Rách bao sau (Posterior Capsular Rent, PCR) là tình trạng rách xảy ra ở bao sau thể thủy tinh trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể. Đây được coi là một trong những biến chứng trong phẫu thuật thường gặp nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Khi bao sau bị rách, vách ngăn giữa tiền phòng và hậu phòng bị mất, tạo nguy cơ dịch kính thoát vào tiền phòng. Sự thoát dịch kính này làm tăng đáng kể nguy cơ các biến chứng hậu phẫu nghiêm trọng như rơi nhân, rách võng mạc do kéo, và viêm nội nhãn.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ rách bao đã giảm đáng kể nhờ cải thiện hiệu suất của thiết bị phẫu thuật đục thủy tinh thể. Tỷ lệ mắc thay đổi rất nhiều tùy theo mức độ thành thạo của phẫu thuật viên. Đối với phẫu thuật viên tiêu chuẩn, tỷ lệ được báo cáo là 1-2% hoặc thấp hơn; đối với phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, 0,45-3,6%. Đối với bác sĩ nội trú, tỷ lệ dao động từ 0,8-8,9%; đối với phẫu thuật viên mới chuyển sang phaco, tỷ lệ lên tới 4,8-11%. Trong các trường hợp nguy cơ cao như mắt sau cắt dịch kính, tỷ lệ tăng lên 9% 1).
Có báo cáo cho thấy nguy cơ vỡ bao sau tăng gấp 4 lần trong các trường hợp mở bao trước hình tròn liên tục (CCC) không thành công 3).
QNếu vỡ bao sau, thị lực có thể phục hồi không?
A
Nếu được xử lý thích hợp, chức năng thị giác thường không có vấn đề. Tuy nhiên, do nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật như rơi nhân, viêm nội nhãn, bong võng mạc và phù hoàng điểm dạng nang tăng lên, cần theo dõi cẩn thận. Cải thiện thị lực sau phẫu thuật thường mất thời gian.
Vỡ bao sau là tình trạng được phẫu thuật viên nhận biết trong quá trình phẫu thuật, không phải bệnh nhân. Thách thức lớn nhất là phẫu thuật viên không bỏ sót các dấu hiệu vỡ bao.
Bệnh nhân dưới gây tê tại chỗ cảm nhận được chuyển động của bác sĩ phẫu thuật trong khi mổ. Sau mổ, bệnh nhân có thể cảm thấy “ca mổ thất bại”, vì vậy việc giải thích cẩn thận trước và sau mổ là rất quan trọng.
Trong nửa đầu đến giữa quá trình xử lý nhân, không thể nhìn thấy trực tiếp bao sau, do đó cần nghi ngờ vỡ bao qua các dấu hiệu gián tiếp sau đây.
Xuất hiện vùng trong suốt ở vùng đồng tử: Khi bao sau bị rách, một phần thị trường trở nên trong suốt
Tiền phòng đột ngột sâu hơn và nhân nghiêng: Cân bằng áp lực thay đổi do vỡ bao sau
Mảnh nhân đột ngột nghiêng hoặc chìm xuống đáng kể: Cho thấy sự tụt về phía dịch kính
Mảnh nhân không tiến gần đến đầu siêu âm: Cảm thấy lực hút giảm đột ngột
Dịch kính quấn quanh đầu và lực hút kém đi: Dấu hiệu dịch kính thoát ra tiền phòng
Đồng tử bị kéo thành hình bầu dục: Cho thấy sự kéo do dịch kính thoát ra
Nhìn thấy mép bao sau dạng đường thẳng khi tưới và hút: Khi có thể nhìn thấy mép rách của bao sau
Ở giai đoạn xử lý nhân gần hoàn tất, có thể nhìn thấy trực tiếp bao sau, do đó việc xác nhận rách bao trở nên dễ dàng. Mặt khác, rách bao càng sớm thì càng cần nhiều thao tác sau đó.
QTại sao việc phát hiện sớm rách bao sau lại quan trọng?
A
Nếu tiếp tục thao tác siêu âm mà không nhận biết được vỡ bao sau, vùng tổn thương ở bao sau sẽ mở rộng và lượng dịch kính thoát ra tiền phòng tăng lên. Kết quả là, nguy cơ rơi nhân hoặc rách võng mạc do căn nguyên y khoa do kéo dịch kính tăng lên đáng kể. Nhận biết sớm có thể giảm thiểu các thao tác tiếp theo.
