A vitrectomia (pars plana vitrectomy; PPV) é um procedimento padrão para doenças do segmento posterior, mas o desenvolvimento de catarata após a cirurgia é a complicação mais frequente. Em um grande estudo de registro no Reino Unido, o risco de cirurgia de catarata após vitrectomia foi de aproximadamente 40%, com 50% necessitando de cirurgia em 1 ano, 75% em 3 anos e 85% em 5 anos.
A catarata após vitrectomia ocorre principalmente como tipo esclerótica nuclear (nuclear sclerotic cataract). Em uma meta-análise de 51 estudos, a incidência de catarata após vitrectomia variou de 6 a 100%, variando amplamente de acordo com a doença de base e o período de acompanhamento.
A cirurgia simultânea de catarata e vitrectomia (facovitrectomia) é um procedimento no qual a facoemulsificação e a vitrectomia são realizadas ao mesmo tempo. As vantagens incluem uma única cirurgia e anestesia, tempo de recuperação reduzido e eficiência de custos 4). É indicada para várias doenças vitreorretinianas, como hemorragia vítrea, retinopatia diabética, membrana epirretiniana, buraco macular e descolamento de retina4).
Especialmente em pacientes com mais de 60 anos ou em cirurgia de buraco macular com gás de longa duração, quase todos os casos desenvolvem catarata que afeta a função visual dentro de 1 ano após a cirurgia, portanto a cirurgia simultânea é amplamente adotada 5).
QQual a probabilidade de progressão da catarata após a cirurgia vítrea?
A
A taxa de progressão da catarata após vitrectomia varia de acordo com a doença de base e a idade, mas em pacientes com mais de 50 anos, foi relatado que 80% desenvolveram catarata em 2 anos após vitrectomia com tamponamento gasoso. Em 5 anos, cerca de 85% necessitam de cirurgia. Em pacientes com menos de 50 anos, a taxa é baixa, de 7%.
A catarata pós-vitrectomia pode apresentar achados característicos.
Esclerose nuclear (catarata nuclear): É o tipo mais comum. A catarata em olhos com histórico de vitrectomia frequentemente apresenta maior densidade nuclear do que a catarata relacionada à idade4).
Catarata subcapsular posterior (CSP): Pode ser observada após o uso de tamponamento com gás ou óleo de silicone.
Placa capsular posterior: Irregularidade linear ou opacidade na cápsula posterior devido ao contato com o cristalino durante a vitrectomia4).
Catarata gasosa: Opacidade da cápsula posterior ocorre no dia seguinte à troca de gás vítreo, mas é reversível e desaparece com a redução do gás.
Facodenese (phacodenesis): Achado que sugere fragilidade das zônulas.
O mecanismo exato do desenvolvimento da catarata após vitrectomia é desconhecido, mas os seguintes fatores estão envolvidos.
Aumento do estresse oxidativo: Após a vitrectomia, a pressão parcial de oxigênio na cavidade vítrea aumenta, causando dano oxidativo às proteínas do cristalino.
Exposição à luz: A energia luminosa do microscópio cirúrgico ou da sonda de fibra óptica causa estresse oxidativo no cristalino.
Toque no cristalino: O toque acidental no cristalino durante a manipulação intraocular está associado ao rápido desenvolvimento de catarata pós-operatória. Em um estudo com 1.400 olhos com cristalino natural, ocorreu toque em 3,7%, e 94% destes desenvolveram catarata.
Uso de substâncias de tamponamento: O óleo de silicone altera a permeabilidade da cápsula do cristalino, induzindo edema e apoptose das células anteriores do cristalino. O tamponamento com gás também acelera a progressão da catarata.
Os fatores de risco para a progressão da catarata são os seguintes:
Idade avançada: A progressão da catarata acelera significativamente após os 50 anos.
Uso de tamponamento: Tanto o óleo de silicone quanto o gás contribuem.
Vitrectomia complexa e prolongada: Quanto maior a invasão cirúrgica, maior o risco.
Miopia elevada: Associada a afinamento escleral e coroidal e relaxamento da zônula, aumentando a dificuldade cirúrgica1).
Antes da cirurgia de catarata em olhos com vitrectomia prévia, a seguinte avaliação é importante.
História clínica detalhada: Verificar histórico de cirurgias prévias, injeções intravítreas e trauma.
Exame com lâmpada de fenda: Observar cuidadosamente o estado da cápsula posterior, avaliar contato com o cristalino durante a vitrectomia ou sinais de instabilidade zonular. Abaulamento ou irregularidade linear da cápsula posterior sugere trauma capsular durante a vitrectomia.
Ultrassonografia modo B: Para observar a cápsula posterior quando a visualização direta é difícil. Também útil quando a catarata é avançada e o fundo não é visível.
Medição do comprimento axial óptico: Mais precisa que a medição ultrassônica. Se a catarata for muito avançada para medição óptica, use ultrassonografia com imersão.
