विट्रेक्टोमी (पार्स प्लाना विट्रेक्टोमी; PPV) पश्च खंड रोगों के लिए एक मानक शल्य प्रक्रिया है, लेकिन पश्चात मोतियाबिंद का बढ़ना सबसे आम जटिलता है। ब्रिटेन के एक बड़े रजिस्ट्री अध्ययन के अनुसार, विट्रेक्टोमी के बाद मोतियाबिंद सर्जरी का जोखिम लगभग 40% है, और 1 वर्ष में 50%, 3 वर्ष में 75%, और 5 वर्ष में 85% रोगियों को मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता होती है।
विट्रेक्टोमी के बाद मोतियाबिंद मुख्य रूप से न्यूक्लियर स्क्लेरोटिक मोतियाबिंद के रूप में विकसित होता है। 51 अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण में, विट्रेक्टोमी के बाद मोतियाबिंद की घटना 6-100% बताई गई है, जो अंतर्निहित बीमारी और अनुवर्ती अवधि के अनुसार काफी भिन्न होती है।
संयुक्त मोतियाबिंद-विट्रेक्टोमी सर्जरी (फेकोविट्रेक्टोमी) एक प्रक्रिया है जिसमें फेकोइमल्सीफिकेशन और विट्रेक्टोमी एक साथ की जाती है। इसका लाभ यह है कि एक ही सर्जरी और एनेस्थीसिया में काम पूरा हो जाता है, रिकवरी का समय कम होता है, और यह लागत-प्रभावी है 4)। यह विभिन्न विट्रेओरेटिनल रोगों जैसे विट्रियस हेमरेज, डायबिटिक रेटिनोपैथी, एपिरेटिनल मेम्ब्रेन, मैक्यूलर होल, और रेटिनल डिटेचमेंट के लिए संकेतित है 4)।
विशेष रूप से 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में या लंबे समय तक काम करने वाली गैस का उपयोग करने वाले मैक्यूलर होल सर्जरी में, लगभग सभी रोगियों में 1 वर्ष के भीतर दृष्टि को प्रभावित करने वाला मोतियाबिंद विकसित होता है, इसलिए संयुक्त सर्जरी व्यापक रूप से अपनाई जाती है 5)।
Qविट्रेक्टोमी के बाद मोतियाबिंद बढ़ने की कितनी संभावना है?
A
विट्रेक्टोमी के बाद मोतियाबिंद की प्रगति दर अंतर्निहित बीमारी और उम्र के अनुसार भिन्न होती है, लेकिन 50 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में, गैस टैम्पोनेड के साथ विट्रेक्टोमी के 2 साल बाद 80% में मोतियाबिंद विकसित होता है। 5 वर्षों में, लगभग 85% को सर्जरी की आवश्यकता होती है। 50 वर्ष से कम आयु में, यह दर 7% कम है।
विट्रेक्टोमी के बाद मोतियाबिंद में विशिष्ट विशेषताएं हो सकती हैं।
नाभिकीय काठिन्य (NS प्रकार का मोतियाबिंद) : सबसे सामान्य प्रकार। विट्रेक्टोमी के बाद की आंखों में मोतियाबिंद में उम्र से संबंधित मोतियाबिंद की तुलना में नाभिकीय घनत्व अधिक होता है4)।
पश्च कैप्सुलर मोतियाबिंद (PSC) : गैस टैम्पोनेड या सिलिकॉन तेल के उपयोग के बाद देखा जा सकता है।
पश्च कैप्सुलर प्लाक : विट्रेक्टोमी के दौरान लेंस के संपर्क के कारण पश्च कैप्सूल में रैखिक अनियमितता या धुंधलापन4)।
गैस मोतियाबिंद : कांच के गैस प्रतिस्थापन के अगले दिन से पश्च कैप्सूल में धुंधलापन होता है, लेकिन यह प्रतिवर्ती है और गैस कम होने के साथ गायब हो जाता है।
फेकोडेनेसिस (लेंस का हिलना) : ज़िन ज़ोन्यूल की कमजोरी का संकेत।
विट्रेक्टोमी के बाद मोतियाबिंद बढ़ने का सटीक तंत्र अज्ञात है, लेकिन निम्नलिखित कारक शामिल हैं।
ऑक्सीडेटिव तनाव में वृद्धि : विट्रेक्टॉमी के बाद कांच गुहा में ऑक्सीजन का आंशिक दबाव बढ़ जाता है, जिससे लेंस प्रोटीन को ऑक्सीडेटिव क्षति होती है।
