聯合手術
玻璃體切除術後白內障手術及白內障玻璃體同時手術
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 玻璃體切除術後白內障手術及白內障玻璃體聯合手術
Section titled “1. 玻璃體切除術後白內障手術及白內障玻璃體聯合手術”玻璃體切除術（pars plana vitrectomy; PPV）是後段疾病的標準手術，但術後白內障進展是最常見的併發症。英國一項大規模註冊研究顯示，玻璃體切除術後白內障手術風險約為40%，術後1年50%、3年75%、5年85%需要白內障手術。
玻璃體切除術後白內障主要發展為核硬化型。一項納入51項研究的統合分析報告，玻璃體切除術後白內障發生率為6%至100%，因原發病和追蹤時間而異。
白內障玻璃體聯合手術（phacovitrectomy）是同時進行超音波乳化吸除術和玻璃體切除術的術式。只需一次手術和麻醉，具有恢復時間短、成本效益高的優點4)。適用於玻璃體出血、糖尿病視網膜病變、黃斑前膜、黃斑裂孔、視網膜剝離等多種玻璃體視網膜疾病4)。
特別是60歲以上或使用長效氣體的黃斑裂孔手術，術後1年內幾乎所有病例都會出現影響視功能的白內障，因此廣泛採用聯合手術5)。
Q
玻璃體手術後白內障進展的機率是多少？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”玻璃體切除術後進展的白內障會出現以下症狀。
玻璃體切除術後的白內障可能呈現特徵性表現。
- 核硬化（NS型白內障）：最常見的類型。玻璃體切除術眼的白內障核密度常高於年齡相關性白內障4)。
- 後囊下白內障（PSC）：可能發生在氣體填充或矽油使用後。
- 後囊斑塊：玻璃體切除術中晶狀體接觸導致的後囊線性不規則或混濁4)。
- 氣體性白內障：玻璃體氣體置換後次日出現後囊混濁，但可逆，隨氣體減少而消失。
- 晶狀體震顫（phacodenesis）：提示懸韌帶脆弱的表現。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”玻璃體切除術後白內障進展的確切機制尚不清楚，但涉及以下因素。
- 氧化壓力增加：玻璃體切除術後，玻璃體腔內氧分壓升高，導致水晶體蛋白質氧化損傷。
- 光暴露：手術顯微鏡或光纖探頭的光能量對水晶體造成氧化壓力。
- 水晶體接觸：眼內操作中不慎接觸水晶體與術後快速白內障發展相關。一項對1400隻有水晶體眼的研究中，3.7%發生水晶體接觸，其中94%出現白內障。
- 使用填塞物：矽油改變水晶體囊的通透性，誘導前水晶體細胞水腫和凋亡。氣體填塞也加速白內障進展。
白內障進展的風險因素如下：
- 高齡：50歲以上白內障進展顯著加速。
- 使用填塞物：矽油和氣體均有影響。
- 複雜且長時間的玻璃體切除術：手術創傷越大，風險越高。
- 高度近視：伴有鞏膜、脈絡膜變薄和懸韌帶鬆弛，增加手術難度1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”對於有玻璃體切除術病史的眼睛，在進行白內障手術前，以下評估很重要。
- 詳細病史詢問：確認過去手術史、玻璃體內注射史和外傷史。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：仔細觀察後囊狀態，評估玻璃體切除術中是否有水晶體接觸或懸韌帶不穩定的跡象。後囊膨隆或線性不規則提示玻璃體切除術中的囊膜損傷。
- B型超音波檢查：當直接可視化困難時觀察後囊。在白內障嚴重無法透見眼底時也有用。
人工水晶體度數計算
Section titled “人工水晶體度數計算”- 光學式眼軸長測量：比超音波測量更準確。如果白內障過重無法進行光學測量，則使用浸潤式超音波檢查。
- IOL度數計算公式：有證據顯示聯合手術會出現系統性近視偏移。Kane公式術後屈光誤差在±0.25D以內的比例最高。
