Lệch thủy tinh thể nhân tạo (IOL) là thuật ngữ chung cho tình trạng IOL được đặt trong phẫu thuật đục thủy tinh thể di lệch khỏi vị trí cố định bình thường trong mắt. Tỷ lệ mắc tích lũy của lệch trong bao muộn khoảng 0,5-3%, thường xảy ra 6-12 năm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 11).
Sự di lệch IOL được phân loại thành ba loại sau:
Lệch tâm và nghiêng: Phần quang học di lệch khỏi trung tâm trục thị giác do đặt không đối xứng hoặc cố định kém, không tiến triển thành rơi.
Lệch (bán lệch): IOL di lệch nhưng vẫn còn kết nối một phần với dây chằng Zinn hoặc bao thể thủy tinh, có dao động IOL và nguy cơ rơi.
Rơi: IOL tách hoàn toàn khỏi dây chằng Zinn hoặc bao và rơi xuống võng mạc.
Sai lệch cũng được chia thành sai lệch trong bao (IOL vẫn nằm trong bao thể thủy tinh) và sai lệch ngoài bao (IOL ra khỏi bao). Sai lệch trong bao xảy ra khi đứt dây chằng Zinn tiến triển làm IOL lún về phía sau, và thoái hóa dây chằng Zinn do hội chứng bong tróc chiếm khoảng 40% các trường hợp.
Theo thời điểm khởi phát, sai lệch được phân loại thành sai lệch sớm (trong vòng 3 tháng sau khi đặt IOL) và sai lệch muộn (sau 3 tháng). Sai lệch sớm do cố định IOL kém trong phẫu thuật hoặc vỡ bao thể thủy tinh/dây chằng Zinn. Sai lệch muộn chủ yếu do suy dây chằng Zinn tiến triển và co bao trước.
Theo thống kê của Bệnh viện Đại học Showa Fujigaoka, tỷ lệ sai lệch thể thủy tinh là 16 trên 1.639 mắt (khoảng 1,0%), và các yếu tố liên quan bao gồm: sau cắt mống mắt bằng laser 50,0%, tiền sử chấn thương mắt 25,0%, hội chứng bong tróc (XFS) 18,8%, hội chứng Marfan 12,5%.
QSau phẫu thuật đục thủy tinh thể bao lâu thì xảy ra sai lệch IOL?
A
Sai lệch sớm trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật thường do các yếu tố thao tác phẫu thuật. Trong khi đó, sai lệch muộn có thể xảy ra sau nhiều năm đến hàng chục năm do suy dây chằng Zinn tiến triển. Nếu có các yếu tố nền như hội chứng bong tróc hoặc viêm võng mạc sắc tố, cần theo dõi lâu dài.
Hình ảnh đèn khe, soi góc tiền phòng và OCT bán phần trước cho thấy phức hợp IOL lệch về phía trước trong sai lệch IOL
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
Đèn khe cho thấy phù giác mạc và tiền phòng nông, soi góc tiền phòng cho thấy cấu trúc góc khó quan sát. OCT bán phần trước cho thấy phức hợp IOL lệch về phía trước và chèn ép mống mắt, thể hiện các dấu hiệu lâm sàng của sai lệch IOL.
Ở mức độ nhẹ, quan sát thấy IOL lệch khỏi vùng đồng tử. Ở mức độ nặng, IOL được quan sát thấy ở vùng ngoài đồng tử. Vị trí thường thay đổi khi thay đổi tư thế cơ thể.
Cử động mắt hoặc chớp mắt mà không làm giãn đồng tử có thể thấy IOL dao động, hữu ích cho chẩn đoán lệch nhẹ. Nếu dây chằng Zinn phía dưới bị đứt nhưng phía trên còn bám, khám đèn khe ở tư thế ngồi có thể thấy IOL ở vị trí bình thường. Khi nằm ngửa, IOL nghiêng và tụt ra sau, do đó trước phẫu thuật cần xác nhận tư thế nằm ngửa dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Trong trường hợp dịch kính hóa lỏng nặng hoặc mắt không có dịch kính, IOL rơi vào khoang dịch kính, gây ra các dấu hiệu tương tự như mắt không có thể thủy tinh (viễn thị nặng).
