Витрэктомия (pars plana vitrectomy; PPV) является стандартной операцией при заболеваниях заднего отрезка глаза, однако наиболее частым осложнением является прогрессирование катаракты после операции. Согласно крупному британскому регистровому исследованию, риск операции по удалению катаракты после витрэктомии составляет около 40%; через 1 год 50%, через 3 года 75% и через 5 лет 85% пациентов нуждаются в операции по удалению катаракты.
Катаракта после витрэктомии развивается в основном как ядерная склеротическая катаракта. Мета-анализ 51 исследования показал, что частота развития катаракты после витрэктомии составляет от 6 до 100%, сильно варьируя в зависимости от основного заболевания и периода наблюдения.
Сочетанная операция по удалению катаракты и витрэктомия (факвитрэктомия) — это процедура, при которой факоэмульсификация и витрэктомия выполняются одновременно. Преимущества включают одну операцию и одну анестезию, сокращение времени восстановления и экономическую эффективность 4). Показана при различных витреоретинальных заболеваниях, таких как гемофтальм, диабетическая ретинопатия, эпиретинальная мембрана, макулярное отверстие и отслойка сетчатки 4).
Особенно у пациентов старше 60 лет или при операции по поводу макулярного отверстия с использованием газа длительного действия почти у всех пациентов в течение года развивается катаракта, влияющая на зрительные функции, поэтому сочетанная операция широко применяется 5).
Частота прогрессирования катаракты после витрэктомии варьирует в зависимости от основного заболевания и возраста, но у пациентов старше 50 лет через 2 года после витрэктомии с газовой тампонадой катаракта развивается в 80% случаев. Через 5 лет около 85% нуждаются в операции. У пациентов младше 50 лет частота низкая — 7%.
Прогрессирующая после витрэктомии катаракта вызывает следующие симптомы.
Катаракта после витрэктомии может иметь характерные особенности.
Точный механизм прогрессирования катаракты после витрэктомии не выяснен, но участвуют следующие факторы.
Факторы риска прогрессирования катаракты следующие:
Перед операцией по удалению катаракты на глазу с предшествующей витрэктомией важны следующие оценки.
При высокой миопии часто возникают гиперметропический сдвиг и ошибка прогноза силы. В отчете Fan и соавт. о 3 случаях сверхвысокой миопии (более -30 D) средний гиперметропический сдвиг составил 1,41–2,0 D 1).
| Измеряемый параметр | Рекомендуемый метод |
|---|---|
| Длина глаза | Оптическое измерение (первый выбор) |
| Расчет силы ИОЛ | Формула Kane наиболее точна |
При сочетанной операции наблюдается тенденция к миопическому сдвигу. Однако использование современных формул расчета ИОЛ (например, формулы Kane) позволяет получить хорошие рефракционные результаты. В глазах, заполненных силиконовым маслом, или при высокой миопии точность еще ниже, поэтому требуется тщательный расчет оптической силы линзы 1).
При сочетании катаракты и витреоретинального заболевания возможны две стратегии.
Сочетанная операция
Факовитрэктомия : выполнение факоэмульсификации и витрэктомии в ходе одной операции.
Преимущества : одна операция и анестезия, быстрое восстановление зрения, экономическая эффективность 4).
Показания : пожилые пациенты, витреоретинальные заболевания со значимой катарактой, случаи с планируемым использованием газа длительного действия 5).
Этапная операция
Последовательная операция : операция по удалению катаракты проводится отдельно до или после витрэктомии.
Преимущества : каждая операция может быть выполнена в оптимальных условиях, меньшее время операции.
Внимание : после витрэктомии риск разрыва цинновой связки при операции катаракты примерно вдвое выше (1,3% против 0,6%).
Не сообщалось о значимых различиях в долгосрочном зрительном прогнозе между сочетанной и этапной операцией. Однако систематический обзор руководств показывает, что при сочетанной операции частота разрыва задней капсулы значительно ниже (отношение рисков 0,43; 95% ДИ 0,25–0,73) 5).