- 矽油填充眼：Barrett UII、Hill-RBF、Kane等新公式預測性更佳。
高度近視眼容易出現遠視偏移和度數預測誤差。Fan等人報告的超高度近視（超過-30D）3例中，平均遠視偏移為1.41~2.0D 1)。
| 測量項目 | 建議方法 |
|---|---|
| 眼軸長度 | 光學測量（首選） |
| IOL度數計算 | Kane公式準確度最高 |
Q
聯合手術是否較容易發生人工水晶體度數偏差？
A
聯合手術有近視化偏移的傾向。但使用最新的人工水晶體計算公式（如Kane公式）可獲得良好的屈光矯正結果。在矽油填充眼或高度近視眼中，精確度進一步下降，因此需要謹慎設計度數1)。
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”聯合手術與分期手術的選擇
Section titled “聯合手術與分期手術的選擇”當白內障合併玻璃體視網膜疾病時，有以下兩種策略。
分期手術
聯合手術與分期手術的長期視力預後無顯著差異。但指南的系統性回顧報告，聯合手術的後囊破裂發生率顯著較低（風險比0.43；95% CI 0.25–0.73）5)。
總體推薦，聯合手術在早期視力恢復方面有優勢，且與分期手術相比，併發症風險和屈光預後無顯著差異5)。
同時手術的適應症判斷
Section titled “同時手術的適應症判斷”同時手術的適應症取決於患者年齡、術式和疾病。通常適用於老年人，但對於調節力充足的年輕患者，需考慮術後調節力喪失的問題。
IOL的選擇也很重要。
- 使用填充物時，應選擇支撐部牢固、穩定性高的IOL。
- 對於需要術後觀察周邊眼底的疾病，光學直徑為7.0mm的大光學區IOL很有用。
- 避免使用矽膠或親水性丙烯酸光學部，因為與矽油或氣體接觸有IOL鈣化的風險4)。
- 有玻璃體切除術史的眼睛，IOL傾斜或偏移的風險較高，因此選擇多焦點鏡片等光學性能高的IOL需極為謹慎。
多數病例採用點眼麻醉或局部麻醉。球後麻醉或Tenon囊下麻醉可提供後方壓力，有助於前房深度的穩定。
不同術式的特點
Section titled “不同術式的特點”超聲乳化吸除術（PEA）
Section titled “超聲乳化吸除術（PEA）”無論是否有玻璃體切除術史，均推薦此標準術式4)。推薦以下手術參數：
- 超聲功率：減少30%
- 灌注流量：20～25 cc/min
- 灌注瓶高度：80 cm
水晶體囊外摘除術
Section titled “水晶體囊外摘除術”當超音波乳化術不可行時（如極硬的核）或在醫療資源有限的環境中適用。既往玻璃體切除術眼可能前房深，硬核摘除困難。
術中注意事項
Section titled “術中注意事項”在既往玻璃體切除術眼中，需要應對以下術中問題。
- 前房深度不穩定：由於缺乏玻璃體後方支撐，前房可能異常加深。降低灌注壓以應對。
- 反向瞳孔阻滯（LIRDS）：瞳孔緣緊貼前囊，灌注液被封閉在虹膜前方，導致前房壓力急劇升高。用chopper等鈍性器械將虹膜從前囊上抬起以解除阻滯。解除後還需注意瞳孔收縮。
- 連續環形撕囊（CCC）困難：前房深且缺乏後方支撐，難度增加。需要在前囊上施加較大壓力。紅色反射不良時考慮使用台盼藍。
- 懸韌帶斷裂的可能性：若撕囊瓣起始困難應懷疑。需要準備囊袋張力環（CTR）1)。
- 水分離：若懷疑後囊損傷應避免，選擇水分層或粘彈劑分離。
- 後囊破裂時的處理：用粘彈劑將水晶體向前移至囊袋外。可採用晶體支架法防止核碎片墜落。
Q
接受過玻璃體手術的眼睛能否安全進行白內障手術？
A
通常可獲得良好的視力預後。接受過白內障手術的玻璃體切除術後眼中，約三分之二達到0.5以上的視力。但由於懸韌帶斷裂風險增加和前房不穩定等術中困難，經驗豐富的手術醫師制定周詳的手術計畫至關重要。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”玻璃體切除術後白內障進展機制