Nếu IOL lệch vào tiền phòng, có thể kèm theo các biến chứng nghiêm trọng sau:
Tổn thương nội mô giác mạc: IOL tiếp xúc với giác mạc gây bệnh giác mạc bọng nước6)
Glôcôm góc đóng do đồng tử: IOL bít đồng tử gây tăng nhãn áp cấp tính6)
Viêm màng bồ đào và xuất huyết tiền phòng: Viêm do kích thích mống mắt
Sim và cộng sự (2022) báo cáo trường hợp lệch IOL ra trước xảy ra tuần tự ở cả hai mắt của một phụ nữ 64 tuổi bị viêm võng mạc sắc tố6). Mắt phải bị bệnh giác mạc bọng nước do tổn thương nội mô, mắt trái bị glôcôm góc đóng do đồng tử (nhãn áp 50 mmHg), cả hai đều cần phẫu thuật lấy IOL.
Lệch IOL xảy ra do sự suy yếu chức năng nâng đỡ của bao thể thủy tinh và dây chằng Zinn. Các yếu tố nguy cơ rất đa dạng.
Yếu tố Nhãn khoa
Hội chứng bong tróc bao (PXF): Yếu tố thường gặp nhất. Dây chằng Zinn yếu dần. Chiếm khoảng 40% các trường hợp lệch trong bao.
Viêm võng mạc sắc tố: Kèm yếu dây chằng Zinn, tỷ lệ lệch IOL sau phẫu thuật được báo cáo là 9-10%6).
Tiền sử phẫu thuật dịch kính: Tổn thương dây chằng Zinn khi cắt dịch kính ngoại vi hoặc mất hỗ trợ dịch kính.
Cận thị nặng: Có thể kèm yếu dây chằng Zinn. Dịch kính hóa lỏng cũng góp phần.
Viêm nội nhãn mạn tính: Trong viêm màng bồ đào và các bệnh khác, cần chú ý đến sự yếu của dây chằng Zinn và trật thủy tinh thể trong bao muộn. 8)
Yếu tố toàn thân và bên ngoài
Chấn thương: Biến dạng nhãn cầu do chấn thương đụng dập có thể làm đứt dây chằng Zinn. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của trật thủy tinh thể khi nguyên nhân rõ ràng.
Hội chứng Marfan: Bệnh mô liên kết do đột biến gen FBN1. Khoảng 60% trường hợp bị lệch thủy tinh thể, thường lệch lên trên.
Viêm da cơ địa: Việc chà xát mắt nhiều lần có thể làm tổn thương dây chằng Zinn.
Bệnh homocystin niệu: Rối loạn chuyển hóa axit amin bẩm sinh. Gây lệch thủy tinh thể hai bên (thường lệch xuống dưới).
Sự yếu của dây chằng Zinn là vấn đề trong hội chứng bong tróc giả, tiền sử phẫu thuật dịch kính, cận thị nặng, và làm tăng nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng như trật IOL muộn. 7, 8, 9)
Cơ chế chính của trật muộn là co thắt bao trước (capsulophimosis). Sau khi mở bao trước hình tròn liên tục (CCC), các tế bào biểu mô thủy tinh thể ở rìa vết mở tăng sinh và biến đổi thành nguyên bào sợi cơ. Khi lực co thắt này thắng lực ly tâm của dây chằng Zinn, sự co thắt của lỗ mở bao tiến triển. Tần suất và mức độ của hội chứng co thắt bao trước khác nhau tùy theo loại IOL và nền tảng mắt. 10) Các yếu tố nguy cơ của co thắt bao trước bao gồm đường kính CCC nhỏ, dây chằng Zinn yếu, hội chứng bong tróc giả, viêm võng mạc sắc tố, viêm nội nhãn mạn tính và cận thị nặng. Tác động của phẫu thuật mở bao sau bằng laser Nd:YAG đối với đục bao sau cũng có thể kích hoạt bán trật.
QHội chứng bong tróc giả là gì? Nó liên quan đến trật IOL như thế nào?
A
Hội chứng bong tróc giả (PXF) là một bệnh liên quan đến tuổi tác, trong đó chất bong tróc màu trắng lắng đọng trên mống mắt, bề mặt thủy tinh thể và góc tiền phòng. Dây chằng Zinn yếu dần, do đó đây là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây trật IOL trong bao sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, chiếm khoảng 40% các trường hợp trật trong bao. Thường đi kèm với giãn đồng tử kém và glôcôm.