प्रकाश जोखिम : सर्जिकल माइक्रोस्कोप या फाइबर ऑप्टिक जांच से प्रकाश ऊर्जा लेंस पर ऑक्सीडेटिव तनाव डालती है।
लेंस स्पर्श (lens touch) : अंतःनेत्र शल्यक्रिया के दौरान लेंस का आकस्मिक स्पर्श पश्चात तीव्र मोतियाबिंद से जुड़ा है। 1,400 फेकिक आंखों के अध्ययन में, 3.7% में लेंस स्पर्श हुआ, जिनमें से 94% में मोतियाबिंद विकसित हुआ।
टैम्पोनेड पदार्थों का उपयोग : सिलिकॉन तेललेंस कैप्सूल की पारगम्यता को बदल देता है, जिससे पूर्वकाल लेंस कोशिकाओं में एडिमा और एपोप्टोसिस होता है। गैस टैम्पोनेड भी मोतियाबिंद की प्रगति को तेज करता है।
विट्रेक्टॉमी के इतिहास वाली आँखों में मोतियाबिंद सर्जरी से पहले, निम्नलिखित मूल्यांकन महत्वपूर्ण हैं।
विस्तृत चिकित्सा इतिहास : पिछली सर्जरी, विट्रीयस इंजेक्शन और आघात के इतिहास की पुष्टि करें।
स्लिट लैंप परीक्षण : पश्च कैप्सूल की स्थिति का ध्यानपूर्वक निरीक्षण करें, विट्रेक्टॉमी के दौरान लेंस संपर्क की उपस्थिति और ज़ोन्यूलर अस्थिरता के संकेतों का मूल्यांकन करें। पश्च कैप्सूल का उभार या रैखिक अनियमितता विट्रेक्टॉमी के दौरान कैप्सूलर आघात का संकेत देती है।
बी-मोड अल्ट्रासाउंड : जब प्रत्यक्ष दृश्यीकरण कठिन हो तो पश्च कैप्सूल का निरीक्षण करें। यह उन्नत मोतियाबिंद में भी उपयोगी है जब फंडस दृश्यता संभव नहीं है।
ऑप्टिकल एक्सियल लंबाई माप : अल्ट्रासाउंड माप से अधिक सटीक। यदि मोतियाबिंद इतना उन्नत है कि ऑप्टिकल माप संभव नहीं है, तो इमर्शन अल्ट्रासाउंड का उपयोग करें।
IOL पावर गणना सूत्र : साक्ष्य बताते हैं कि एक साथ सर्जरी में व्यवस्थित मायोपिक शिफ्ट होता है। Hipólito-Fernandes और सहकर्मियों के उस अध्ययन में, जिसमें विट्रियस-मैक्युलर इंटरफेस रोग के लिए मोतियाबिंद-विट्रेक्टॉमी की एक साथ सर्जरी वाले 120 नेत्रों में 8 सूत्रों की तुलना की गई, Kane सूत्र में मानक विचलन, औसत निरपेक्ष त्रुटि और निरपेक्ष त्रुटि का माध्यिका सबसे कम था तथा पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक पूर्वानुमान त्रुटि ±0.25 D के भीतर होने का अनुपात सबसे अधिक था, लेकिन सूत्रों के बीच अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था6)। इसके विपरीत, गैस टैम्पोनेड के बिना मैक्युलर रोग वाले 206 नेत्रों का Sato और सहकर्मियों द्वारा किए गए भावी अध्ययन में इन संकेतकों के लिए Barrett Universal II सूत्र सर्वोत्तम था7)।
सिलिकॉन तेल भरी आँख : बैरेट UII, हिल-RBF, केन जैसे नवीनतम सूत्र बेहतर पूर्वानुमान क्षमता प्रदान करते हैं।
उच्च मायोपिया में हाइपरोपिक शिफ्ट और पावर पूर्वानुमान त्रुटि होने की संभावना अधिक होती है। फैन एट अल. द्वारा अत्यधिक मायोपिया (-30D से अधिक) के 3 मामलों की रिपोर्ट में, औसत हाइपरोपिक शिफ्ट 1.41 से 2.0D थी 1)।
Kane और Barrett Universal II जैसे नई पीढ़ी के सूत्र (सर्वोत्तम संकेतक अध्ययन की परिस्थितियों के अनुसार अलग-अलग होते हैं)6)7)
Qक्या एक साथ सर्जरी में इंट्राओकुलर लेंस की शक्ति में विचलन होने की संभावना अधिक होती है?