В целом рекомендуется сочетанная операция, так как она обеспечивает преимущество в раннем восстановлении зрения по сравнению с этапной операцией, без значимых различий в риске осложнений или рефракционном результате 5).
Показание к сочетанной операции определяется возрастом пациента, методикой операции и заболеванием. В целом она показана пожилым людям, но у молодых пациентов с сохранной аккомодацией необходимо учитывать послеоперационную потерю аккомодации.
Выбор ИОЛ также важен.
Большинство случаев выполняется под местной капельной или инъекционной анестезией. Ретробульбарная анестезия или анестезия под тенонову капсулу может обеспечить заднее давление и способствовать стабильности глубины передней камеры.
Это рекомендуемая стандартная методика независимо от наличия витрэктомии в анамнезе 4). Рекомендуются следующие параметры операции.
Этот метод показан, когда факоэмульсификация невозможна (например, очень твердое ядро) или в условиях ограниченных медицинских ресурсов. В глазах после витрэктомии передняя камера может быть глубокой, а удаление твердого ядра может быть затруднено.
В глазах после витрэктомии необходимо решать следующие интраоперационные проблемы.
В целом достигается хороший зрительный прогноз. Примерно две трети глаз с предшествующей витрэктомией, перенесших операцию по удалению катаракты, достигают остроты зрения 0,5 и выше. Однако из-за повышенного риска разрыва цинновой связки и нестабильности передней камеры важно тщательное планирование операции опытным хирургом.
Стекловидное тело обеспечивает поддержку хрусталика сзади и способствует поддержанию нормальной глубины передней камеры. Основные механизмы прогрессирования катаракты после удаления стекловидного тела следующие.
Большинство факичных глаз при контакте с силиконовым маслом в качестве тампонады развивают катаракту.
Газовая тампонада (SF6, C3F8) также может вызывать обратимую газовую катаракту. На следующий день после операции наблюдается помутнение задней капсулы, которое исчезает по мере уменьшения газа.
При сочетанной операции сообщается о систематическом миопическом сдвиге (myopic shift). Считается, что это связано с послеоперационными изменениями глубины передней камеры или колебаниями положения ИОЛ. Согласно рекомендациям по макулярному разрыву, значимой разницы в рефракционном прогнозе между сочетанной и этапной операцией нет 5).
При глазах с высокой миопией, напротив, проблемой является гиперопический сдвиг. Чем ниже сила ИОЛ, тем более вероятен гиперопический сдвиг, и ошибка прогноза может достигать 1–4 D 1).
В последние годы привлекает внимание хирургия с использованием 3D-цифровой системы визуализации (DAVS). По сравнению с традиционным микроскопом, она имеет преимущества, такие как улучшение эргономики хирурга, увеличение глубины резкости и улучшение увеличения.
Rios-Nequis и соавт. (2021) сообщили о факовитрэктомии с височным доступом и DAVS в положении Тренделенбурга у пациента с тяжелым кифозом вследствие анкилозирующего спондилита 3). Использовались 25G клапанная система и платформа Constellation, операция длилась 40 минут и прошла без осложнений. Через 12 месяцев после операции BCVA составила 20/40.
Это новый подход, позволяющий лечить случаи, которые было бы трудно оперировать в традиционных положениях.
FLACS использует интраоперационную диагностику в реальном времени и обещает улучшение точности капсулотомии и снижение эффективной ультразвуковой энергии. Однако нет убедительных доказательств превосходства FLACS над традиционной ультразвуковой техникой в глазах с предшествующей витрэктомией, а также неясна экономическая эффективность. При глазах с высокой миопией FLACS может быть выбран для защиты цинновых связок 1).
В последние годы с развитием малоинвазивных методов торические и мультифокальные ИОЛ стали использоваться в тройной витреальной хирургии (катаракта + витрэктомия + имплантация ИОЛ). Широкоугольная система наблюдения также способствует уменьшению влияния на интраоперационное наблюдение глазного дна. Однако существуют проблемы: послеоперационная ротация торических ИОЛ и затруднение наблюдения макулы при мультифокальных ИОЛ.
