دررفتگی لنز داخل چشمی (IOL) اصطلاحی کلی برای جابهجایی لنز کاشته شده در جراحی آب مروارید از موقعیت ثابت طبیعی خود در چشم است. میزان بروز تجمعی دررفتگی دیررس داخل کیسهای حدود 0.5 تا 3 درصد تخمین زده میشود و اغلب 6 تا 12 سال پس از جراحی آب مروارید رخ میدهد11).
جابهجایی IOL به سه دسته زیر تقسیم میشود:
سانتره نبودن/کج شدن: به دلیل نقص در تثبیت مانند کاشت نامتقارن، بخش اپتیک از مرکز محور بینایی جابهجا میشود. این حالت به افتادن پیشرفت نمیکند.
دررفتگی (سابلوکساسیون): IOL در حالی که هنوز به بخشی از رباطهای زین یا کپسول لنز متصل است، جابهجا میشود. لنز ناپایدار است و خطر افتادن وجود دارد.
افتادن: IOL به طور کامل از رباطهای زین و کپسول جدا شده و روی شبکیه میافتد.
دررفتگی بیشتر به دررفتگی داخل کپسول (IOL در حالی که در کیسه عدسی قرار دارد دررفته) و دررفتگی خارج کپسول (IOL از کیسه خارج شده و دررفته) تقسیم میشود. دررفتگی داخل کپسول زمانی رخ میدهد که پارگی رباط زینولار پیشرفت کرده و IOL به سمت عقب فرو میرود و حدود ۴۰٪ موارد ناشی از تخریب رباط زینولار به دلیل سندرم لایهبرداری است.
بر اساس زمان بروز، دررفتگی در سه ماه اول پس از کاشت IOLدررفتگی زودرس و پس از سه ماه دررفتگی دیررس نامیده میشود. دررفتگی زودرس ناشی از تثبیت نامناسب IOL در حین جراحی یا پارگی کیسه عدسی و رباط زینولار است. دررفتگی دیررس عمدتاً به دلیل نارسایی پیشرونده رباط زینولار و انقباض کپسول قدامی رخ میدهد.
طبق آمار بیمارستان فوجیگائوکا دانشگاه شووا، میزان بروز دررفتگی عدسی در ۱۶ چشم از ۱۶۳۹ چشم (حدود ۱.۰٪) بوده و عوامل مرتبط شامل ۵۰.۰٪ پس از ایریدوتومی لیزری، ۲۵.۰٪ سابقه ضربه به چشم، ۱۸.۸٪ سندرم لایهبرداری (XFS) و ۱۲.۵٪ سندرم مارفان بوده است.
Qدررفتگی IOL معمولاً چه مدت پس از جراحی آب مروارید رخ میدهد؟
A
دررفتگی زودرس در سه ماه اول پس از جراحی اغلب به دلیل عوامل حین عمل ایجاد میشود. از سوی دیگر، دررفتگی دیررس ممکن است به دلیل نارسایی پیشرونده رباط زینولار چندین سال تا دههها پس از جراحی رخ دهد. در صورت وجود عوامل زمینهای مانند سندرم لایهبرداری یا رتینیت پیگمانتوزا، پیگیری طولانیمدت ضروری است.
تصاویر اسلیت لمپ، گونیوسکوپی و OCT بخش قدامی چشم که کمپلکس عدسی داخل چشمی جابجا شده به سمت جلو را در دررفتگی عدسی داخل چشمی نشان میدهد
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
در اسلیت لمپ، ادم قرنیه و کم عمق شدن اتاق قدامی مشاهده میشود و در گونیوسکوپی، ساختار زاویه به سختی دیده میشود. OCT بخش قدامی، جابجایی قدامی کمپلکس عدسی داخل چشمی و فشردگی عنبیه را نشان میدهد که یافتههای بالینی دررفتگی عدسی داخل چشمی را نشان میدهد.
در موارد خفیف، جابجایی IOL در ناحیه مردمک مشاهده میشود. در موارد شدید، IOL در ناحیهای خارج از مردمک دیده میشود. تغییر موقعیت با تغییر وضعیت بدن غیرمعمول نیست.