A
एक साथ सर्जरी में मायोपिक शिफ्ट होने की प्रवृत्ति होती है। हालांकि, नवीनतम IOL गणना सूत्रों (जैसे केन सूत्र) का उपयोग करके अच्छे अपवर्तक सुधार परिणाम प्राप्त किए जा सकते हैं। सिलिकॉन तेल से भरी आंखों या उच्च मायोपिया वाली आंखों में सटीकता और कम हो जाती है, इसलिए सावधानीपूर्वक लेंस शक्ति डिजाइन आवश्यक है 1)।
मोतियाबिंद और विट्रेओरेटिनल रोग के संयोजन में, दो रणनीतियाँ उपलब्ध हैं।
एक साथ सर्जरी
फेकोविट्रेक्टॉमी : एक ही सर्जरी में फेकोइमल्सीफिकेशन और विट्रेक्टॉमी करना।
लाभ : एक ही सर्जरी और एनेस्थीसिया, तेजी से दृष्टि सुधार, लागत-प्रभावी 4)।
संकेत : वृद्ध रोगी, महत्वपूर्ण मोतियाबिंद के साथ विट्रेओरेटिनल रोग, लंबे समय तक काम करने वाली गैस के उपयोग की योजना वाले मामले 5)।
चरणबद्ध सर्जरी
अनुक्रमिक सर्जरी : विट्रेक्टॉमी से पहले या बाद में मोतियाबिंद सर्जरी अलग से की जाती है।
लाभ : प्रत्येक सर्जरी को इष्टतम परिस्थितियों में किया जा सकता है, सर्जरी का समय कम होता है।
सावधानी : विट्रेक्टॉमी के बाद मोतियाबिंद सर्जरी में ज़िन जोनल फटने का जोखिम लगभग दोगुना (1.3% बनाम 0.6%) होता है।
एक साथ सर्जरी और चरणबद्ध सर्जरी के बीच दीर्घकालिक दृष्टि पूर्वानुमान में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं बताया गया है। हालांकि, दिशानिर्देशों की एक व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया है कि एक साथ सर्जरी में पश्च कैप्सूल फटने की घटना काफी कम होती है (जोखिम अनुपात 0.43; 95% CI 0.25–0.73) 5)।
समग्र सिफारिश के रूप में, एक साथ सर्जरी चरणबद्ध सर्जरी की तुलना में जल्दी दृष्टि सुधार में लाभ प्रदान करती है, और जटिलता जोखिम या अपवर्तक पूर्वानुमान में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है 5)।
एक साथ सर्जरी का संकेत रोगी की आयु, सर्जिकल तकनीक और रोग के आधार पर निर्धारित किया जाता है। सामान्यतः यह वृद्धों में संकेतित है, लेकिन युवा रोगियों में जिनमें समायोजन क्षमता पर्याप्त रूप से संरक्षित है, पश्चात समायोजन हानि पर विचार करना आवश्यक है।
टैम्पोनेड के उपयोग के समय, मजबूत समर्थन वाली स्थिर IOL चुनें।
उन रोगों में जिनमें परिधि तक पश्चात फंडस परीक्षण की आवश्यकता होती है, 7.0 मिमी के बड़े ऑप्टिकल व्यास वाली IOL उपयोगी है।
