استئصال الزجاجية (pars plana vitrectomy; PPV) هو إجراء جراحي قياسي لأمراض الجزء الخلفي من العين، ولكن تطور إعتام عدسة العين بعد الجراحة هو أكثر المضاعفات شيوعًا. في دراسة تسجيلية كبيرة في المملكة المتحدة، كان خطر جراحة إعتام عدسة العين بعد استئصال الزجاجية حوالي 40%، حيث احتاج 50% إلى الجراحة بعد عام واحد، و75% بعد 3 سنوات، و85% بعد 5 سنوات.
إعتام عدسة العين بعد استئصال الزجاجية يحدث بشكل رئيسي كنوع التصلب النووي (nuclear sclerotic cataract). في تحليل تلوي شمل 51 دراسة، تراوحت نسبة حدوث إعتام عدسة العين بعد استئصال الزجاجية بين 6% و100%، وتختلف بشكل كبير حسب المرض الأساسي ومدة المتابعة.
الجراحة المتزامنة لإعتام عدسة العين واستئصال الزجاجية (phacovitrectomy) هي إجراء يتم فيه إجراء استحلاب العدسة واستئصال الزجاجية في نفس الوقت. تتميز بجرعة تخدير واحدة وجراحة واحدة، وتقليل وقت التعافي وفعالية التكلفة 4). تُستخدم في العديد من أمراض الشبكية والجسم الزجاجي مثل نزف الزجاجية، واعتلال الشبكية السكري، والغشاء فوق الشبكي، وثقب البقعة، وانفصال الشبكية4).
خاصة في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا أو في جراحة ثقب البقعة باستخدام غاز طويل المفعول، يحدث إعتام عدسة العين المؤثر على الوظيفة البصرية في جميع الحالات تقريبًا خلال عام واحد بعد الجراحة، لذلك يتم اعتماد الجراحة المتزامنة على نطاق واسع 5).
Qما هو احتمال تطور إعتام عدسة العين بعد جراحة الزجاجية؟
A
تختلف نسبة تطور إعتام عدسة العين بعد استئصال الزجاجية حسب المرض الأساسي والعمر، ولكن في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، أظهرت التقارير أن 80% أصيبوا بإعتام عدسة العين بعد عامين من استئصال الزجاجية مع استخدام غاز التamponade. بعد 5 سنوات، يحتاج حوالي 85% إلى الجراحة. في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا، تكون النسبة منخفضة بنسبة 7%.
تصلب النواة (إعتام عدسة العين النووي): هو النوع الأكثر شيوعاً. غالباً ما يكون إعتام عدسة العين في العيون التي خضعت لاستئصال الزجاجية أكثر كثافة نووية من إعتام عدسة العين المرتبط بالعمر4).
إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي (PSC): قد يظهر بعد استخدام غاز التامبوناد أو زيت السيليكون.
لويحة المحفظة الخلفية: عدم انتظام أو عتامة خطية في المحفظة الخلفية نتيجة ملامسة العدسة أثناء استئصال الزجاجية4).
إعتام عدسة العين الغازي: يحدث عتامة في المحفظة الخلفية في اليوم التالي لتبادل الغاز الزجاجي، لكنه قابل للانعكاس ويختفي مع انخفاض الغاز.
ارتجاج العدسة (phacodenesis): علامة تشير إلى ضعف الأربطة المعلقة (Zonules).
الآلية الدقيقة لتطور إعتام عدسة العين بعد استئصال الزجاجية غير معروفة، لكن العوامل التالية تساهم في ذلك.
زيادة الإجهاد التأكسدي: بعد إزالة الجسم الزجاجي، يرتفع الضغط الجزئي للأكسجين في التجويف الزجاجي، مما يسبب تلفًا تأكسديًا لبروتينات العدسة.
التعرض للضوء: الطاقة الضوئية من المجهر الجراحي أو مسبار الألياف البصرية تسبب إجهادًا تأكسديًا للعدسة.
ملامسة العدسة: ملامسة العدسة غير المقصودة أثناء التلاعب داخل العين ترتبط بتطور سريع لإعتام عدسة العين بعد الجراحة. في دراسة شملت 1,400 عينًا بعدسات طبيعية، حدثت ملامسة العدسة في 3.7% منها، وتطور إعتام عدسة العين في 94% من هذه الحالات.
استخدام مواد الدكاك: يغير زيت السيليكون نفاذية كبسولة العدسة، مما يسبب وذمة وموت الخلايا المبرمج في خلايا العدسة الأمامية. كما أن الدكاك بالغاز يعزز تقدم إعتام عدسة العين.