حرکات چشم و پلک زدن در حالت بدون گشاد کردن مردمک میتواند نوسان IOL را نشان دهد که برای تشخیص دررفتگی خفیف مفید است. اگر رباطهای زین زیرین پاره شده باشند اما قسمت بالایی متصل باشد، در معاینه با لامپ شکاف در حالت نشسته، IOL ممکن است در موقعیت طبیعی به نظر برسد. در حالت خوابیده به پشت، IOL به عقب متمایل و فرو میرود، بنابراین قبل از جراحی باید وضعیت خوابیده به پشت را زیر میکروسکوپ جراحی تأیید کرد.
در مواردی که مایع شدن زجاجیه قابل توجه است یا در چشمهای بدون زجاجیه، IOL به داخل حفره زجاجیه سقوط میکند و یافتههای مشابه با چشم بدون عدسی (دوربینی شدید) را نشان میدهد.
اگر IOL به داخل اتاق قدامی دررفته باشد، ممکن است عوارض جدی زیر رخ دهد:
آسیب اندوتلیوم قرنیه: تماس IOL با قرنیه باعث کراتوپاتی تاولی میشود6)
گلوکوم بلوک مردمک: IOLمردمک را مسدود کرده و باعث افزایش ناگهانی فشار داخل چشم میشود6)
یووئیت و خونریزی اتاق قدامی: التهاب ناشی از تحریک عنبیه
Sim و همکاران (2022) دررفتگی قدامی IOL را در یک زن 64 ساله مبتلا به رتینیت پیگمانتوزا گزارش کردند که به صورت متوالی در هر دو چشم رخ داد6). در چشم راست، کراتوپاتی تاولی ناشی از آسیب اندوتلیوم قرنیه و در چشم چپ، گلوکوم بلوک مردمک (فشار داخل چشم 50 میلیمتر جیوه) ایجاد شد که هر دو نیاز به برداشتن IOL داشتند.
دررفتگی IOL به دلیل نارسایی عملکرد حمایتی کپسول عدسی و رباطهای زین رخ میدهد. عوامل خطر متعدد هستند.
عوامل چشمی
سندرم لایهبرداری (PXF): شایعترین عامل. رباطهای زین به تدریج ضعیف میشوند. حدود 40٪ از دررفتگیهای داخل کپسولی را تشکیل میدهد.
رتینیت پیگمانتوزا: با ضعف رباطهای زین همراه است و شیوع دررفتگی IOL پس از جراحی 9-10٪ گزارش شده است6).
سابقه جراحی زجاجیه: آسیب به رباطهای زین در حین ویترکتومی محیطی یا از دست دادن حمایت زجاجیه.
نزدیکبینی شدید: ممکن است با ضعف رباطهای زین همراه باشد. مایع شدن زجاجیه نیز نقش دارد.
التهاب مزمن داخل چشم: در مواردی مانند یووئیت، باید مراقب ضعیف شدن زینول و جابجایی دیررس داخل کیسهای بود. 8)
عوامل سیستمیک و خارجی
تروما: تغییر شکل کره چشم در اثر ضربه بلانت باعث پارگی زینول میشود. شایعترین علت در جابجایی عدسی با علت مشخص است.
سندرم مارفان: بیماری بافت همبند ناشی از جهش ژن FBN1. حدود 60٪ موارد دچار جابجایی عدسی میشوند که اغلب به سمت بالا است.
درماتیت آتوپیک: ضربه مکرر به چشم باعث آسیب زینول میشود.
هموسیستینوری: اختلال مادرزادی متابولیسم اسید آمینه. باعث جابجایی دوطرفه عدسی (اغلب به سمت پایین) میشود.
ضعف زینول در موارد سندرم لایهبرداری، سابقه ویترکتومی، نزدیکی شدید و غیره مشکلساز میشود و خطر عوارض حین جراحی آب مروارید و جابجایی دیررس IOL را افزایش میدهد. 7, 8, 9)
مکانیسم اصلی جابجایی دیررس انقباض کپسول قدامی (کپسولوفیموز) است. پس از کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته (CCC)، سلولهای اپیتلیال عدسی در لبه کپسولوتومی تکثیر یافته و به میوفیبروبلاست تبدیل میشوند. اگر این نیروی انقباضی بر نیروی گریز از مرکز زینول غلبه کند، انقباض کپسولوتومی پیشرفت میکند. فراوانی و شدت سندرم انقباض کپسول قدامی بسته به نوع IOL و زمینه چشمی متفاوت است. 10) عوامل خطر انقباض کپسول قدامی شامل CCC با قطر کوچک، ضعف زینول، سندرم لایهبرداری، رتینیت پیگمانتوزا، التهاب مزمن داخل چشم و نزدیکی شدید است. ضربه کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG برای کاتاراکت ثانویه نیز میتواند باعث نیمهجابجایی شود.