Section titled “玻璃體切除術後白內障進展機制”玻璃體從水晶體後方提供支撐，有助於維持正常前房深度。玻璃體切除術後白內障進展的主要機制考慮如下。
- 氧分壓升高：這是最有力的假說。玻璃體維持低氧環境，保護水晶體免受氧化壓力。玻璃體切除術後，玻璃體腔氧分壓升高，促進水晶體蛋白的氧化損傷。
- 光氧化損傷：玻璃體的去除破壞了自然防禦機制之一，對光敏感的水晶體帶來氧化壓力。
- 眼內環境變化：玻璃體切除術後環境變化影響水晶體代謝。
填充物導致的白內障發生
Section titled “填充物導致的白內障發生”接觸矽油填充的有水晶體眼大部分會發生白內障。
- 矽油阻礙通過後囊的代謝交換，導致水晶體萎縮和混濁。
- 通過分子電荷屏障的變化，水晶體囊的通透性增加。
- 前方水晶體細胞出現水腫和凋亡，導致纖維性假化生。
氣體填充（SF6、C3F8）也可引起可逆性氣體性白內障。術後次日可見後囊混濁，但隨著氣體減少而消失。
聯合手術的近視化偏移
Section titled “聯合手術的近視化偏移”聯合手術中已報告有系統性的近視化偏移（myopic shift）。這被認為是由於術後前房深度變化或IOL位置變動所致。根據黃斑裂孔指引，聯合手術和分期手術在屈光預後方面沒有顯著差異5)。
在高度近視眼中，遠視化偏移反而成為問題。低度數IOL更容易發生遠視化偏移，預測誤差可達1-4D1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”數位輔助玻璃體視網膜手術（DAVS）
Section titled “數位輔助玻璃體視網膜手術（DAVS）”近年來，使用3D數位可視化系統（DAVS）的手術備受關注。與傳統顯微鏡相比，它具有改善術者人體工學、擴大景深、提高放大倍率等優點。
Rios-Nequis等人（2021）報導了一例僵直性脊椎炎導致嚴重後凸畸形的患者，在Trendelenburg體位下採用顳側入路聯合DAVS進行phacovitrectomy3)。使用25G閥門系統和Constellation平台，手術時間40分鐘，無併發症完成。術後12個月BCVA為20/40。
這是一種新的方法，也可用於傳統體位下手術困難的病例。
飛秒雷射輔助白內障手術
Section titled “飛秒雷射輔助白內障手術”FLACS利用即時術中成像，有望提高囊切開精度並減少有效超音波能量。然而，在既往玻璃體切除術眼中，FLACS優於傳統超音波技術的證據不足，且成本效益不明確。在高度近視眼中，FLACS可能用於保護睫狀小帶1)。
散光型IOL和多焦點IOL在玻璃體聯合手術中的應用
Section titled “散光型IOL和多焦點IOL在玻璃體聯合手術中的應用”近年來，隨著小切口和微創技術的進步，散光型IOL和多焦點IOL已用於玻璃體三聯手術（白內障+玻璃體切除+IOL植入）。寬視野系統對術中眼底觀察影響較小也是原因之一。然而，散光型IOL存在術後旋轉的問題，多焦點IOL則可能導致黃斑觀察困難。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
- Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
- Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
- Royal College of Ophthalmologists. Clinical Guideline for Idiopathic Full Thickness Macular Holes. London: RCOphth; 2025. https://www.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2025/02/Macular-Holes-Guidelines-final-version-jan-2025.pdf