قبل جراحة الساد في العيون التي خضعت سابقًا لاستئصال الزجاجية، من المهم إجراء التقييم التالي.
أخذ تاريخ مرضي مفصل: التحقق من تاريخ الجراحات السابقة، وحقن الزجاجية، والإصابات.
فحص المصباح الشقي: فحص حالة المحفظة الخلفية بعناية، وتقييم وجود تلامس مع العدسة أثناء استئصال الزجاجية أو علامات عدم استقرار المنطقة الهدبية. انتفاخ المحفظة الخلفية أو عدم انتظامها الخطي يشير إلى إصابة المحفظة أثناء استئصال الزجاجية.
الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode): لفحص المحفظة الخلفية عندما يكون الرؤية المباشرة صعبة. مفيد أيضًا عندما يكون إعتام العدسة متقدمًا ولا يمكن رؤية قاع العين.
قياس طول المحور البصري: أكثر دقة من القياس بالموجات فوق الصوتية. إذا كان إعتام العدسة شديدًا لدرجة تعذر القياس البصري، يُستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية بطريقة الغمر (immersion).
معادلات حساب قوة العدسة: هناك أدلة على حدوث تحول منهجي نحو قصر النظر في الجراحات المتزامنة. معادلة Kane هي الأكثر قدرة على تحقيق خطأ انكساري بعد الجراحة ضمن ±0.25D.
العيون المملوءة بزيت السيليكون: المعادلات الحديثة مثل Barrett UII وHill-RBF وKane تتمتع بقدرة تنبؤية أفضل.
في العيون شديدة قصر النظر، يحدث تحول نحو طول النظر وأخطاء في تقدير القوة بسهولة. في تقرير Fan وآخرين عن 3 حالات من قصر النظر الشديد جدًا (أكثر من -30D)، كان متوسط التحول نحو طول النظر 1.41-2.0D 1).
عنصر القياس
الطريقة الموصى بها
طول المحور
القياس البصري (الخيار الأول)
حساب قوة العدسة
معادلة Kane هي الأكثر دقة
Qهل يحدث انحراف في قوة العدسة داخل العين بسهولة أثناء الجراحة المتزامنة؟
A
في الجراحة المتزامنة، هناك ميل لحدوث تحول نحو قصر النظر. ومع ذلك، باستخدام أحدث معادلات حساب العدسة (مثل معادلة Kane) يمكن الحصول على نتائج تصحيح انكسار جيدة. في العيون المملوءة بزيت السيليكون أو العيون شديدة قصر النظر، تنخفض الدقة أكثر، لذا يلزم تصميم دقيق للقوة 1).
عندما يكون هناك إعتام عدسة العين وأمراض الجسم الزجاجي والشبكية معًا، هناك استراتيجيتان:
الجراحة المتزامنة
جراحة إعتام عدسة العين والجسم الزجاجي المتزامنة (phacovitrectomy): يتم إجراء استحلاب العدسة واستئصال الجسم الزجاجي في عملية واحدة.
المزايا: جرعة واحدة من الجراحة والتخدير. استعادة البصر أسرع. فعالية من حيث التكلفة 4).
المؤشرات: كبار السن. أمراض الجسم الزجاجي والشبكية المصحوبة بإعتام عدسة العين الهام. الحالات المخطط لاستخدام غاز طويل المفعول 5).
الجراحة المرحلية
الجراحة المتتابعة: يتم إجراء جراحة إعتام عدسة العين بشكل منفصل قبل أو بعد استئصال الجسم الزجاجي.
المزايا: يمكن إجراء كل عملية في ظل الظروف المثلى. وقت جراحة أقصر.
ملاحظة: جراحة إعتام عدسة العين بعد استئصال الجسم الزجاجي تزيد من خطر تمزق المنطقة الهدبية بحوالي الضعف (1.3% مقابل 0.6%).
لم يتم الإبلاغ عن فرق كبير في النتائج البصرية طويلة المدى بين الجراحة المتزامنة والمرحلية. ومع ذلك، في مراجعة منهجية للإرشادات، تم الإبلاغ عن أن الجراحة المتزامنة لها معدل حدوث تمزق المحفظة الخلفية أقل بشكل ملحوظ (نسبة الخطر 0.43؛ فاصل ثقة 95% 0.25–0.73) 5).
ك recommendation عامة، الجراحة المتزامنة لها ميزة في استعادة البصر المبكر مقارنة بالجراحة المرحلية، ولا يوجد فرق كبير في خطر المضاعفات أو النتائج الانكسارية 5).
