Phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh cận thị nặng

Những điểm chính cần biết

Cận thị nặng được định nghĩa là tương đương cầu -6,0 D hoặc hơn, hoặc chiều dài trục nhãn cầu từ 26,5 mm trở lên, và gặp ở khoảng 2% dân số.
Ở mắt cận thị nặng, nguy cơ đục thủy tinh thể nhân tăng gấp 3–5 lần, và nguy cơ đục thủy tinh thể dưới bao sau cũng tăng.
Sự kéo dài trục nhãn cầu làm giảm độ chính xác của tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo (IOL) và dễ dẫn đến viễn thị sau phẫu thuật.
Các công thức thế hệ mới dựa trên AI (Kane, Hill-RBF) vượt trội đáng kể về độ chính xác khúc xạ so với các công thức truyền thống.
Trong phẫu thuật, nguy cơ rách bao sau và đứt dây chằng Zinn tăng lên, đòi hỏi kỹ thuật cẩn thận.
Nguy cơ bong võng mạc sau phẫu thuật cao, do đó cần theo dõi lâu dài bằng khám đáy mắt.

1. Cận thị nặng và phẫu thuật đục thủy tinh thể

Cận thị xảy ra ở khoảng 25% dân số nói chung. Cận thị nặng được định nghĩa là tương đương cầu -6,0 D trở lên, hoặc chiều dài trục nhãn cầu từ 26,5 mm trở lên. Khoảng 2% dân số thuộc nhóm này. Cận thị bệnh lý đề cập đến tương đương cầu -8,0 D trở lên, hoặc chiều dài trục nhãn cầu từ 32,5 mm trở lên.

Cận thị nặng làm tăng nguy cơ phát triển đục thủy tinh thể. Nghiên cứu Singapore Malay Eye Study cho thấy nguy cơ đục thủy tinh thể nhân ở bệnh nhân cận thị nặng cao gấp 3-5 lần, và nguy cơ đục thủy tinh thể dưới bao sau tăng khoảng 30%. Mối liên quan giữa cận thị và đục thủy tinh thể dưới bao sau đặc biệt chặt chẽ, với báo cáo rằng tỷ lệ đục thủy tinh thể dưới bao sau tăng khoảng 21% cho mỗi lần tăng 1 D cận thị²⁾. Mặt khác, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đục thủy tinh thể vỏ hoặc nhân không có mối liên quan rõ ràng với mức độ cận thị²⁾.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể ở mắt cận thị nặng gặp nhiều thách thức không có ở mắt chính thị, như trục nhãn cầu dài, có bướu mạch sau, và bao thể thủy tinh thể chùng. Đánh giá trước phẫu thuật kỹ lưỡng bởi bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm là chìa khóa cho kết quả thị lực tốt³⁾.

Q Cận thị nặng có làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể không?

Cận thị nặng làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể nhân lên 3-5 lần, và cũng làm tăng đáng kể nguy cơ đục thủy tinh thể dưới bao sau. Tuy nhiên, đục thủy tinh thể nhân thường bị nhầm lẫn với thay đổi khúc xạ cận thị (tăng cận thị do xơ cứng nhân), và mối liên quan trực tiếp với chiều dài trục không phải lúc nào cũng rõ ràng²⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan của đục thủy tinh thể ở mắt cận thị nặng như sau:

Giảm thị lực: Khi đục thủy tinh thể nhân tiến triển, cận thị càng tăng. Thị lực xa và gần đều giảm dần.
Nhìn mờ: Trong đục thủy tinh thể dưới bao sau, nhìn mờ trở nên rõ rệt khi ngược sáng hoặc trong môi trường sáng.
Song thị một mắt: Có thể xảy ra do sự bất thường của xơ cứng nhân hoặc đục vỏ.
Ruồi bay: Ở mắt cận thị nặng, bong dịch kính sau (PVD) thường xảy ra sớm, và tần suất than phiền ruồi bay cao.

Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của đục thủy tinh thể ở mắt cận thị nặng như sau:

Đục thủy tinh thể nhân: Loại đục thủy tinh thể phổ biến nhất, biểu hiện xơ cứng nhân và nhuộm màu nhân. Khi tiến triển, độ cận thị tăng thêm.
Đục thủy tinh thể dưới bao sau (PSC): Quan sát thấy đục dạng hạt ở mặt sau thể thủy tinh. Liên quan chặt chẽ với cận thị nặng.
U bồ đào sau: Gặp ở khoảng 70% mắt có chiều dài trục vượt quá 33,5 mm, gây khó khăn cho việc đo chiều dài trục.
Bong dịch kính sau sớm: Ở mắt cận thị nặng, bong dịch kính sau thường xảy ra ở tuổi trẻ, và vỏ dịch kính tồn tại với tỷ lệ cao ở hoàng điểm.
Thoái hóa võng mạc cận thị: Khoảng 62% mắt cận thị có một số dạng thoái hóa võng mạc do cận thị hoặc do tuổi tác.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân đục thủy tinh thể tiến triển nhanh hơn ở mắt cận thị nặng là đa yếu tố.

Kéo dài trục nhãn cầu: Được cho là làm tăng stress oxy hóa lên thủy tinh thể, thúc đẩy xơ cứng nhân.
Hóa lỏng dịch kính: Ở cận thị nặng, hóa lỏng dịch kính tiến triển sớm. Dịch kính hóa lỏng có thể ảnh hưởng đến môi trường chuyển hóa của thủy tinh thể.
Tác dụng hiệp đồng với lão hóa: Lão hóa và kéo dài trục nhãn cầu đều là các yếu tố làm giảm thị lực điều chỉnh.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng nhu cầu phẫu thuật đục thủy tinh thể bao gồm:

Thay đổi đột ngột độ cận thị: Gợi ý sự tiến triển của đục thủy tinh thể nhân.
Tiền sử phẫu thuật khúc xạ: Ở mắt đã từng LASIK hoặc PRK, việc tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo trở nên phức tạp hơn.
Thoái hóa hoàng điểm cận thị: Là yếu tố độc lập hạn chế phục hồi thị lực sau phẫu thuật.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Tầm quan trọng của Đánh giá Trước phẫu thuật

Ở bệnh nhân cận thị nặng, khả năng có tiền sử phẫu thuật khúc xạ hoặc bệnh võng mạc cao gấp khoảng 10 lần so với mắt chính thị. Việc nắm bắt tiền sử nhãn khoa chi tiết là rất quan trọng.

Đo Chiều Dài Trục Nhãn Cầu

Đo chính xác chiều dài trục nhãn cầu là xét nghiệm tiền phẫu quan trọng nhất đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể ở mắt cận thị nặng.

Đo quang học (IOL Master, v.v.): Nếu bệnh nhân có thể cố định, có thể ước tính chiều dài trục khúc xạ từ đỉnh giác mạc đến hố trung tâm với độ chính xác cao. Tuy nhiên, có báo cáo rằng ở những mắt có chiều dài trục >27,0 mm hoặc mắt sử dụng IOL công suất âm, công suất IOL bị đánh giá thấp.
Siêu âm chế độ A (phương pháp tiếp xúc hoặc ngâm): Đo chiều dài trục giải phẫu từ đỉnh giác mạc đến cực sau. Sự hiện diện của bướu củng mạc sau gây đánh giá quá cao chiều dài trục, dẫn đến viễn thị sau phẫu thuật.

Kiểm Tra Mật Độ Tế Bào Nội Mô Giác Mạc

Nên có mật độ tế bào nội mô ≥2.000 tế bào/mm² trước phẫu thuật. Nếu ≤1.500 tế bào/mm², cần cân nhắc lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

Khám đáy mắt

Khám đáy mắt chi tiết dưới tình trạng giãn đồng tử được thực hiện để xác nhận sự hiện diện của rách võng mạc, thoái hóa dạng lưới, hoặc u bồ đào sau. Sự hiện diện của thoái hóa hoàng điểm cận thị là yếu tố dự đoán thị lực sau phẫu thuật.

Q Có cần đánh giá bởi chuyên gia võng mạc-dịch kính trước phẫu thuật không?

Một số bác sĩ phẫu thuật có thể yêu cầu đánh giá bởi chuyên gia võng mạc-dịch kính trước phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân cận thị nặng, nhưng thực hành này không phổ biến. Ít nhất, khám đáy mắt chi tiết dưới tình trạng giãn đồng tử trước phẫu thuật là bắt buộc.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Lựa chọn công thức tính công suất thủy tinh thể nhân tạo

Ở mắt cận thị nặng, độ chính xác của các công thức tính công suất IOL truyền thống giảm. Đặc biệt, các công thức thế hệ thứ ba có độ chính xác ước lượng vị trí thấu kính hiệu dụng (ELP) không đủ, gây ra viễn thị sau phẫu thuật ¹⁾.