Fórmulas de cálculo do poder da LIO: Há evidências de que a cirurgia simultânea causa um desvio miópico sistemático. A fórmula Kane tem a maior proporção de erros refrativos pós-operatórios dentro de ±0,25D.
Olhos preenchidos com óleo de silicone: Fórmulas modernas como Barrett UII, Hill-RBF e Kane têm melhor previsibilidade.
Em olhos com alta miopia, ocorrem facilmente desvio hipermetrópico e erros de predição de poder. No relato de Fan et al. sobre 3 casos de miopia ultra-alta (> -30D), o desvio hipermetrópico médio foi de 1,41–2,0D 1).
QNa cirurgia simultânea, o desvio do poder da lente intraocular ocorre facilmente?
A
Na cirurgia simultânea, há uma tendência a ocorrer um desvio miópico. No entanto, usando as fórmulas mais recentes de cálculo de LIO (como a fórmula de Kane), bons resultados de correção refrativa podem ser obtidos. Em olhos preenchidos com óleo de silicone ou olhos com alta miopia, a precisão diminui ainda mais, sendo necessário um planejamento cuidadoso do poder 1).
Quando há catarata e doença vitreorretiniana combinadas, existem duas estratégias:
Cirurgia Simultânea
Cirurgia simultânea de catarata e vitrectomia (facovitrectomia): Facoemulsificação e vitrectomia realizadas em uma única cirurgia.
Vantagens: Cirurgia e anestesia em uma única sessão. Recuperação visual mais rápida. Custo-efetivo 4).
Indicações: Idosos. Doença vitreorretiniana com catarata significativa. Casos com uso planejado de gás de longa duração 5).
Cirurgia em Etapas
Cirurgia sequencial: A cirurgia de catarata é realizada separadamente antes ou depois da vitrectomia.
Vantagens: Cada cirurgia pode ser realizada em condições ideais. Tempo cirúrgico mais curto.
Nota: A cirurgia de catarata após vitrectomia aumenta o risco de ruptura zonular em aproximadamente duas vezes (1,3% vs 0,6%).
Não foi relatada diferença significativa no prognóstico visual de longo prazo entre cirurgia simultânea e em etapas. No entanto, em uma revisão sistemática de diretrizes, foi relatado que a cirurgia simultânea tem uma incidência significativamente menor de ruptura capsular posterior (razão de risco 0,43; IC 95% 0,25–0,73) 5).
Como recomendação geral, a cirurgia simultânea tem vantagem na recuperação visual precoce em comparação com a cirurgia em etapas, e não há diferença significativa no risco de complicações ou no resultado refrativo 5).
A indicação de cirurgia simultânea é determinada pela idade do paciente, tipo de cirurgia e doença. Geralmente, é indicada para idosos, mas em pacientes jovens com capacidade de acomodação suficiente, deve-se considerar a perda da acomodação pós-operatória.
A escolha da LIO também é importante.
Ao usar tamponamento, escolha uma LIO com suporte firme e alta estabilidade.
Em doenças que requerem exame de fundo de olho pós-operatório até a área periférica, uma LIO com diâmetro óptico grande de 7,0 mm é útil.
Evite ópticas de silicone ou acrílico hidrofílico, pois o contato com óleo de silicone ou gás apresenta risco de calcificação da LIO 4).
Em olhos com histórico de vitrectomia, o risco de inclinação ou deslocamento da LIO é alto, portanto, a seleção de LIOs opticamente avançadas, como lentes multifocais, deve ser feita com extrema cautela.
A maioria dos casos é realizada com anestesia tópica ou local. A anestesia retrobulbar ou sub-Tenon pode fornecer pressão posterior que contribui para a estabilidade da profundidade da câmara anterior.
É indicada quando a facoemulsificação não é possível (por exemplo, núcleo muito duro) ou em ambientes com recursos médicos limitados. Em olhos com histórico de vitrectomia, a câmara anterior pode ser profunda e a extração do núcleo endurecido pode ser difícil.
Em olhos com histórico de vitrectomia, os seguintes problemas intraoperatórios devem ser abordados.
Instabilidade da profundidade da câmara anterior: Devido à falta de suporte vítreo posterior, a câmara anterior pode se tornar anormalmente profunda. O manejo é feito reduzindo a pressão de perfusão.
Bloqueio pupilar reverso (LIRDS): A borda pupilar adere à cápsula anterior, prendendo o fluido de perfusão na frente da íris e causando aumento dramático da pressão da câmara anterior. É liberado levantando a íris da cápsula anterior com um instrumento rombo, como um chopper. Prestar atenção também à constrição pupilar após a liberação.
Dificuldade na capsulorrexe contínua (CCC): A profundidade da câmara anterior e a falta de suporte posterior aumentam a dificuldade. É necessária pressão forte na cápsula anterior. Em casos de reflexo vermelho ruim, considerar o uso de azul de tripano.