सिलिकॉन या हाइड्रोफिलिक एक्रिलिक ऑप्टिक से बचें क्योंकि सिलिकॉन तेल या गैस के संपर्क से IOL कैल्सीफिकेशन का खतरा होता है 4)।
विट्रेक्टॉमी के इतिहास वाली आंखों में IOL के झुकाव या विस्थापन का जोखिम अधिक होता है, इसलिए मल्टीफोकल लेंस जैसे ऑप्टिकली उन्नत IOL का चयन अत्यधिक सावधानी से करें।
अधिकांश मामले टॉपिकल या लोकल एनेस्थीसिया के तहत किए जाते हैं। रेट्रोबुलबार या टेनॉन कैप्सूल के नीचे एनेस्थीसिया पश्च दबाव प्रदान कर सकता है और पूर्वकाल कक्ष की गहराई की स्थिरता में योगदान कर सकता है।
यह तकनीक तब उपयोग की जाती है जब फेकोइमल्सीफिकेशन संभव न हो (जैसे बहुत कठोर नाभिक) या सीमित चिकित्सा संसाधनों वाले वातावरण में। विट्रेक्टॉमी से गुज़री आँखों में पूर्वकाल कक्ष गहरा हो सकता है और कठोर नाभिक निकालना मुश्किल हो सकता है।
विट्रेक्टॉमी से गुज़री आँखों में निम्नलिखित शल्यक्रिया-संबंधी समस्याओं का समाधान करना आवश्यक है।
पूर्वकाल कक्ष की गहराई की अस्थिरता : पश्च कांचाभ सहारे की कमी के कारण पूर्वकाल कक्ष असामान्य रूप से गहरा हो सकता है। इसके लिए सिंचाई दबाव कम करें।
प्रतिलोम प्यूपिलरी ब्लॉक (LIRDS) : पुतली का किनारा पूर्वकाल कैप्सूल से चिपक जाता है, सिंचाई द्रव आइरिस के सामने फँस जाता है और पूर्वकाल कक्ष का दबाव नाटकीय रूप से बढ़ जाता है। चॉपर जैसे कुंद उपकरण से आइरिस को पूर्वकाल कैप्सूल से उठाकर मुक्त करें। मुक्त करने के बाद पुतली के संकुचन पर भी ध्यान दें।
सतत वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस (CCC) में कठिनाई : गहरे पूर्वकाल कक्ष और पश्च सहारे की कमी के कारण कठिनाई बढ़ जाती है। पूर्वकाल कैप्सूल पर मजबूत दबाव की आवश्यकता होती है। खराब लाल प्रतिवर्त के मामलों में ट्रिपैन ब्लू के उपयोग पर विचार करें।
ज़िनुलर टूटने की संभावना : यदि फ्लैप शुरू करने में कठिनाई हो तो संदेह करें। कैप्सुलर टेंशन रिंग (CTR) की तैयारी आवश्यक है1)।
हाइड्रोडिसेक्शन : यदि पश्च कैप्सूल क्षति का संदेह हो तो इससे बचें; हाइड्रोडिलिनिएशन या विस्कोडिसेक्शन चुनें।
पश्च कैप्सूल टूटने पर प्रबंधन : विस्कोइलास्टिक पदार्थ से लेंस को कैप्सूल के बाहर आगे की ओर ले जाएँ। नाभिकीय टुकड़ों को गिरने से रोकने के लिए लेंस स्कैफोल्ड तकनीक का उपयोग किया जा सकता है।
Qक्या विट्रेक्टॉमी से गुज़री आँख में मोतियाबिंद सर्जरी सुरक्षित रूप से की जा सकती है?