Đặc điểm của các công thức chính được trình bày dưới đây.

Công thức	Đặc điểm	Độ chính xác ở trục dài
SRK/T	Thế hệ thứ ba - phổ biến rộng rãi	Xu hướng viễn thị
Barrett Universal II	Công thức đa yếu tố/lý thuyết	Độ chính xác cao
Kane / Hill-RBF	Điều khiển bằng AI	Độ chính xác cao nhất

Suzuki và cộng sự (2025) đã so sánh bốn công thức trên 80 mắt có chiều dài trục ≥30,0 mm¹⁾. MAE của Kane và Hill-RBF lần lượt là 0,51 D và 0,52 D, thấp hơn đáng kể so với SRK/T (P < 0,05). MAE của Barrett Universal II là 0,66 D, không khác biệt đáng kể so với SRK/T. Tỷ lệ sai số khúc xạ >±1,0 D là 7,5% đối với Kane và Hill-RBF, và 42,5% đối với SRK/T. Ở nhóm phụ có chiều dài trục ≥32,0 mm, Kane đạt MAE thấp nhất là 0,44 D.

Ở mắt có trục dài (≥26,0 mm), các công thức SRK/T, Holladay 1 và Holladay 2 từng được cho là chính xác, nhưng bằng chứng mới nhất cho thấy các công thức thế hệ mới như Olsen, EVO, Kane, Hill-RBF và Barrett Universal II chính xác cho mọi chiều dài trục³⁾. Ở mắt trục dài có độ sâu tiền phòng ≥3,5 mm, công thức Haigis cũng chính xác³⁾. Áp dụng hiệu chỉnh chiều dài trục Wang-Koch (W-K) cho các công thức thế hệ thứ ba cũng hữu ích³⁾.

Lựa chọn IOL

Ở mắt cận thị nặng, cần lưu ý các điểm sau:

Nguyên tắc đặt IOL: Khuyến cáo đặt IOL thay vì để mắt không có thể thủy tinh. IOL hoạt động như một rào cản đối với sự di chuyển của dịch kính và lực kéo võng mạc.
Khuyến cáo thủy tinh thể acrylic: Xét đến khả năng phẫu thuật dịch kính trong tương lai, thủy tinh thể acrylic được ưa chuộng hơn thủy tinh thể silicone.
Thiết lập mục tiêu khúc xạ: Do thủy tinh thể IOL công suất âm có tỷ lệ viễn thị sau phẫu thuật cao, một số phẫu thuật viên đặt mục tiêu khúc xạ nghiêng về cận thị khoảng -2,0 D.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ

Ở những mắt đã từng LASIK/PRK, việc đánh giá chính xác công suất giác mạc trở nên khó khăn, làm giảm độ chính xác của tính toán công suất IOL ³⁾. Điều này thường dẫn đến viễn thị sau phẫu thuật. Khuyến cáo sử dụng kết hợp nhiều công thức tính toán, như công thức Barrett True K và máy tính trực tuyến ASCRS, để xác định công suất. Bất kể có hay không có dữ liệu trước LASIK, 80-90% trường hợp nằm trong khoảng ±1 D, nhưng cần giải thích cho bệnh nhân rằng 10-20% có thể bị lệch công suất ≥±1 D.

Kỹ thuật phẫu thuật

Ở mắt cận thị nặng, tiền phòng sâu và bao thể thủy tinh thể chùng và lớn, do đó khuyến cáo các kỹ thuật sau:

Tạo áp lực tiền phòng thích hợp bằng chất nhầy trong quá trình cắt bao liên tục hình tròn (CCC).
Giảm thiểu rò rỉ từ vết mổ và xẹp tiền phòng.
Hạ thấp độ cao của chai dịch truyền và tăng tốc độ dòng chảy. Ngăn tiền phòng trở nên quá sâu.
Khi xảy ra Hội chứng co rút vách ngăn mống mắt-thể thủy tinh (LIDRS): Nâng mép đồng tử bằng thìa hoặc móc Sinskey để cho phép chất lỏng chảy qua đồng tử.

