Высокая миопия и хирургия катаракты

Ключевые моменты с первого взгляда

Высокая миопия определяется как сферический эквивалент -6,0 D или более, или длина оси 26,5 мм или более, и встречается примерно у 2% населения.
При глазах с высокой миопией риск ядерной катаракты увеличивается в 3–5 раз, а также повышается риск задней субкапсулярной катаракты.
Удлинение оси глаза снижает точность расчета силы ИОЛ и часто приводит к послеоперационной гиперметропии.
Новые формулы расчета на основе ИИ (Kane, Hill-RBF) значительно превосходят традиционные по точности рефракции.
Во время операции повышается риск разрыва задней капсулы и цинновых связок, что требует осторожной техники.
Риск послеоперационной отслойки сетчатки высок, поэтому необходимо длительное наблюдение с осмотром глазного дна.

1. Что такое сильная близорукость и операция по удалению катаракты?

Близорукость встречается примерно у 25% населения. Сильная близорукость (high myopia) определяется как сферический эквивалент -6,0 D или более, или длина оси глаза 26,5 мм или более. Ею страдают около 2% населения. Патологическая близорукость (pathologic myopia) означает сферический эквивалент -8,0 D или более, или длину оси глаза 32,5 мм или более.

Сильная близорукость повышает риск развития катаракты. Исследование Singapore Malay Eye Study показало, что у пациентов с сильной близорукостью риск ядерной катаракты в 3–5 раз выше, а риск задней субкапсулярной катаракты увеличивается примерно на 30%. Связь между близорукостью и задней субкапсулярной катарактой (ЗСК) особенно сильна: сообщается, что на каждое увеличение близорукости на 1 D распространенность ЗСК возрастает примерно на 21%²⁾. С другой стороны, некоторые исследования не показывают четкой связи между распространенностью кортикальной или ядерной катаракты и степенью близорукости²⁾.

Операция по удалению катаракты на глазах с сильной близорукостью сопряжена со многими трудностями, отсутствующими у эмметропических глаз, такими как удлиненная ось глаза, наличие задней стафиломы и расслабление капсульного мешка. Тщательная предоперационная оценка опытным хирургом является ключом к хорошему зрительному исходу³⁾.

Q Повышает ли сильная близорукость риск развития катаракты?

Сильная близорукость повышает риск ядерной катаракты в 3–5 раз, а также значительно повышает риск задней субкапсулярной катаракты. Однако ядерную катаракту часто путают с миопическими рефракционными изменениями (миопизацией из-за ядерного склероза), и ее прямая связь с длиной оси глаза не всегда очевидна²⁾.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы катаракты при высокой миопии следующие.

Снижение остроты зрения : С прогрессированием ядерной катаракты миопия усиливается. Постепенно снижается как зрение вдаль, так и вблизи.
Затуманивание зрения (туман) : При задней субкапсулярной катаракте затуманивание становится заметным при ярком свете или встречном освещении.
Монокулярная диплопия : Может возникать из-за неравномерности ядерного склероза или кортикального помутнения.
Плавающие помутнения (мушки) : При высокой близорукости задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) возникает рано, и пациенты часто жалуются на мушки.

Клинические признаки

Характерные клинические признаки катаракты при высокой близорукости следующие.

Ядерная катаракта : Наиболее частый тип катаракты, проявляющийся склерозом и окрашиванием ядра. Прогрессирование приводит к дальнейшему увеличению близорукости.
Задняя субкапсулярная катаракта (ЗСК) : На задней поверхности хрусталика наблюдается зернистое помутнение. Она тесно связана с высокой близорукостью.
Задняя стафилома : Встречается примерно в 70% глаз с длиной оси более 33,5 мм, что затрудняет измерение длины оси.
Ранняя задняя отслойка стекловидного тела: При глазах с высокой миопией задняя отслойка стекловидного тела возникает в более молодом возрасте, и кортикальный слой стекловидного тела с высокой вероятностью остается на макуле.
Миопическая дегенерация сетчатки: Примерно у 62% миопических глаз наблюдается та или иная форма миопической или возрастной дегенерации сетчатки.