Possibilidade de ruptura das zônulas de Zinn: Suspeitar se for difícil iniciar o flap. É necessário preparar um anel de expansão capsular (CTR) 1).
Hidrodissecção: Evitar se houver suspeita de dano à cápsula posterior; optar por hidrodelineação ou viscodissecção.
Manejo de ruptura da cápsula posterior: Mover o cristalino anteriormente para fora da cápsula com material viscoelástico. O método de scaffold lenticular pode ser usado para evitar queda de fragmentos nucleares.
QA cirurgia de catarata pode ser realizada com segurança em um olho que já foi submetido a vitrectomia?
A
Em geral, um bom prognóstico visual pode ser obtido. Cerca de dois terços dos olhos com histórico de vitrectomia que realizaram cirurgia de catarata alcançam acuidade visual de 0,5 ou melhor. No entanto, devido ao aumento do risco de ruptura da cápsula do cristalino e instabilidade da câmara anterior durante a cirurgia, um planejamento cirúrgico cuidadoso por um cirurgião experiente é importante.
6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados de Ocorrência
O vítreo fornece suporte ao cristalino por trás e contribui para a manutenção da profundidade normal da câmara anterior. Os principais mecanismos propostos para a progressão da catarata após a remoção do vítreo incluem o seguinte.
Aumento da pressão parcial de oxigênio: Esta é a hipótese mais forte. O vítreo mantém um ambiente hipóxico e protege o cristalino do estresse oxidativo. Após a remoção do vítreo, a pressão parcial de oxigênio na cavidade vítrea aumenta, promovendo dano oxidativo às proteínas do cristalino.
Dano oxidativo fotoinduzido: A remoção do vítreo destrói um dos mecanismos naturais de defesa, causando estresse oxidativo no cristalino fotossensível.
Alteração do ambiente intraocular: As mudanças ambientais após a remoção do vítreo afetam o metabolismo do cristalino.
Desenvolvimento de Catarata por Substâncias Tamponantes
A maioria dos olhos fácicos em contato com tamponamento de óleo de silicone desenvolve catarata.
O óleo de silicone impede a troca metabólica através da cápsula posterior, levando à atrofia e opacificação do cristalino.
A permeabilidade da cápsula do cristalino aumenta através de alterações na barreira de carga molecular.
Ocorrem edema e apoptose nas células anteriores do cristalino, levando à metaplasia fibrosa pseudoepitelial.
O tamponamento gasoso (SF6, C3F8) também pode causar catarata gasosa reversível. A opacificação da cápsula posterior é observada no dia seguinte à cirurgia, mas desaparece com a diminuição do gás.
Na cirurgia simultânea, foi relatado um desvio miópico sistemático (myopic shift). Acredita-se que isso seja causado por alterações na profundidade da câmara anterior ou variações na posição da LIO pós-operatória. De acordo com as diretrizes para buraco macular, não há diferença significativa nos resultados refrativos entre cirurgia simultânea e cirurgia em etapas 5).
Em olhos com alta miopia, o desvio hiperópico (hyperopic shift) é o problema. Quanto menor o poder da LIO, maior a probabilidade de hiperopia, e o erro de predição pode chegar a 1-4 D 1).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Nos últimos anos, a cirurgia usando sistema de visualização digital 3D (DAVS) tem atraído atenção. Comparado ao microscópio convencional, oferece vantagens como melhora na ergonomia do cirurgião, maior profundidade de campo e melhor ampliação.
Rios-Nequis et al. (2021) relataram facovitrectomia com abordagem temporal usando DAVS em posição de Trendelenburg em um paciente com cifose grave devido a espondilite anquilosante 3). Usando sistema de válvula 25G e plataforma Constellation, a cirurgia foi concluída em 40 minutos sem complicações. A AVCC em 12 meses foi 20/40.
Esta é uma nova abordagem que permite lidar com casos que seriam difíceis de operar em posições convencionais.
Cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo
O FLACS utiliza imagem diagnóstica intraoperatória em tempo real, e espera-se que melhore a precisão da capsulotomia e reduza a energia ultrassônica efetiva. No entanto, faltam evidências de que o FLACS seja superior às técnicas ultrassônicas convencionais em olhos com vitrectomia prévia, e a relação custo-benefício também é incerta. Em olhos com alta miopia, o FLACS pode ser escolhido para proteger as zônulas 1).
Aplicação de LIOs tóricas e multifocais na cirurgia vítrea simultânea
Nos últimos anos, com o avanço das incisões pequenas e minimamente invasivas, LIOs tóricas e multifocais têm sido usadas na cirurgia tripla do vítreo (catarata + vítreo + implante de LIO). Os sistemas de ampla visualização também têm pouco efeito na observação do fundo intraoperatório. No entanto, LIOs tóricas apresentam problema de rotação pós-operatória, e LIOs multifocais dificultam a observação da mácula.
Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
