitige Operation
Sukzessive Operation : Die Kataraktoperation wird getrennt vor oder nach der Vitrektomie durchgeführt.
Vorteile : Jede Operation kann unter optimalen Bedingungen durchgeführt werden, kürzere Operationszeit.
Hinweis : Nach Vitrektomie ist das Risiko eines Zonularisses bei der Kataraktoperation etwa doppelt so hoch (1,3 % vs. 0,6 %).
Es wurde kein signifikanter Unterschied im Langzeit-Sehprognose zwischen gleichzeitiger und zweizeitiger Operation berichtet. Eine systematische Übersichtsarbeit der Leitlinien berichtet jedoch, dass die gleichzeitige Operation eine signifikant geringere Häufigkeit von hinterem Kapselriss aufweist (Risikoverhältnis 0,43; 95 %-KI 0,25–0,73) 5).
Insgesamt wird die gleichzeitige Operation empfohlen, da sie im Vergleich zur zweizeitigen Operation Vorteile bei der frühen Seherholung bietet, ohne signifikante Unterschiede im Komplikationsrisiko oder refraktiven Ergebnis 5).
Die Indikation für eine gleichzeitige Operation wird durch das Alter des Patienten, die Operationstechnik und die Erkrankung bestimmt. Im Allgemeinen ist sie bei älteren Menschen indiziert, aber bei jungen Patienten mit ausreichend erhaltener Akkommodationsfähigkeit muss der postoperative Akkommodationsverlust berücksichtigt werden.
Auch die Wahl der IOL ist wichtig.
Die meisten Fälle werden unter Tropfanästhesie oder Lokalanästhesie durchgeführt. Retrobulbäranästhesie oder Tenon-Kapsel-Anästhesie können einen hinteren Druck liefern und zur Stabilität der Vorderkammertiefe beitragen.
Dies ist die empfohlene Standardtechnik, unabhängig davon, ob eine Vitrektomie in der Vorgeschichte vorliegt oder nicht 4). Die folgenden Operationsparameter werden empfohlen.
Dieses Verfahren ist indiziert, wenn eine Phakoemulsifikation nicht möglich ist (z. B. sehr harter Kern) oder in Umgebungen mit begrenzten medizinischen Ressourcen. In Augen mit vorheriger Vitrektomie kann die Vorderkammer tief sein und die Entfernung des harten Kerns schwierig.
Bei Augen mit vorheriger Vitrektomie müssen die folgenden intraoperativen Probleme behandelt werden.
Im Allgemeinen wird eine gute visuelle Prognose erzielt. Etwa zwei Drittel der Augen mit vorausgegangener Vitrektomie, die sich einer Kataraktoperation unterziehen, erreichen eine Sehschärfe von 0,5 oder besser. Aufgrund erhöhter Risiken für Zonulolyse und Vorderkammerinstabilität ist jedoch eine sorgfältige Operationsplanung durch einen erfahrenen Chirurgen wichtig.
Der Glaskörper bietet Unterstützung von hinten an der Linse und trägt zur Aufrechterhaltung einer normalen Vorderkammertiefe bei. Die Hauptmechanismen der Kataraktprogression nach Glaskörperentfernung sind die folgenden.
Die meisten phaken Augen unter Silikonöltamponade entwickeln eine Katarakt.
Auch Gastamponade (SF6, C3F8) kann eine reversible Gaskatarakt verursachen. Ab dem ersten postoperativen Tag ist eine hintere Kapseltrübung zu beobachten, die mit der Gasabnahme verschwindet.
Bei gleichzeitiger Operation wurde eine systematische myopische Verschiebung (myopic shift) berichtet. Dies wird auf postoperative Veränderungen der Vorderkammertiefe oder Schwankungen der IOL-Position zurückgeführt. Gemäß den Leitlinien für Makulalöcher gibt es keinen signifikanten Unterschied im refraktiven Ergebnis zwischen gleichzeitiger und gestaffelter Operation 5).
Bei stark myopen Augen ist eher eine hyperopische Verschiebung problematisch. Je niedriger die IOL-Stärke, desto wahrscheinlicher tritt eine Hyperopisierung auf, und der Vorhersagefehler kann 1–4 D betragen 1).
Die Chirurgie mit einem 3D-Digitalvisualisierungssystem (DAVS) hat in den letzten Jahren an Aufmerksamkeit gewonnen. Im Vergleich zum herkömmlichen Mikroskop bietet es Vorteile wie verbesserte Ergonomie für den Chirurgen, größere Tiefenschärfe und verbesserte Vergrößerung.
Rios-Nequis et al. (2021) berichteten über eine Phakovitrektomie mit temporalem Zugang und DAVS in Trendelenburg-Lagerung bei einem Patienten mit schwerer Kyphose aufgrund von Morbus Bechterew 3). Es wurde ein 25G-Ventilsystem und eine Constellation-Plattform verwendet, die Operation dauerte 40 Minuten und verlief komplikationslos. Der BCVA 12 Monate postoperativ betrug 20/40.
Dies ist ein neuer Ansatz, der die Behandlung von Fällen ermöglicht, die mit herkömmlichen Positionierungen schwierig zu operieren gewesen wären.
FLACS nutzt intraoperative Echtzeit-Bildgebung und verspricht eine verbesserte Kapsulotomiegenauigkeit und Reduzierung der effektiven Ultraschallenergie. Es gibt jedoch keine starke Evidenz, dass FLACS der herkömmlichen Ultraschalltechnik in Augen mit vorheriger Vitrektomie überlegen ist, und die Kosteneffektivität ist unklar. Bei stark myopen Augen kann FLACS zum Schutz der Zonulafasern gewählt werden 1).
In den letzten Jahren werden mit der Entwicklung minimalinvasiver Techniken torische und multifokale IOLs in der Glaskörper-Triple-Chirurgie (Katarakt + Vitrektomie + IOL-Implantation) eingesetzt. Das Weitwinkel-Beobachtungssystem trägt auch dazu bei, die Beeinträchtigung der intraoperativen Fundusbeobachtung zu verringern. Allerdings bestehen Probleme wie postoperative Rotation bei torischen IOLs und erschwerte Makulabeobachtung bei multifokalen IOLs.