A
सामान्यतः अच्छा दृश्य पूर्वानुमान प्राप्त होता है। विट्रेक्टॉमी के बाद मोतियाबिंद सर्जरी कराने वाली लगभग दो-तिहाई आँखें 0.5 या उससे अधिक दृष्टि प्राप्त करती हैं। हालांकि, ज़िन ज़ोन्यूल टूटने के बढ़ते जोखिम और पूर्वकाल कक्ष अस्थिरता जैसी शल्य चुनौतियों के कारण, अनुभवी सर्जन द्वारा सावधानीपूर्वक शल्य योजना महत्वपूर्ण है।
कांच का शरीर लेंस के पीछे से सहारा प्रदान करता है और सामान्य पूर्वकाल कक्ष गहराई बनाए रखने में योगदान देता है। कांच हटाने के बाद मोतियाबिंद बढ़ने के मुख्य तंत्र निम्नलिखित माने जाते हैं।
ऑक्सीजन आंशिक दबाव में वृद्धि: यह सबसे प्रबल परिकल्पना है। कांच का शरीर हाइपोक्सिक वातावरण बनाए रखता है और लेंस को ऑक्सीडेटिव तनाव से बचाता है। कांच हटाने के बाद, कांच गुहा में ऑक्सीजन आंशिक दबाव बढ़ जाता है, जिससे लेंस प्रोटीन का ऑक्सीडेटिव क्षति तेज हो जाता है।
फोटो-ऑक्सीडेटिव क्षति: कांच का निकलना प्राकृतिक रक्षा तंत्रों में से एक को नष्ट कर देता है, जिससे प्रकाश-संवेदनशील लेंस पर ऑक्सीडेटिव तनाव बढ़ जाता है।
अंतःनेत्र वातावरण में परिवर्तन: कांच हटाने के बाद वातावरणीय परिवर्तन लेंस चयापचय को प्रभावित करते हैं।
सिलिकॉन तेल टैम्पोनेड के संपर्क में आने वाली अधिकांश फेकिक आँखों में मोतियाबिंद विकसित होता है।
सिलिकॉन तेल पश्च कैप्सूल के माध्यम से चयापचय आदान-प्रदान को बाधित करता है, जिससे लेंस का शोष और अपारदर्शिता होती है।
आणविक आवेश अवरोध में परिवर्तन के माध्यम से लेंस कैप्सूल की पारगम्यता बढ़ जाती है।
पूर्वकाल लेंस कोशिकाओं में एडिमा और एपोप्टोसिस होता है, जो रेशेदार स्यूडो-मेटाप्लासिया की ओर ले जाता है।
गैस टैम्पोनेड (SF6, C3F8) से भी प्रतिवर्ती गैस मोतियाबिंद हो सकता है। सर्जरी के अगले दिन से पश्च कैप्सूल अपारदर्शिता देखी जाती है, लेकिन गैस कम होने के साथ यह गायब हो जाती है।
एक साथ सर्जरी में व्यवस्थित मायोपिक शिफ्ट (myopic shift) की सूचना दी गई है। ऐसा माना जाता है कि यह पोस्ट-ऑपरेटिव पूर्वकाल कक्ष गहराई में परिवर्तन या IOL स्थिति में उतार-चढ़ाव के कारण होता है। मैक्यूलर होल के लिए दिशानिर्देशों के अनुसार, एक साथ सर्जरी और चरणबद्ध सर्जरी के बीच अपवर्तक पूर्वानुमान में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है 5)।
उच्च मायोपिया वाली आँखों में, इसके बजाय हाइपरोपिक शिफ्ट एक समस्या है। कम शक्ति वाले IOL में हाइपरोपिक शिफ्ट होने की अधिक संभावना होती है, और पूर्वानुमान त्रुटि 1-4 D तक पहुँच सकती है 1)।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)
हाल के वर्षों में 3D डिजिटल विज़ुअलाइज़ेशन सिस्टम (DAVS) का उपयोग करके सर्जरी पर ध्यान केंद्रित किया गया है। पारंपरिक माइक्रोस्कोप की तुलना में, इसके लाभों में सर्जन के एर्गोनॉमिक्स में सुधार, क्षेत्र की गहराई में वृद्धि और आवर्धन में सुधार शामिल हैं।