يتم تحديد مؤشرات الجراحة المتزامنة حسب عمر المريض ونوع الجراحة والمرض. بشكل عام، تكون مناسبة لكبار السن، ولكن في المرضى الصغار الذين يحتفظون بقدرة كافية على التكيف، يجب مراعاة فقدان القدرة على التكيف بعد الجراحة.
اختيار العدسة داخل العين (IOL) مهم أيضًا.
عند استخدام السدادة، اختر عدسة IOL ذات دعم قوي وثبات عالٍ.
في الأمراض التي تتطلب فحص قاع العين بعد الجراحة حتى المنطقة المحيطية، تكون عدسة IOL ذات قطر بصري كبير 7.0 مم مفيدة.
تجنب استخدام العدسات ذات البصريات المصنوعة من السيليكون أو الأكريليك المحب للماء، لأن ملامستها لزيت السيليكون أو الغاز تشكل خطر تكلس العدسة 4).
في العيون التي خضعت سابقًا لاستئصال الزجاجية، يكون خطر ميلان أو انحراف العدسة IOL مرتفعًا، لذا يجب توخي الحذر الشديد عند اختيار عدسات IOL بصرية متقدمة مثل العدسات متعددة البؤر.
يتم إجراء معظم الحالات تحت التخدير الموضعي بالقطرات أو التخدير الموضعي. قد يوفر التخدير خلف المقلة أو تحت محفظة تينون ضغطًا خلفيًا يساهم في استقرار عمق الغرفة الأمامية.
يُستخدم عندما يكون استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية غير ممكن (مثل النواة الصلبة جدًا) أو في البيئات ذات الموارد الطبية المحدودة. في العيون التي خضعت سابقًا لاستئصال الزجاجية، قد يكون الحجرة الأمامية عميقة ويصعب استخراج النواة المتصلبة.
في العيون التي خضعت سابقًا لاستئصال الزجاجية، يجب التعامل مع المشكلات التالية أثناء الجراحة.
عدم استقرار عمق الحجرة الأمامية: بسبب عدم وجود دعم زجاجي خلفي، قد تصبح الحجرة الأمامية عميقة بشكل غير طبيعي. يتم التعامل عن طريق خفض ضغط التروية.
إغلاق حدقة عكسي (LIRDS): تلتصق حافة الحدقة بالمحفظة الأمامية، مما يحبس سائل التروية أمام القزحية ويؤدي إلى ارتفاع حاد في ضغط الحجرة الأمامية. يتم تحريره عن طريق رفع القزحية من المحفظة الأمامية باستخدام أداة حادة مثل المشرط. يجب أيضًا الانتباه إلى انقباض الحدقة بعد التحرير.
صعوبة فتح المحفظة المستمر (CCC): يزداد مستوى الصعوبة بسبب عمق الحجرة الأمامية ونقص الدعم الخلفي. يتطلب ضغطًا قويًا على المحفظة الأمامية. في حالات ضعف الانعكاس الأحمر، يُنظر في استخدام التريبان الأزرق.
احتمال تمزق أربطة زين: يُشتبه به عند صعوبة بدء الرفرف. يلزم تجهيز حلقة توسعة المحفظة (CTR) 1).
التشريح المائي: يُتجنب إذا كان هناك اشتباه في تلف المحفظة الخلفية، ويُختار التشريح المائي أو التشريح اللزج.
التعامل مع تمزق المحفظة الخلفية: يتم تحريك العدسة إلى الأمام خارج المحفظة باستخدام مادة لزجة مرنة. قد يُستخدم أسلوب السقالة العدسية لمنع سقوط شظايا النواة.
Qهل يمكن إجراء جراحة الساد بأمان في عين خضعت لجراحة الزجاجية؟
A
بشكل عام، يمكن تحقيق تشخيص بصري جيد. حوالي ثلثي العيون التي خضعت لاستئصال الزجاجية ثم جراحة الساد تحقق حدة بصرية 0.5 أو أفضل. ومع ذلك، نظرًا لزيادة خطر تمزق محفظة العدسة وعدم استقرار الغرفة الأمامية أثناء الجراحة، فإن التخطيط الجراحي الدقيق من قبل جراح متمرس أمر مهم.
يوفر الجسم الزجاجي دعمًا للعدسة من الخلف ويساهم في الحفاظ على عمق الغرفة الأمامية الطبيعي. الآليات الرئيسية المقترحة لتطور الساد بعد إزالة الزجاجية تشمل ما يلي.