Chẩn đoán lệch IOL dựa trên khám bằng đèn khe dưới giãn đồng tử. Bốn mục sau được kiểm tra:
Vị trí của phần quang học và phần đỡ của IOL
Tình trạng dây chằng Zinn
Tình trạng bao thể thủy tinh
Có hay không sự rung động (dao động) của IOL
Để phân biệt lệch và rơi cũng như lập kế hoạch phẫu thuật, cần thiết phải đánh giá ở tư thế nằm ngửa dưới kính hiển vi phẫu thuật. Thường IOL nằm ở vùng đồng tử khi ngồi sẽ nghiêng và lún xuống phía sau khi nằm ngửa.
Ngay cả khi IOL được xác nhận bằng đèn khe, trong những trường hợp dịch kính hóa lỏng nghiêm trọng, IOL có thể không nhìn thấy trực tiếp dưới kính hiển vi phẫu thuật. Khám đáy mắt là bắt buộc, và IOL rơi vào buồng dịch kính cho thấy tình trạng viễn thị nặng.
Đối với IOL đa tiêu cự hoặc toric, ngay cả lệch rất nhẹ cũng làm giảm đáng kể hiệu suất quang học, do đó cần xem xét can thiệp phẫu thuật sớm.
Chẩn đoán trước phẫu thuật đòi hỏi xác định xem lệch trong bao hay ngoài bao, cách nâng IOL lên trên mống mắt, phạm vi cắt dịch kính, và dụng cụ cần thiết để lấy ra và cố định.
Bán trật thể thủy tinh (mắt chưa phẫu thuật): Lệch thể thủy tinh bẩm sinh hoặc do chấn thương. Có thể xảy ra hai bên trong hội chứng Marfan hoặc homocystin niệu. Tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể là bước đầu tiên trong chẩn đoán phân biệt.
Giảm thị lực do đục thể thủy tinh thứ phát: Vị trí của IOL thường bình thường. Cải thiện bằng cách mở bao sau bằng laser Nd:YAG.
Suy giảm chức năng thị giác do đục dịch kính: Không có bất thường về vị trí đoạn trước hoặc IOL, đục dịch kính được xác nhận bằng khám đáy mắt và siêu âm B-mode.
Mano và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp lệch IOL và tăng nhãn áp trong hội chứng bong tróc giai đoạn cuối, trong đó góc nghiêng IOL được đo nối tiếp bằng OCT nguồn quét, lần lượt là 6,6°, 7,9° và 8,7° tại 1, 4 và 6 tháng sau phẫu thuật4).
Nếu bán trật IOL nhẹ, ít ảnh hưởng đến thị lực và không có tổn thương mô xung quanh, theo dõi là một lựa chọn. Các trường hợp có giả rung thể thủy tinh (pseudophacodonesis) mà không có lệch xuống dưới thường không có triệu chứng. Chỉnh khúc xạ để cải thiện thị lực và theo dõi chặt chẽ được thực hiện.
Tùy thuộc vào mức độ lệch, chỉ chỉnh lại vị trí có thể đủ. Các trường hợp như kẹp đồng tử, kẹp bao, lệch haptic vào tiền phòng, hoặc cố định bất đối xứng sớm sau phẫu thuật có thể được chỉnh lại vị trí bằng móc hoặc thìa qua cổng bên.
Một phân tích tổng hợp mạng lưới năm 2018 xác nhận ba phương pháp (cố định mống mắt, xuyên củng mạc và trong củng mạc) có hiệu quả tương đương (AAO PPP).7) Công suất IOL cố định ở rãnh mi được khuyến nghị giảm 0,5-1,0 D so với giá trị tính toán cho trong bao.7) Cố định IOL acrylic một mảnh đơn tiêu ở rãnh mi bị chống chỉ định do nguy cơ trầy mống mắt, phân tán sắc tố và lệch IOL.7)
Cố định trong củng mạc (Phương pháp Yamane)
Nguyên lý: Tạo đường hầm củng mạc bằng kim 30-gauge, luồn haptic của IOL ba mảnh qua, sau đó đốt để tạo mặt bích. Không cần chỉ khâu hay keo dán.12)
Ưu điểm: Cắt kết mạc tối thiểu, ít xâm lấn. Thuận lợi cho phẫu thuật glôcôm kết hợp.4)
IOL khuyến nghị: IOL có haptic PVDF (ví dụ CT Lucia 602) để bền hơn.
