高度近视与白内障手术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 高度近视与白内障手术
Section titled “1. 高度近视与白内障手术”近视在一般人群中约占25%。高度近视定义为等效球镜度数-6.0 D以上，或眼轴长度26.5 mm以上。约2%的人口符合此标准。病理性近视则指等效球镜度数-8.0 D以上，或眼轴长度32.5 mm以上。
高度近视会增加白内障的发病风险。新加坡马来人眼病研究显示，高度近视患者核性白内障风险增加3~5倍，后囊下白内障风险增加约30%。近视与后囊下白内障（PSC）的关联尤为密切，有报告称近视每增加1 D，PSC患病率增加约21% 2)。另一方面，也有研究认为皮质性白内障或核性白内障的患病率与近视程度无明显关联 2)。
高度近视眼的白内障手术面临许多正视眼所没有的挑战，如眼轴延长、后巩膜葡萄肿存在、晶状体囊松弛等。经验丰富的手术医生进行周密的术前评估是获得良好视力预后的关键 3)。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”高度近视眼白内障的自觉症状如下。
- 视力下降：随着核性白内障的进展，近视进一步加深。远视力及近视力均逐渐下降。
- 雾视（模糊）：后囊下白内障在逆光或明亮环境下雾视明显。
- 单眼复视：可能因核硬化或皮质混浊的不规则性引起。
- 飞蚊症：高度近视眼容易早期发生玻璃体后脱离（PVD），患者主诉飞蚊症的频率较高。
高度近视眼特征性的白内障相关临床所见如下。
- 核性白内障：最常见的白内障类型，表现为核硬化和核着色。随着病情进展，近视度数进一步增加。
- 后囊下白内障（PSC）：晶状体后表面可见颗粒状混浊。与高度近视密切相关。
- 后巩膜葡萄肿：在眼轴长度超过33.5 mm的眼中约70%可见，使眼轴长度测量变得困难。
- 早期后玻璃体脱离：高度近视眼易在年轻时发生后玻璃体脱离，黄斑部玻璃体皮质残留率高。
- 近视性视网膜变性：约62%的近视眼存在某种近视性或年龄相关性视网膜变性。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”高度近视眼白内障进展较快的原因是多因素的。
- 眼轴延长：认为会增加晶状体的氧化应激，促进核硬化。
- 玻璃体液化：高度近视时玻璃体液化早期进展。液化的玻璃体可能影响晶状体的代谢环境。
- 与年龄的协同效应：年龄增长和眼轴延长都是矫正视力下降的因素。
增加白内障手术必要性的风险因素如下：
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”术前评估的重要性
Section titled “术前评估的重要性”高度近视患者有屈光矫正手术或视网膜疾病病史的概率约为正视眼的10倍。详细掌握眼科病史极为重要。
眼轴长度测量
Section titled “眼轴长度测量”准确测量眼轴长度是高度近视眼白内障手术最重要的术前检查。
- 光学测量（如IOLMaster等）：如果患者能够固视，可以从角膜顶点到中心凹高精度估算屈光性眼轴长度。但有报告指出，眼轴长度超过27.0 mm或使用负度数IOL的眼，IOL度数可能被低估。
- 超声A型（接触法或浸没法）：测量从角膜顶点到后极的解剖学眼轴长度。存在后巩膜葡萄肿时，眼轴长度可能被高估，导致术后远视。
角膜内皮细胞密度检查
Section titled “角膜内皮细胞密度检查”术前最好达到2,000个/mm²以上。如果为1,500个/mm²以下，则需要考虑手术方法的选择。
通过散瞳下的详细眼底检查，确认有无视网膜裂孔、格子状变性、后巩膜葡萄肿。近视性黄斑变性的存在是术后视力的预测因素。
部分术者在高度近视患者白内障术前要求玻璃体视网膜专科医生评估，但这一做法并非普遍。至少术前详细的散瞳眼底检查是必须的。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”IOL度数计算公式的选择
Section titled “IOL度数计算公式的选择”在高度近视眼中，传统IOL度数计算公式的准确性会降低。特别是第三代公式对有效晶状体位置（ELP）的估算精度不足，可能导致术后远视化1)。
主要计算公式的特性如下所示。
| 计算公式 | 特征 | 长眼轴时的准确性 |
|---|---|---|
| SRK/T | 第三代，广泛使用 | 有远视化倾向 |
| Barrett Universal II | 多因素理论公式 | 高精度 |
| Kane / Hill-RBF | 人工智能驱动 | 最高精度 |
Suzuki等人（2025）比较了四种公式在80只眼轴长度≥30.0 mm的眼睛中的表现1)。Kane和Hill-RBF的MAE分别为0.51 D和0.52 D，显著低于SRK/T（P < 0.05）。Barrett Universal II的MAE为0.66 D，与SRK/T无显著差异。屈光误差超过±1.0 D的比例在Kane和Hill-RBF中为7.5%，在SRK/T中为42.5%。在眼轴长度≥32.0 mm的亚组中，Kane达到了最低的MAE 0.44 D。