ارتفاع الضغط الجزئي للأكسجين: هذه هي الفرضية الأكثر قوة. يحافظ الجسم الزجاجي على بيئة منخفضة الأكسجين ويحمي العدسة من الإجهاد التأكسدي. بعد إزالة الزجاجية، يرتفع الضغط الجزئي للأكسجين في تجويف الزجاجية، مما يعزز الضرر التأكسدي لبروتينات العدسة.
الضرر التأكسدي الضوئي: تؤدي إزالة الزجاجية إلى تدمير إحدى آليات الدفاع الطبيعية، مما يعرض العدسة الحساسة للضوء للإجهاد التأكسدي.
تغير البيئة داخل العين: تؤثر التغيرات البيئية بعد إزالة الزجاجية على استقلاب العدسة.
معظم العيون المحتفظة بعدستها والتي تتعامل مع دك زيت السيليكون تصاب بالساد.
يمنع زيت السيليكون التبادل الأيضي عبر المحفظة الخلفية، مما يؤدي إلى ضمور العدسة وعتامتها.
تزداد نفاذية محفظة العدسة من خلال تغيرات في حاجز الشحنة الجزيئية.
تحدث وذمة وموت مبرمج لخلايا العدسة الأمامية، مما يؤدي إلى تحول ليفي كاذب.
يمكن أن يسبب دك الغاز (SF6، C3F8) أيضًا سادًا غازيًا قابلًا للانعكاس. يُلاحظ عتام المحفظة الخلفية في اليوم التالي للجراحة، ولكنه يختفي مع انخفاض الغاز.
في الجراحة المتزامنة، تم الإبلاغ عن انزياح منهجي نحو قصر النظر (myopic shift). يُعتقد أن هذا ناتج عن تغيرات في عمق الغرفة الأمامية بعد الجراحة أو تغير في موضع العدسة داخل العين (IOL). وفقًا للإرشادات الخاصة بثقب البقعة الصفراء، لا يوجد فرق كبير في النتائج الانكسارية بين الجراحة المتزامنة والجراحة المرحلية 5).
في العيون شديدة قصر النظر، يكون الانزياح نحو طول النظر (hyperopic shift) هو المشكلة الأكبر. كلما انخفضت قوة العدسة داخل العين (IOL)، زاد احتمال حدوث طول النظر، ويُقال إن خطأ التنبؤ يصل إلى 1-4 ديوبتر 1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
في السنوات الأخيرة، حظيت الجراحة باستخدام نظام التصور الرقمي ثلاثي الأبعاد (DAVS) باهتمام كبير. مقارنة بالميكروسكوب التقليدي، يتمتع بمزايا مثل تحسين بيئة العمل للجراح، وعمق مجال أكبر، وتكبير محسّن.
أفاد Rios-Nequis وآخرون (2021) عن إجراء عملية phacovitrectomy باستخدام نهج صدغي مع DAVS في وضعية Trendelenburg لمريض يعاني من تقوس شديد في الظهر بسبب التهاب الفقار اللاصق 3). تم استخدام نظام صمام 25G ومنصة Constellation، واكتملت الجراحة في 40 دقيقة دون مضاعفات. كانت حدة البصر المصححة (BCVA) بعد 12 شهرًا 20/40.
يمثل هذا نهجًا جديدًا يمكنه التعامل مع الحالات التي كانت الجراحة فيها صعبة باستخدام الوضعيات التقليدية.
يستخدم FLACS التصوير التشخيصي أثناء الجراحة في الوقت الفعلي، ومن المتوقع أن يحسن دقة فتح المحفظة ويقلل من الطاقة فوق الصوتية الفعالة. ومع ذلك، لا توجد أدلة كافية على أن FLACS أفضل من التقنيات فوق الصوتية التقليدية في العيون التي خضعت سابقًا لاستئصال الجسم الزجاجي، كما أن فعالية التكلفة غير واضحة. في العيون شديدة قصر النظر، قد يتم اختيار FLACS لحماية الأربطة الهدبية 1).
تطبيق العدسات التوريكية ومتعددة البؤر في الجراحة المتزامنة للجسم الزجاجي
في السنوات الأخيرة، مع تطور الشقوق الصغيرة والجراحة طفيفة التوغل، أصبح استخدام العدسات التوريكية ومتعددة البؤر في الجراحة الثلاثية للجسم الزجاجي (إعتام عدسة العين + الجسم الزجاجي + زرع العدسة) أكثر شيوعًا. كما أن أنظمة الرؤية الواسعة لها تأثير ضئيل على مراقبة قاع العين أثناء الجراحة. ومع ذلك، فإن العدسات التوريكية تعاني من مشكلة الدوران بعد الجراحة، والعدسات متعددة البؤر تجعل مراقبة البقعة صعبة.
Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