Biến chứng chính: Tăng nhãn áp, nghiêng IOL, kẹt quang học, xuất huyết dịch kính, phù hoàng điểm, bào mòn haptic qua kết mạc, viêm nội nhãn.7)
Cố định bằng chỉ khâu xuyên củng mạc
Nguyên lý: Cố định IOL vào rãnh mi bằng chỉ khâu. Thực hiện theo phương pháp ab interno hoặc ab externo.
ACIOL: Loại vòng mở linh hoạt. Cần đánh giá độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng. Một số báo cáo khuyến cáo tránh dùng cho người dưới 50 tuổi.
Cố định bằng chỉ khâu mống mắt: Thấu kính kẹp mống mắt hoặc khâu McCannel. Chú ý nguy cơ tổn thương nội mô giác mạc.
Nếu IOL đa mảnh làm từ vật liệu khó gãy như polyvinylidene fluoride (PVDF), có thể cố định lại IOL trật vào củng mạc trong buồng dịch kính. Trong trường hợp tái trật IOL nhiều lần hoặc tình trạng mống mắt/củng mạc xấu, có thể thay thế bằng ACIOL như lựa chọn cuối cùng2).
Mano và cộng sự (2021) đã thực hiện đồng thời kỹ thuật cố định nội củng mạc có mặt bích (phương pháp Yamane) và phẫu thuật cắt bè củng mạc cho một phụ nữ 88 tuổi mắc hội chứng bong tróc giai đoạn cuối (nhãn áp 47 mmHg)4). IOL được lấy ra qua đường rạch hình chữ L ở vùng dưới-thái dương (hướng 8 giờ), bảo tồn kết mạc trên để thực hiện cắt bè. Sau 6 tháng, thị lực chỉnh kính cải thiện từ 0,2 lên 0,4 và nhãn áp giảm xuống 8 mmHg.
QTất cả IOL bị trật có cần phẫu thuật không?
A
Trong trường hợp lệch nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực và không gây tổn thương mô xung quanh, có thể theo dõi. Có thể điều chỉnh khúc xạ để cải thiện thị lực và theo dõi định kỳ. Tuy nhiên, vì có thể tiến triển, bệnh nhân nên đến khám mắt ngay nếu có thay đổi triệu chứng.
QCó thể tái sử dụng thủy tinh thể đa tiêu bị lệch không?
A
Nếu thủy tinh thể không bị hư hại và công suất phù hợp, có thể tái sử dụng bằng cách cố định vào củng mạc (tái định vị). Eom và cộng sự (2022) đã báo cáo sử dụng kỹ thuật dây buộc để cố định thủy tinh thể đa tiêu có vòng C bằng 4 điểm mặt bích, phục hồi thị lực tốt cho cả xa và gần 5). Phương pháp này cũng có lợi về chi phí so với thay thủy tinh thể.
Cơ chế lệch thủy tinh thể dựa trên sự suy yếu và đứt dây chằng Zinn. Dây chằng Zinn là các sợi treo bao thủy tinh thể vào thể mi, và hình ảnh lâm sàng thay đổi tùy theo mức độ đứt.