长眼轴眼（≥26.0 mm）中，SRK/T、Holladay 1和Holladay 2公式曾被认为准确，但最新证据表明，Olsen、EVO、Kane、Hill-RBF和Barrett Universal II等新一代公式在所有眼轴长度下均准确3)。在长眼轴眼中，当前房深度≥3.5 mm时，Haigis公式也准确3)。将Wang-Koch（W-K）眼轴长度校正应用于第三代公式也很有用3)。
IOL的选择
Section titled “IOL的选择”在高度近视眼中，需注意以下几点：
- IOL植入是原则：建议植入IOL，而非保持无晶状体状态。IOL可作为玻璃体移动和视网膜牵拉的屏障。
- 推荐丙烯酸透镜：考虑到未来可能进行玻璃体手术，丙烯酸透镜优于硅胶透镜。
- 目标屈光度的设定：由于负度数IOL术后远视化率较高，部分术者将目标屈光度设定为-2.0 D左右的近视偏向。
屈光矫正手术后的白内障手术
Section titled “屈光矫正手术后的白内障手术”在LASIK或PRK术后眼中，角膜屈光力的准确评估变得困难，IOL度数计算的精度进一步降低3)。容易导致术后远视。建议联合使用Barrett True K公式和ASCRS在线计算器等多种公式来确定度数。无论是否有LASIK术前数据，80%~90%的病例可控制在±1 D以内，但需向患者说明10%~20%可能出现±1 D以上的度数偏差。
手术技巧的改进
Section titled “手术技巧的改进”在高度近视眼中，前房较深，晶状体囊袋松弛且较大，因此推荐以下技巧。
- 在连续环形撕囊（CCC）时，用粘弹剂适当加压前房。
- 尽量减少切口渗漏和前房塌陷。
- **降低灌注瓶高度，提高流速。**防止前房过深。
- **发生LIDRS（晶状体虹膜隔后退综合征）时：**用铲子或Sinskey钩抬起瞳孔缘，使液体流过瞳孔。
术中并发症及其发生率
Section titled “术中并发症及其发生率”高度近视眼术中并发症的估计发生率如下。
- **后囊膜破裂：**眼轴长度>27.0 mm时为2.3%~9.3%
- 悬韧带断裂：眼轴长度 > 30.0 mm 时为 1.7%
- 前囊膜破裂：眼轴长度 > 30.0 mm 时为 1.1%
据报道，眼轴长度每增加 1.0 mm，术中并发症风险增加 1.22 倍。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”在高度近视眼中，眼球的前后径（眼轴长）明显长于正常。这种延长导致以下结构变化，增加了白内障手术的难度。
后巩膜葡萄肿与眼轴长度测量
Section titled “后巩膜葡萄肿与眼轴长度测量”眼轴长度超过33.5 mm的眼中，约70%存在后巩膜葡萄肿。几乎所有病理性近视病例都有一定程度的后巩膜葡萄肿。葡萄肿是巩膜、脉络膜和视网膜色素上皮的局部扩张，可导致超声测量时眼轴长度被高估。此外，黄斑部葡萄肿可引起固视不良，降低光学测量的精度。
IOL度数计算的困难
Section titled “IOL度数计算的困难”长眼轴眼中，眼前节参数并不随眼轴长度成比例变化1)。这使得基于回归模型的ELP估算变得困难。ELP估算不准确是IOL度数预测误差的主要原因。传统的SRK/T公式在眼轴长度28.0 mm以上时精度显著下降，术后容易发生远视化1)。
Barrett Universal II公式基于理论眼模型，通过使用包括晶状体厚度和角膜直径在内的多个生物测量参数来改善ELP估算1)。但它并非基于AI。Kane和Hill-RBF等AI驱动公式利用机器学习算法学习眼轴长度与眼前节参数之间的非线性关系，实现更准确的IOL度数预测1)。
对玻璃体和视网膜的影响
Section titled “对玻璃体和视网膜的影响”在高度近视眼中，后玻璃体脱离容易早期发生，玻璃体皮质常残留于黄斑部。白内障手术中植入IOL可作为玻璃体前移和视网膜牵拉的物理屏障，有助于降低视网膜脱离的风险。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”AI驱动IOL计算公式的发展
Section titled “AI驱动IOL计算公式的发展”Suzuki等人（2025）报告，在80只眼轴长度≥30.0 mm的极高度轴性近视眼中，Kane公式和Hill-RBF公式的MAE显著低于SRK/T公式（分别为0.51 D和0.52 D vs SRK/T），且屈光误差超过±1.0 D的比例仅为7.5%，而SRK/T为42.5%1)。在眼轴长度≥32.0 mm的亚组中，Kane公式表现最佳，MAE为0.44 D，MedAE为0.40 D。
利用AI技术的IOL计算公式有望进一步提高精度1)。通过数据积累和学习算法的优化，即使在极长眼轴眼中也可能获得稳定的屈光结果。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
- Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
- ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.