Qسندرم لایهبرداری چیست؟ چه ارتباطی با جابجایی IOL دارد؟
A
سندرم لایهبرداری (Pseudoexfoliation syndrome; PXF) یک بیماری وابسته به سن است که در آن مواد لایهبرداری سفید روی عنبیه، سطح عدسی و زاویه اتاق قدامی رسوب میکند. زینول به تدریج ضعیف میشود و این سندرم بزرگترین عامل خطر برای جابجایی داخل کیسهای IOL پس از جراحی آب مروارید است و حدود 40٪ از جابجاییهای داخل کیسهای را تشکیل میدهد. اغلب با گشاد نشدن خوب مردمک و گلوکوم همراه است.
تشخیص دررفتگی IOL اساساً با معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک انجام میشود. چهار مورد زیر بررسی میشوند:
موقعیت بخش نوری و بخش نگهدارنده IOL
وضعیت رباط دارچین (zonules)
وضعیت کپسول عدسی
وجود لرزش IOL
برای تشخیص دررفتگی از افتادن و برنامهریزی جراحی، ارزیابی در وضعیت خوابیده به پشت زیر میکروسکوپ جراحی ضروری است. اغلب IOL که در وضعیت نشسته در ناحیه مردمک دیده میشود، در وضعیت خوابیده به پشت به سمت عقب متمایل و فرورفته است.
حتی اگر IOL با میکروسکوپ شکافدار قابل مشاهده باشد، در مواردی که مایع شدن زجاجیه شدید است، ممکن است IOL در زیر میکروسکوپ جراحی مستقیماً قابل مشاهده نباشد. معاینه فوندوس ضروری است و افتادن IOL به داخل حفره زجاجیه باعث دوربینی شدید میشود.
در IOLهای چندکانونی و توریک، حتی جابجایی بسیار جزئی نیز عملکرد نوری را به شدت کاهش میدهد، بنابراین مداخله جراحی زودهنگام باید در نظر گرفته شود.
تشخیص قبل از عمل شامل تعیین این موارد است: دررفتگی داخل کپسول یا خارج کپسول، نحوه بالا آوردن IOL روی عنبیه، دامنه ویترکتومی، و ابزار لازم برای خارج کردن و فیکس کردن.
سابلوکساسیون لنز (چشم عمل نشده): جابجایی مادرزادی یا ضربهای لنز. در سندرم مارفان و هوموسیستینوری ممکن است دوطرفه رخ دهد. سابقه جراحی آب مروارید اولین گام در تشخیص افتراقی است.
کاهش بینایی ناشی از کاتاراکت ثانویه: موقعیت خود IOL معمولاً طبیعی است. با کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG بهبود مییابد.
کاهش عملکرد بینایی ناشی از کدورت زجاجیه: موقعیت بخش قدامی و IOL غیرطبیعی نیست و کدورت زجاجیه با معاینه فوندوس و سونوگرافی B-mode تأیید میشود.
Mano و همکاران (2021) در موارد دررفتگی IOL و افزایش فشار چشم در مرحله نهایی سندرم پوستهریزی، زاویه شیب IOL را با OCT swept-source به صورت سریالی اندازهگیری کردند و در ماههای 1، 4 و 6 پس از عمل به ترتیب 6.6، 7.9 و 8.7 درجه گزارش کردند4).
اگر سابلوکساسیون IOL خفیف باشد و تأثیر کمی بر بینایی داشته باشد و آسیبی به بافتهای اطراف وارد نشود، پیگیری یک گزینه است. مواردی که شبهفاکودونیز (pseudophacodonesis) وجود دارد اما دررفتگی به سمت پایین نیست، اغلب بدون علامت باقی میمانند. بینایی با اصلاح عیوب انکساری تصحیح میشود و نظارت دقیق انجام میشود.