3. Причины и факторы риска

Причины, по которым катаракта быстрее прогрессирует при высокой миопии, многофакторны.

Удлинение аксиальной длины: Считается, что это увеличивает окислительный стресс на хрусталик, способствуя ядерному склерозу.
Разжижение стекловидного тела: При высокой миопии разжижение стекловидного тела прогрессирует рано. Разжиженное стекловидное тело может влиять на метаболическую среду хрусталика.
Синергетический эффект со старением : Старение и удлинение аксиальной длины являются факторами снижения корригированной остроты зрения.

Факторы риска, повышающие необходимость операции по удалению катаракты, включают:

Резкое изменение степени близорукости : Указывает на прогрессирование ядерной катаракты.
Наличие в анамнезе рефракционной хирургии : В глазах с предшествующей LASIK или PRK расчет силы ИОЛ становится еще более сложным.
Миопическая макулярная дегенерация : Независимый фактор, ограничивающий восстановление зрения после операции.

Людям с высокой степенью близорукости следует проходить осмотр глазного дна с расширением зрачка не реже одного раза в год.
Если внезапно увеличилось количество плавающих помутнений или появились вспышки света, это может указывать на разрыв сетчатки, необходимо срочно обратиться к офтальмологу.
Если из-за прогрессирования катаракты часто меняется рефракция, обсудите с лечащим врачом сроки операции по удалению катаракты.

4. Диагностика и методы обследования

Важность предоперационной оценки

У пациентов с высокой миопией вероятность наличия в анамнезе рефракционной хирургии или заболеваний сетчатки примерно в 10 раз выше, чем у людей с эмметропией. Крайне важно тщательно собрать офтальмологический анамнез.

Измерение длины оси глаза

Точное измерение длины оси глаза является наиболее важным предоперационным исследованием при хирургии катаракты у пациентов с высокой миопией.

Оптическое измерение (IOL Master и др.) : Если пациент может фиксировать взгляд, можно с высокой точностью оценить рефракционную длину оси от вершины роговицы до фовеа. Однако сообщалось, что при длине оси более 27,0 мм или при использовании ИОЛ отрицательной силы может происходить недооценка силы ИОЛ.
Ультразвуковой А-режим (контактный или иммерсионный метод) : Измеряет анатомическую длину оси от вершины роговицы до заднего полюса. Наличие задней стафиломы может привести к завышению длины оси и послеоперационной гиперметропии.

Исследование плотности эндотелиальных клеток роговицы

Желательно, чтобы перед операцией она составляла не менее 2000 клеток/мм². Если она ниже 1500 клеток/мм², необходимо учитывать выбор метода операции.

Исследование глазного дна

Детальное исследование глазного дна с расширением зрачка позволяет подтвердить наличие разрывов сетчатки, решетчатой дистрофии и задней стафиломы. Наличие миопической макулярной дегенерации является прогностическим фактором послеоперационной остроты зрения.

Q Необходима ли предоперационная оценка витреоретинального специалиста?

Некоторые хирурги требуют оценки витреоретинального специалиста перед операцией по удалению катаракты у пациентов с высокой миопией, но эта практика не является универсальной. Как минимум, детальное предоперационное исследование глазного дна с расширением зрачка обязательно.

5. Стандартное лечение

Выбор формулы расчета силы ИОЛ

При сильной близорукости точность традиционных формул расчета силы ИОЛ снижается. Особенно формулы третьего поколения имеют недостаточную точность оценки эффективного положения линзы (ЭПЛ), что может привести к послеоперационной гиперметропии ¹⁾.

Характеристики основных формул расчета приведены ниже.