Biến chứng trong phẫu thuật và tần suất

Tỷ lệ ước tính các biến chứng trong phẫu thuật ở mắt cận thị nặng như sau:

Vỡ bao sau: 2,3-9,3% đối với chiều dài trục > 27,0 mm
Đứt dây chằng Zinn: 1,7% ở trục nhãn cầu > 30,0 mm
Rách bao trước: 1,1% ở trục nhãn cầu > 30,0 mm

Có báo cáo cho thấy nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật tăng 1,22 lần cho mỗi lần tăng 1,0 mm chiều dài trục nhãn cầu.

Q Điều gì xảy ra nếu chỉ phẫu thuật một mắt?

Nếu chỉ phẫu thuật một mắt, sẽ xảy ra chênh lệch khúc xạ lớn (dị tật khúc xạ) giữa mắt đã phẫu thuật và mắt chưa phẫu thuật. Vì điều này ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, cần phẫu thuật mắt còn lại vào thời điểm thích hợp để rút ngắn thời gian chênh lệch khúc xạ.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Ở mắt cận thị nặng, đường kính trước sau của nhãn cầu (chiều dài trục) dài hơn đáng kể so với bình thường. Sự kéo dài này gây ra các thay đổi cấu trúc sau đây, làm tăng độ khó của phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Khối u nho sau và Đo chiều dài trục nhãn cầu

Khoảng 70% mắt có chiều dài trục >33,5 mm có khối u nho sau (posterior staphyloma). Hầu như tất cả các trường hợp cận thị bệnh lý đều có một mức độ khối u nho sau nào đó. Khối u nho là sự giãn cục bộ của củng mạc, hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc, khiến cho đo chiều dài trục bằng siêu âm bị đánh giá quá cao. Khối u nho ở hoàng điểm cũng gây cố định kém, làm giảm độ chính xác của phép đo quang học.

Khó khăn trong Tính toán Công suất Thấu kính Nội nhãn

Ở mắt có trục dài, các thông số đoạn trước không thay đổi tỷ lệ với chiều dài trục ¹⁾. Điều này gây khó khăn cho việc ước tính ELP bằng các mô hình dựa trên hồi quy. Ước tính ELP không chính xác là nguyên nhân chính gây sai số dự đoán công suất IOL. Công thức SRK/T truyền thống giảm độ chính xác đáng kể ở chiều dài trục ≥28,0 mm, thường dẫn đến viễn thị sau phẫu thuật ¹⁾.

Công thức Barrett Universal II dựa trên mô hình mắt lý thuyết và sử dụng nhiều thông số sinh trắc bao gồm độ dày thể thủy tinh và đường kính giác mạc để cải thiện ước tính ELP ¹⁾. Tuy nhiên, nó không dựa trên AI. Các công thức dựa trên AI như Kane và Hill-RBF sử dụng thuật toán học máy để học các mối quan hệ phi tuyến giữa chiều dài trục và các thông số đoạn trước, cho phép dự đoán công suất IOL chính xác hơn ¹⁾.

Ảnh hưởng đến Dịch kính và Võng mạc

Ở mắt cận thị nặng, bong dịch kính sau thường xảy ra sớm, và vỏ dịch kính tồn tại ở hoàng điểm với tỷ lệ cao. Đặt IOL trong phẫu thuật đục thủy tinh thể tạo ra một rào cản vật lý đối với sự di chuyển ra trước của dịch kính và lực kéo võng mạc, góp phần giảm nguy cơ bong võng mạc.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Sự phát triển của công thức tính IOL dựa trên AI

Suzuki và cộng sự (2025) báo cáo trên 80 mắt cận thị trục nặng (chiều dài trục ≥30,0 mm) rằng công thức Kane và Hill-RBF có MAE thấp hơn đáng kể so với công thức SRK/T (lần lượt 0,51 D và 0,52 D so với SRK/T), và sai số khúc xạ >±1,0 D chỉ xảy ra ở 7,5% trường hợp so với 42,5% ở SRK/T¹⁾. Ở phân nhóm có chiều dài trục ≥32,0 mm, công thức Kane cho kết quả tốt nhất với MAE 0,44 D và MedAE 0,40 D.

Các công thức IOL dựa trên AI được kỳ vọng sẽ cải thiện độ chính xác hơn nữa¹⁾. Với sự tích lũy dữ liệu và tối ưu hóa thuật toán học, có thể đạt được kết quả khúc xạ ổn định ngay cả ở những mắt có trục rất dài.

8. Tài liệu tham khảo

Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.