Đứt một phần: Gây dao động thủy tinh thể (IOL), rung mống mắt, tiền phòng nông tùy theo mức độ đứt
Đứt toàn bộ chu vi: Thủy tinh thể rơi vào buồng dịch kính hoặc thoát ra tiền phòng
Trong hội chứng bong tróc, chất bong tróc lắng đọng trên mống mắt, bề mặt thủy tinh thể, góc tiền phòng và bề mặt thể mi. Chất này tích tụ trực tiếp trên dây chằng Zinn, gây suy yếu sợi theo tuổi tác. Thường kèm theo giãn đồng tử kém, làm tăng độ khó của phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Sau khi mở bao trước liên tục hình cong (CCC), các tế bào biểu mô thủy tinh thể ở rìa vết mở tăng sinh và biến đổi thành nguyên bào sợi cơ. Khi lực co hướng tâm do các tế bào này tạo ra vượt quá lực ly tâm của dây chằng Zinn, xảy ra hiện tượng co bao (hẹp lỗ mở bao). Sự tăng sinh tế bào biểu mô do đục thủy tinh thể thứ phát làm tăng trọng lượng của thủy tinh thể và bao, làm tăng thêm căng thẳng lên dây chằng Zinn. 8)9)
Ở bệnh nhân viêm võng mạc sắc tố, tỷ lệ lệch thủy tinh thể được báo cáo là 9-10% 6). Các chất độc từ võng mạc thoái hóa được cho là gây tổn thương trực tiếp đến dây chằng Zinn. Cũng có giả thuyết cho rằng sự phá vỡ hàng rào máu-mắt làm tăng cytokine trong thủy dịch, thúc đẩy tăng sinh tế bào biểu mô thủy tinh thể và đẩy nhanh co bao trước 6).
Bệnh mô liên kết di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen FBN1. Ngoài hệ xương (cao, ngón tay nhện, vẹo cột sống) và tim mạch (phình động mạch chủ, bóc tách), về mắt khoảng 60% trường hợp có lệch thủy tinh thể. Thường lệch lên trên hoặc lên trên-thái dương. Nguy cơ cao thủy tinh thể hình cầu, cận thị nặng, bong võng mạc và glôcôm.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Trong cố định IOLcủng mạc, khả năng dự đoán khúc xạ giảm, chỉ khoảng 50% bệnh nhân đạt trong ±0,5 D so với 72% ở cố định trong bao. Thấu kính Điều chỉnh bằng Ánh sáng (Light Adjustable Lens; LAL) là IOL có thể điều chỉnh công suất sau phẫu thuật bằng tia cực tím.
Ma và cộng sự (2023) đã thực hiện cố định ISHF (cố định haptic trong củng mạc) dựa trên trocar cho LAL ở một phụ nữ 53 tuổi bị lệch thủy tinh thể hai bên1). Sau phẫu thuật, công suất được điều chỉnh để đạt micro-monovision, và cả hai mắt đều đạt thị lực không chỉnh 20/20. Ứng dụng LAL trong cố định củng mạc là một cách tiếp cận có thể khắc phục nhược điểm lớn nhất của ISHF là sai số dự đoán khúc xạ.
Đơn giản hóa quy trình bằng biến thể dựa trên trocar
Bever và cộng sự (2021) đã báo cáo một biến thể trong đó IOL được cố tình thả xuống võng mạc, sau đó đầu haptic được kẹp trực tiếp bằng kẹp 27-gauge và kéo ra ngoài củng mạc3). Kỹ thuật này không cần thao tác ở mặt phẳng mống mắt, an toàn và hiệu quả cho các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm trong phẫu thuật dịch kínhvõng mạc. Trong 4 mắt, tất cả thấu kính đều ổn định và định tâm tốt.
Cố định lại thấu kính đa tiêu bằng phương pháp dây buộc
Eom và cộng sự (2022) đã báo cáo cố định nội củng mạc bốn điểm bằng mặt bích cho IOL đa tiêu bán lệch với haptic vòng C và vòng C đôi, sử dụng phương pháp dây buộc bằng chỉ polypropylene 6-05). Bằng cách tạo một vòng giống như dây buộc từ chỉ thắt, thấu kính được cố định chắc chắn tại điểm nối quang học-haptic. Cả hai trường hợp đều đạt được định tâm thấu kính tốt và thị lực xa-gần xuất sắc.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Hoang J, Gutowski M, Altaweel M, Liu Y. Combined minimally invasive conjunctival surgery with lens repositioning for traumatic bleb leak with dislocated intraocular lens. Trauma Case Rep. 2023;48:100936.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Sim AYC, Yong MH, Tang SF, Mustapha M, Wan Abdul Halim WH. Bilateral sequential spontaneous anterior dislocated intraocular lens in a patient with retinitis pigmentosa. Cureus. 2022;14(7):e26986.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114(5):969-975. doi:10.1016/j.ophtha.2006.09.017.
Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-1403.
Kristianslund O, Dalby M, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg. 2021;47(7):942-954. PMID: 33750091. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000605.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