Nguyên nhân của vỡ bao sau chủ yếu là do tiếp xúc trực tiếp và tổn thương bao sau bởi các dụng cụ như đầu siêu âm, đầu tưới-hút, móc hoặc thủy tinh thể nhân tạo. Theo thời điểm xảy ra, được báo cáo là 48,1% trong quá trình phát siêu âm, 31,8% trong quá trình tưới-hút và 9,1% trong quá trình đặt thủy tinh thể nhân tạo3).
Khi phân chia nhân: Lực quá mạnh có thể gây đứt dây chằng Zinn hoặc rách bao sau
Trong quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm: đầu siêu âm chạm trực tiếp vào bao sau, gây ra vết rách hình tròn.
Trong lúc hút và tưới: Đầu dụng cụ vô tình hút phải bao sau (rách do hút, rách hình tròn)
Khi đặt thủy tinh thể nhân tạo: vòng hoặc phần quang học đè lên bao sau, bao sau bị nâng lên do rò rỉ chất nhớt đàn hồi, sự bung ra của IOL gấp ở sâu trong bao, hoặc sự phóng thích đột ngột bằng bơm tiêm đẩy.
Trong quá trình mở bao trước: Vết rách do mở bao trước hình tròn liên tục có thể lan ra bao sau3)
Độ trong suốt của giác mạc, độ sâu tiền phòng, tính toàn vẹn của bao trước và bao sau
Đánh giá dây chằng Zinn
Có hay không rung động thể thủy tinh, lắng đọng chất bong tróc
Đánh giá độ yếu của bao sau: Đặc biệt quan trọng để phân biệt đục thủy tinh thể cực sau (đục dạng đĩa trắng rõ ràng gần trung tâm đồng tử dưới bao sau, đường kính 1,8-3,0 mm)
Kính hiển vi đặc điểm: Kiểm tra mật độ tế bào nội mô giác mạc (trong đục thủy tinh thể cứng, tiền sử phẫu thuật, người cao tuổi)
Khám đáy mắt dưới giãn đồng tử: Đánh giá đoạn sau
Kiểm tra sự còn lại của bao mở trước liên tục: Việc bao mở trước liên tục (CCC) còn nguyên vẹn trong phẫu thuật quyết định trực tiếp phương pháp cố định IOL
Xem xét phương pháp gây mê: Đối với bệnh nhân lo lắng nhiều, cân nhắc gây tê hậu nhãn cầu
Trong quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, duy trì ngưỡng nghi ngờ thấp đối với rách bao và luôn chú ý các dấu hiệu rách. Trong quá trình tưới và hút, nếu đầu tưới-hút vô tình hút phải bao sau, có thể xuất hiện các nếp nhăn tuyến tính hội tụ trên bao sau (dấu hiệu mạng nhện). Trong trường hợp này, ngay lập tức sử dụng chức năng hồi lưu (reflux) của bàn đạp chân để giải phóng.
Không rút đầu siêu âm ngay lập tức (nguy cơ xẹp tiền phòng → thoát dịch kính lan rộng)
Không được hút dịch kính bằng siêu âm (dịch kính không thể cắt bằng siêu âm)
Không được cắt dịch kính trước quá mức khi còn mảnh nhân
Quy trình đúng: Tiêm chất nhớt từ cổng bên để làm đầy hoàn toàn tiền phòng → Hạ chai để xác nhận chất nhớt đã được làm đầy → Rút đầu tip trong khi giữ nguyên.
Chọn phương pháp sau dựa trên kích thước nhân và mức độ vỡ bao. Vì máy cắt dịch kính trước có thể cắt dịch kính trước nếu nhân và dịch kính trộn lẫn, gây rơi mảnh nhân xuống đáy mắt, nên bắt buộc phải lấy mảnh nhân trước bước 2.