Формула	Особенности	Точность при длинной оси глаза
SRK/T	Третье поколение, широко распространена	Склонность к гиперметропии
Barrett Universal II	Многофакторная/теоретическая формула	Высокая точность
Kane / Hill-RBF	На основе ИИ	Наивысшая точность

Suzuki и соавт. (2025) сравнили четыре формулы на 80 глазах с длиной оси ≥30,0 мм¹⁾. MAE для Kane и Hill-RBF составили 0,51 D и 0,52 D соответственно, что было значительно ниже, чем для SRK/T (P < 0,05). MAE для Barrett Universal II составила 0,66 D, без значимого отличия от SRK/T. Доля рефракционных ошибок >±1,0 D составила 7,5% для Kane и Hill-RBF и 42,5% для SRK/T. В подгруппе с длиной оси ≥32,0 мм Kane достиг наименьшей MAE — 0,44 D.

Для длинных глаз (≥26,0 мм) формулы SRK/T, Holladay 1 и Holladay 2 считались точными, но последние данные показывают, что формулы нового поколения, такие как Olsen, EVO, Kane, Hill-RBF и Barrett Universal II, точны для всех длин оси³⁾. Для длинных глаз с глубиной передней камеры ≥3,5 мм также точна формула Haigis³⁾. Применение коррекции длины оси Wang-Koch (W-K) к формулам третьего поколения также полезно³⁾.

Выбор ИОЛ

При глазах с высокой миопией следует учитывать следующее:

Имплантация ИОЛ как принцип : Рекомендуется имплантировать ИОЛ, а не оставлять глаз афакичным. ИОЛ действует как барьер против движения стекловидного тела и тракции сетчатки.
Рекомендация акриловых линз : Учитывая возможность будущей витрэктомии, акриловые линзы предпочтительнее силиконовых.
Установка целевой рефракции: Поскольку отрицательные ИОЛ имеют высокий уровень послеоперационной гиперметропии, некоторые хирурги устанавливают целевую рефракцию около -2,0 D (миопия).

Хирургия катаракты после рефракционной хирургии

В глазах после LASIK/PRK точная оценка роговичной силы затруднена, что еще больше снижает точность расчета силы ИОЛ ³⁾. Это может привести к послеоперационной гиперметропии. Рекомендуется использовать несколько формул, таких как формула Barrett True K и онлайн-калькулятор ASCRS, для определения силы. Независимо от наличия предоперационных данных LASIK, 80–90% случаев находятся в пределах ±1 D, но важно объяснить пациенту, что у 10–20% может возникнуть отклонение силы на ±1 D или более.

Хирургические приемы

При глазах с высокой миопией передняя камера глубокая, а капсульный мешок расслаблен и велик, поэтому рекомендуются следующие приемы.

При непрерывном круговом капсулорексисе (CCC) адекватно сдавливайте переднюю камеру вязкоэластичным материалом.
Минимизировать утечку через разрез и коллапс передней камеры.
Опустить высоту инфузионного флакона и увеличить скорость потока. Предотвратить чрезмерное углубление передней камеры.
При возникновении LIDRS (синдром отступления хрусталиково-радужной диафрагмы): приподнять край зрачка шпателем или крючком Сински, чтобы жидкость проходила через зрачок.

Интраоперационные осложнения и их частота

Предполагаемая частота интраоперационных осложнений при высокой миопии следующая.

Разрыв задней капсулы: 2,3–9,3% при длине оси > 27,0 мм
Разрыв цинновой связки : 1,7% при длине оси глаза > 30,0 мм
Разрыв передней капсулы : 1,1% при длине оси глаза > 30,0 мм

Сообщается, что риск интраоперационных осложнений увеличивается в 1,22 раза на каждое увеличение длины оси глаза на 1,0 мм.

