La vitrectomía pars plana (VPP) es una cirugía estándar para enfermedades del segmento posterior, pero la progresión de la catarata postoperatoria es la complicación más frecuente. Un gran estudio de registro del Reino Unido informó que el riesgo de cirugía de catarata después de la vitrectomía es de aproximadamente el 40%, con un 50% que requiere cirugía al año, 75% a los 3 años y 85% a los 5 años.
Las cataratas después de la vitrectomía se desarrollan principalmente como cataratas nucleares esclerosas. Un metaanálisis de 51 estudios informó una incidencia del 6 al 100%, variando ampliamente según la enfermedad subyacente y la duración del seguimiento.
La cirugía combinada de catarata y vitrectomía (faco vitrectomía) es un procedimiento que realiza simultáneamente facoemulsificación y vitrectomía. Ofrece las ventajas de una sola cirugía y anestesia, un tiempo de recuperación más corto y eficiencia de costos 4). Está indicada para diversas enfermedades vitreorretinianas como hemorragia vítrea, retinopatía diabética, membrana epirretiniana, agujero macular y desprendimiento de retina 4).
Especialmente en pacientes de 60 años o más o en cirugía de agujero macular con gas de acción prolongada, casi todos los casos desarrollan cataratas que afectan la función visual dentro del primer año postoperatorio, por lo que la cirugía combinada se adopta ampliamente 5).
La tasa de progresión de la catarata después de la vitrectomía varía según la enfermedad subyacente y la edad, pero en pacientes de 50 años o más, el 80% desarrolló cataratas dentro de los 2 años posteriores a la vitrectomía con taponamiento con gas. A los 5 años, aproximadamente el 85% requirió cirugía. En menores de 50 años, la tasa es tan baja como el 7%.
Las cataratas que progresan después de la vitrectomía causan los siguientes síntomas.
Las cataratas después de la vitrectomía pueden presentar hallazgos característicos.
Se desconoce el mecanismo exacto de la progresión de la catarata después de la vitrectomía, pero están implicados los siguientes factores.
Los factores de riesgo para la progresión de cataratas son los siguientes:
Antes de la cirugía de cataratas en ojos con antecedentes de vitrectomía, son importantes las siguientes evaluaciones.
En ojos con miopía alta, es común un desplazamiento hipermétrope y errores de predicción. En un informe de Fan et al. de 3 casos de miopía ultra-alta (más de -30 D), el desplazamiento hipermétrope medio fue de 1.41 a 2.0 D 1).
| Elemento de medición | Método recomendado |
|---|---|
| Longitud axial | Biometría óptica (primera elección) |
| Cálculo del poder del LIO | La fórmula de Kane tiene la mayor precisión |
La cirugía combinada tiende a causar un desplazamiento miópico. Sin embargo, el uso de las fórmulas más recientes para el cálculo del LIO (como la fórmula de Kane) puede lograr buenos resultados refractivos. En ojos con aceite de silicona o miopía alta, la precisión disminuye aún más, por lo que se requiere un cálculo cuidadoso del poder 1).
Cuando coexisten cataratas y enfermedad vitreorretiniana, se dispone de las siguientes dos estrategias.
Cirugía combinada
Facovitrectomía: Se realizan la facoemulsificación y la vitrectomía en una sola cirugía.
Ventajas: Una sola cirugía y anestesia. Recuperación visual más rápida. Rentable 4).
Indicaciones: Pacientes de edad avanzada. Enfermedad vitreorretiniana con cataratas significativas. Casos en los que se planea el uso de gas de acción prolongada 5).
Cirugía por etapas
Cirugía secuencial: La cirugía de cataratas se realiza por separado antes o después de la vitrectomía.
Ventajas: Cada cirugía puede realizarse en condiciones óptimas. Tiempo quirúrgico más corto.
Nota: La cirugía de cataratas después de la vitrectomía conlleva aproximadamente el doble de riesgo de ruptura zonular (1.3% vs 0.6%).
No se ha informado una diferencia significativa en el pronóstico visual a largo plazo entre la cirugía combinada y la por etapas. Sin embargo, una revisión sistemática de guías informó que la cirugía combinada tiene una incidencia significativamente menor de ruptura capsular posterior (razón de riesgo 0.43; IC 95% 0.25–0.73) 5).