Rios-Nequis et al. (2021) ने एंकिलोज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस के कारण गंभीर किफ़ोसिस वाले एक रोगी में ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में टेम्पोरल दृष्टिकोण और DAVS-संयुक्त फेकोविट्रेक्टॉमी की सूचना दी 3)। 25G वाल्व सिस्टम और कॉन्स्टेलेशन प्लेटफ़ॉर्म का उपयोग किया गया, और सर्जरी 40 मिनट में बिना किसी जटिलता के पूरी हुई। पोस्ट-ऑपरेटिव 12 महीनों में BCVA 20/40 था।
यह एक नया दृष्टिकोण है जो उन मामलों का इलाज करना संभव बनाता है जो पारंपरिक स्थितियों में सर्जरी के लिए कठिन होते।
FLACS वास्तविक समय इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग डायग्नोस्टिक्स का उपयोग करता है और कैप्सुलोटॉमी सटीकता में सुधार और प्रभावी अल्ट्रासाउंड ऊर्जा को कम करने की उम्मीद है। हालांकि, विट्रेक्टॉमी के इतिहास वाली आँखों में पारंपरिक अल्ट्रासाउंड तकनीक की तुलना में FLACS बेहतर है, इसका कोई मजबूत सबूत नहीं है, और लागत-प्रभावशीलता भी स्पष्ट नहीं है। उच्च मायोपिया वाली आँखों में, ज़ोन्यूल्स की सुरक्षा के लिए FLACS को चुना जा सकता है 1)।
टॉरिक IOL और मल्टीफ़ोकल IOL का विट्रियस एक साथ सर्जरी में अनुप्रयोग
हाल के वर्षों में, छोटे चीरे और न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों में प्रगति के साथ, टॉरिक IOL और मल्टीफ़ोकल IOL का उपयोग विट्रियस ट्रिपल सर्जरी (मोतियाबिंद + विट्रेक्टॉमी + IOL सम्मिलन) में किया जाने लगा है। वाइड-व्यूइंग सिस्टम इंट्राऑपरेटिव फंडस अवलोकन पर प्रभाव को कम करने में भी योगदान देता है। हालांकि, टॉरिक IOL में पोस्ट-ऑपरेटिव रोटेशन और मल्टीफ़ोकल IOL में मैक्यूलर अवलोकन में कठिनाई जैसी समस्याएं हैं।
Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative Outcome of Combined Phacovitrectomy in Eyes with Excessive Myopia (>-30 D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922. doi:10.1155/2023/7367922. PMID:38022731; PMCID:PMC10663092.
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Rios-Nequis Geovanni J, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, Jiménez-Rodríguez M, Levine-Berevichez A.. Temporal Approach, Digitally Assisted Phacovitrectomy in a Patient with Severe Kyphosis due to Axial Spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760. doi:10.1155/2021/5582760. PMID:34790418; PMCID:PMC8592760.
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Hipólito-Fernandes D, Luís ME, Maleita D, Gil P, Maduro V, Costa L, Marques N, Branco J, Alves N. Intraocular lens power calculation formulas accuracy in combined phacovitrectomy: an 8-formulas comparison study. Int J Retina Vitreous. 2021;7(1):47. doi:10.1186/s40942-021-00315-7. PMID:34407889; PMCID:PMC8371894.
Sato T, Iimori E, Hayashi K. Prospective comparison of accuracy of intraocular lens calculation formulas in phacovitrectomy: a pilot study in a real-world clinical practice. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(1):77-84. doi:10.1007/s00417-022-05771-x. PMID:35876885.
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