Phương pháp
Chỉ định
Ưu điểm
Nhược điểm
Phương pháp hút dịch nhầy
Mảnh nhân 1/2 hoặc nhỏ hơn, rách bao sau nhỏ và nhân trong tiền phòng
Tổn thương mô tối thiểu, không cần mở rộng vết mổ, biến động nhãn áp ít
Không thể cho nhân lớn
Phương pháp lấy ra (thìa/móc)
Khi nhân lớn và cứng, hoặc bị nghiêng
Có thể xử lý cả mảnh nhân lớn
Cần mở rộng vết mổ đến gần 180°, nguy cơ chảy máu bùng phát
Phương pháp hút nhân bằng chất nhầy đàn hồi là phương pháp tiêm chất nhầy đàn hồi vào phía trước và phía sau mảnh nhân, đồng thời ấn xuống phía củng mạc của vết mổ để đẩy nhân ra ngoài. Được khuyến nghị là “kỹ thuật lấy nhân ít gây tổn thương mô nhất”. Nếu vết rách bao nhỏ và ở vùng ngoại vi, việc tiếp tục tán nhân bằng siêu âm trong khi duy trì tiền phòng bằng chất nhầy đàn hồi cũng là một lựa chọn 4).
Sử dụng dao cắt dịch kính trước kèm theo máy phẫu thuật đục thủy tinh thể và kim truyền dịch, cắt bỏ hoàn toàn dịch kính trước 180 độ ở phía đối diện qua các cổng giác mạc bên ở cả hai bên. Đặt dao cắt ở chế độ ưu tiên hút để hút phần vỏ còn lại.
Nếu còn nhiều vỏ, việc tháo ống bọc khỏi I/A và chỉ dùng đầu tip để hút mà không tưới cũng hữu ích.
Phương pháp lau: Dùng móc giải phóng dịch kính bị kẹt ở vết mổ hoặc cổng bên, sau đó cắt bỏ dịch kính đã được giải phóng bằng máy cắt.
Cải thiện độ chính xác của phẫu thuật cắt dịch kính trước thông qua hình ảnh hóa dịch kính bằng tiêm triamcinolone nội nhãn sau phẫu thuật1)
Tổn thương màng hyaloid trước (anterior hyaloid membrane) gây thoát dịch kính vào tiền phòng6, 7)
Khi kết thúc phẫu thuật, cần làm co đồng tử và kiểm tra không có dịch kính mắc kẹt ở vết mổ hoặc sideport. Nếu đồng tử không tròn, cắt bỏ dịch kính mắc kẹt.
Phương pháp cố định thủy tinh thể nhân tạo được quyết định dựa trên tình trạng bao còn lại.
Nếu rìa bao trước cắt tròn liên tục còn nguyên toàn bộ: Cố định thủy tinh thể nhân tạo acrylic 3 mảnh (3P) ngoài bao (cố định rãnh mi). Đưa vào thủy tinh thể có công suất yếu hơn 0,5-1,0 D so với công suất dự kiến. Hiệu chỉnh cận thị gần đúng theo công suất: +5,0 đến +9,0 D: ±0 D, +9,5 đến +17,0 D: -0,5 D, +17,5 đến +28,0 D: -1,0 D, +28,5 đến +30,0 D: -1,5 D 5)
Nếu có thể bắt quang học (optic capture): Phương pháp đưa các nâng đỡ của IOL acrylic 3P ra ngoài bao và bắt phần quang học vào rìa bao trước. Phương pháp này hầu như không gây lệch, nghiêng hoặc bắt mống mắt, và có độ ổn định cao 5, 8). Đường kính CCC lý tưởng được khuyến cáo nhỏ hơn đường kính quang học 1,0-2,0 mm 5)
Hướng rách bao trước: Đối với vết rách phía trên (hướng từ 9 giờ đến 3 giờ), tiên lượng dài hạn của cố định ngoài bao hầu như không có vấn đề. Đối với vết rách phía dưới, IOL có xu hướng lệch xuống dưới về lâu dài
Phương pháp CCCbao sau: Trong trường hợp rách bao trong quá trình hút và tưới, có thể thực hiện CCCbao sau bằng kẹp bao trước để nối vùng rách thành hình tròn, có thể cho phép đặt IOL trong bao
Nếu tổn thương bao nghiêm trọng: Chỉ định khâu cố định IOL vào củng mạc hoặc cố định trong củng mạc có mặt bích 1). Do thủ thuật phức tạp và tần suất biến chứng cao, cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm
Vì nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật tăng, cần cân nhắc khâu vết mổ và theo dõi cẩn thận
QPhải làm gì nếu nhân rơi vào buồng dịch kính?