En general, se recomienda la cirugía combinada, ya que ofrece ventajas en la recuperación visual temprana, sin diferencias significativas en el riesgo de complicaciones o resultados refractivos en comparación con la cirugía por etapas 5).
La indicación de cirugía combinada se determina por la edad del paciente, la técnica quirúrgica y la enfermedad. Generalmente está indicada en pacientes de edad avanzada, pero en pacientes jóvenes con suficiente capacidad de acomodación, se debe considerar la pérdida de acomodación postoperatoria.
La elección del LIO también es importante.
La mayoría de los casos se realizan con anestesia tópica o local. La anestesia retrobulbar o subtenoniana puede proporcionar presión posterior y contribuir a la estabilidad de la profundidad de la cámara anterior.
Es la técnica estándar recomendada independientemente de la vitrectomía previa 4). Se recomiendan los siguientes parámetros quirúrgicos:
Este procedimiento está indicado cuando la facoemulsificación no es posible (p. ej., núcleo extremadamente duro) o en entornos con recursos médicos limitados. En ojos con vitrectomía previa, la cámara anterior puede ser profunda, lo que dificulta la extracción de un núcleo duro.
En ojos con vitrectomía previa, se deben abordar los siguientes problemas intraoperatorios.
Generalmente se obtiene un buen pronóstico visual. Alrededor de dos tercios de los ojos con vitrectomía previa que se someten a cirugía de cataratas alcanzan una agudeza visual de 0.5 o mejor. Sin embargo, debido al mayor riesgo de rotura zonular y dificultades intraoperatorias como inestabilidad de la cámara anterior, es importante una planificación quirúrgica cuidadosa por parte de un cirujano experimentado.
El vítreo proporciona soporte desde detrás del cristalino y contribuye a mantener la profundidad normal de la cámara anterior. Los siguientes se consideran los principales mecanismos de progresión de cataratas tras vitrectomía.
La mayoría de los ojos fáquicos en contacto con taponamiento de aceite de silicona desarrollan cataratas.
El taponamiento con gas (SF6, C3F8) también puede causar cataratas gaseosas reversibles. Se observa opacificación de la cápsula posterior desde el día siguiente a la cirugía, pero desaparece a medida que el gas disminuye.
Se ha reportado un desplazamiento miópico sistemático en la cirugía combinada. Se cree que esto se debe a cambios en la profundidad de la cámara anterior postoperatoria o a la variación de la posición del LIO. Según las guías para el agujero macular, no hay diferencias significativas en los resultados refractivos entre la cirugía combinada y la cirugía por etapas 5).
En ojos con miopía alta, el desplazamiento hipermétrope es más problemático. El desplazamiento hipermétrope es más probable con LIO de baja potencia, y los errores de predicción pueden alcanzar 1–4 D 1).
La cirugía con sistemas de visualización digital 3D (DAVS) ha ganado atención en los últimos años. En comparación con los microscopios convencionales, ofrece ventajas como mejora de la ergonomía del cirujano, mayor profundidad de campo y mayor aumento.
Rios-Nequis et al. (2021) reportaron un caso de facovitrectomía mediante abordaje temporal con DAVS en posición de Trendelenburg para un paciente con cifosis severa debido a espondilitis anquilosante 3). Utilizando un sistema de válvula 25G y la plataforma Constellation, la cirugía se completó en 40 minutos sin complicaciones. La AVCC a los 12 meses postoperatorios fue de 20/40.
Este es un nuevo enfoque que también se puede aplicar a casos donde la cirugía era difícil con el posicionamiento convencional.
FLACS utiliza imágenes intraoperatorias en tiempo real y se espera que mejore la precisión de la capsulotomía y reduzca la energía ultrasónica efectiva. Sin embargo, no hay evidencia suficiente de que FLACS sea superior a las técnicas ultrasónicas convencionales en ojos con vitrectomía previa, y la relación costo-efectividad no está clara. En ojos con miopía alta, FLACS puede ser elegido para la protección zonular 1).
En los últimos años, con los avances en técnicas de incisión pequeña y mínimamente invasivas, los LIO tóricos y multifocales se han utilizado en la cirugía triple vítrea (cataratas + vitrectomía + implantación de LIO). El sistema de visualización amplia también tiene menos impacto en la observación del fondo de ojo intraoperatorio. Sin embargo, los LIO tóricos tienen problemas de rotación postoperatoria, y los LIO multifocales pueden dificultar la observación macular.