При интраоперационном разрыве капсулы, если ИОЛ, предназначенная для капсульной фиксации, помещается в цилиарную борозду, для глаз со стандартной длиной оси сила линзы уменьшается на 1 D по сравнению с капсульной силой. Для длинных глаз с ИОЛ низкой силы коррекция уменьшается.
При высокой миопии с большим размером цилиарной борозды высок риск децентрации и нестабильности ИОЛ, фиксированной в цилиарной борозде.
ИОЛ с отрицательной оптической силой имеют тенденцию к большей послеоперационной рефракционной ошибке.
Ретробульбарная и перибульбарная анестезия несут риск перфорации глазного яблока при длинной оси глаза; более безопасна местная или субтеноновая анестезия.

Q Что произойдет, если прооперировать только один глаз?

Если прооперировать только один глаз, возникает значительная анизометропия (разница в рефракции) с неоперированным глазом. Это нарушает повседневную жизнь, поэтому важно провести операцию на втором глазу в подходящее время, чтобы сократить период анизометропии.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

При глазах с высокой миопией переднезадний диаметр (аксиальная длина) глазного яблока значительно удлинен по сравнению с нормой. Это удлинение приводит к следующим структурным изменениям, повышающим сложность операции по удалению катаракты.

Задняя стафилома и измерение длины оси глаза

Примерно в 70% глаз с длиной оси более 33,5 мм присутствует задняя стафилома. Почти все случаи патологической миопии сопровождаются той или иной степенью задней стафиломы. Стафилома представляет собой локальное расширение склеры, сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки, что приводит к завышению длины оси при ультразвуковом измерении. Кроме того, стафилома в области макулы вызывает нарушение фиксации, что также снижает точность оптических измерений.

Сложность расчета силы ИОЛ

В глазах с длинной осью параметры переднего сегмента не изменяются пропорционально длине оси ¹⁾. Это затрудняет оценку ELP с помощью регрессионных моделей. Неточная оценка ELP является основной причиной ошибки прогнозирования силы ИОЛ. Традиционная формула SRK/T значительно теряет точность при длине оси ≥ 28,0 мм, что часто приводит к послеоперационной гиперметропии ¹⁾.

Формула Barrett Universal II основана на теоретической модели глаза и улучшает оценку ELP за счет использования нескольких биометрических параметров, включая толщину хрусталика и диаметр роговицы ¹⁾. Однако она не основана на ИИ. Формулы на основе ИИ, такие как Kane и Hill-RBF, используют алгоритмы машинного обучения для изучения нелинейных связей между длиной оси и параметрами переднего сегмента, что позволяет более точно прогнозировать силу ИОЛ ¹⁾.

Влияние на стекловидное тело и сетчатку

При глазах с высокой миопией задняя отслойка стекловидного тела происходит рано, и кортикальный слой стекловидного тела с высокой вероятностью сохраняется в макулярной области. Имплантация ИОЛ во время операции по удалению катаракты создает физический барьер против переднего смещения стекловидного тела и тракции сетчатки, способствуя снижению риска отслойки сетчатки.

7. Новейшие исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)

Развитие формул расчета ИОЛ на основе ИИ

Suzuki и соавт. (2025) сообщили, что на 80 глазах с крайней осевой миопией с длиной оси ≥30,0 мм формулы Kane и Hill-RBF показали значительно более низкую MAE по сравнению с формулой SRK/T (0,51 D и 0,52 D против SRK/T соответственно), а рефракционная ошибка, превышающая ±1,0 D, составила всего 7,5% против 42,5% для SRK/T¹⁾. В частности, в подгруппе с длиной оси ≥32,0 мм формула Kane показала наилучшие результаты с MAE 0,44 D и MedAE 0,40 D.

Ожидается дальнейшее повышение точности формул расчета ИОЛ на основе ИИ¹⁾. Накопление данных и оптимизация алгоритмов обучения могут обеспечить стабильные рефракционные результаты даже на глазах с крайне длинной осью.

8. Ссылки

Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.