A
Nhân rơi không thể lấy ra qua thao tác từ tiền phòng, mà cần phẫu thuật dịch kính 3 cổng qua pars plana. Để nhân rơi lại làm tăng nguy cơ viêm nội nhãn4), bong võng mạc4) và phù hoàng điểm dạng nang4), do đó cần chuyển đến bác sĩ phẫu thuật dịch kính càng sớm càng tốt. Các mảnh nhân hoặc vỏ nhỏ hơn nửa đường kính gai thị có thể tự tiêu, nhưng nên loại bỏ càng nhiều càng tốt vì vẫn còn ruồi bay.
Bao sau là một màng đáy đàn hồi bao gồm collagen loại IV và glycosaminoglycan do các tế bào biểu mô thủy tinh thể sản xuất. Độ dày của nó khoảng 20 micron ở vùng tiền xích đạo trước và sau, nhưng rất mỏng (2-4 micron) ở cực sau trung tâm. Đặc điểm cấu trúc này làm cho bao sau dễ bị rách.
Độ dày của bao sau giảm dần theo tuổi tác (ngoại trừ ở cực sau), do đó nguy cơ rách tăng lên ở người cao tuổi. Ngoài ra, trong đục thủy tinh thể thể cực sau, bao sau xung quanh vùng đục yếu về mặt cấu trúc, và trong một số trường hợp, rách bao sau tự phát đã xảy ra trước khi phẫu thuật.
Khi rách bao sau xảy ra, cân bằng áp lực giữa tiền phòng và hậu phòng thay đổi đột ngột. Nếu màng hyaloid trước bị tổn thương, dịch kính bắt đầu thoát vào tiền phòng6, 7). Lúc này, việc tiếp tục thao tác siêu âm sẽ gây ra chuỗi sự kiện sau:
Đục thủy tinh thể cực sau đặc trưng bởi sự yếu cấu trúc của bao sau tại vùng đục. Khi đầu tip siêu âm hoặc đầu tip hút-tưới được rút ra khỏi vết mổ, áp lực dịch kính làm tiền phòng đột ngột nông và dễ xảy ra rách bao sau. Do đó, trước khi rút đầu tip, phải thay thế hoàn toàn tiền phòng bằng chất nhầy đàn hồi. Thủy tách (hydrodissection) chống chỉ định, và kỹ thuật thủy phân (hydrodelineation) để tách nhân và biểu mô nhân làm đệm giúp tăng an toàn.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ bằng laser femtosecond cho phép cắt bao trước an toàn và chính xác hơn trong trường hợp đục thủy tinh thể căng phồng (intumescent cataract) có nguy cơ vỡ bao sau cao. Tuy nhiên, đã có báo cáo về Hội chứng tắc bao (Capsular Block Syndrome) liên quan đến cắt bao trước hỗ trợ bằng laser femtosecond, cần thận trọng 1).
Tiêm triamcinolone để quan sát dịch kính trong phẫu thuật
Tiêm triamcinolone vào tiền phòng để làm trắng dịch kính được báo cáo giúp cải thiện độ chính xác của phẫu thuật cắt dịch kính trước 1). Kỹ thuật này được đánh giá là hữu ích như một phương tiện hỗ trợ trong các tình huống khó quan sát dịch kính trong suốt.
Phổ biến của Kỹ thuật Cố định Nội củng mạc có Mặt bích Không chỉ khâu (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
Sự phổ biến của phương pháp đặt thủy tinh thể nhân tạo thứ cấp cố định haptic PVDF có mặt bích vào củng mạc mà không cần khâu đã cho phép cố định IOL ổn định trong các trường hợp không có hỗ trợ bao. Các biến chứng được báo cáo bao gồm tăng nhãn áp, nghiêng IOL, xuất huyết dịch kính, phù hoàng điểm dạng nang, bào mòn kết mạc tại điểm tựa và viêm nội nhãn1), và dữ liệu về tiên lượng dài hạn đang được tích lũy.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