بسته به میزان جابجایی، ممکن است فقط با جایگذاری مجدد قابل درمان باشد. مواردی مانند گیر افتادن در مردمک، گیر افتادن در کپسول، دررفتگی حلقه به داخل اتاق قدامی، و فیکساسیون نامتقارن زودهنگام پس از عمل را میتوان با قلاب یا اسپاتول از طریق پورت جانبی جایگذاری کرد.
متاآنالیز شبکهای 2018 تأیید کرد که سه روش تثبیت عنبیه، ترانس اسکلرال و داخل اسکلرال اثربخشی مشابهی دارند (AAO PPP). 7)توصیه میشود قدرت IOL تثبیت شده در شیار مژگانی 0.5 تا 1.0 دیوپتر کمتر از مقدار محاسبه شده برای تثبیت داخل کپسول باشد. 7)تثبیت IOL آکریلیک تکتکه تککانونی در شیار مژگانی به دلیل خطر سایش عنبیه، پراکندگی رنگدانه و جابجایی IOL منع مصرف دارد. 7)
تثبیت داخل اسکلرال (روش یامانه)
اصل: ایجاد تونل اسکلرال با سوزن 30 گیج، عبور هپتیک IOL سهتکه و تشکیل فلنج با سوزاندن. بدون نیاز به بخیه یا چسب. 12)
چالش: با نخ 10-0 پلیپروپیلن، خطر پارگی نخ به طور متوسط پس از 4 تا 6.5 سال وجود دارد.
عوارض اصلی: دررفتگی مجدد لنز داخل چشمی، کج شدن لنز، خونریزی داخل چشمی، جداشدگی شبکیه، نمایان شدن/فرسایش/پارگی محل گره بخیه7)
لنز اتاق قدامی و تثبیت عنبیه
لنز اتاق قدامی: نوع حلقه باز انعطافپذیر. ارزیابی عمق اتاق قدامی و زاویه ضروری است. برخی گزارشها توصیه میکنند در افراد زیر 50 سال از آن اجتناب شود.
تثبیت بخیه به عنبیه: لنز کلیپس عنبیه یا بخیه مککانل. به خطر آسیب اندوتلیوم قرنیه توجه کنید.
با لنزهای چندتکه ساخته شده از مواد مقاوم به شکستگی مانند پلیوینیلیدن فلوراید (PVDF)، میتوان لنز دررفته را مستقیماً در حفره زجاجیه به صلبیه تثبیت مجدد کرد. در موارد دررفتگی مکرر لنز یا وضعیت نامناسب عنبیه/صلبیه، ممکن است در نهایت تعویض با لنز اتاق قدامی انتخاب شود2).
Mano و همکاران (2021) در یک زن 88 ساله با سندرم پوستهریزی پیشرفته (فشار داخل چشمی 47 میلیمتر جیوه)، تثبیت داخل صلبیه فلنجدار (روش یامانه) را همزمان با ترابکولکتومی انجام دادند4). خارج کردن لنز از طریق برش L شکل در ناحیه تحتانی-گیجگاهی (ساعت 8) انجام شد و ملتحمه فوقانی برای ترابکولکتومی حفظ گردید. شش ماه پس از عمل، بهترین دید اصلاح شده از 0.2 به 0.4 و فشار داخل چشمی به 8 میلیمتر جیوه بهبود یافت.
Qآیا تمام لنزهای دررفته نیاز به جراحی دارند؟
A
در موارد دررفتگی خفیف که تأثیر زیادی بر بینایی ندارد و به بافتهای اطراف آسیبی نمیرساند، میتوان بیمار را تحت نظر گرفت. بینایی با اصلاح عیوب انکساری جبران میشود و به طور منظم پایش میگردد. با این حال، احتمال پیشرفت وجود دارد، بنابراین در صورت تغییر علائم باید فوراً به چشمپزشک مراجعه کرد.
Qآیا میتوان از لنز داخل چشمی چندکانونی دررفته مجدداً استفاده کرد؟
A
اگر لنز داخل چشمی (IOL) آسیب ندیده باشد و قدرت آن مناسب باشد، میتوان آن را با استفاده از فیکساسیون اسکلرال (تغییر موقعیت) مجدداً استفاده کرد. Eom و همکاران (2022) با استفاده از روش cable tie، لنز داخل چشمی چندکانونی با هپتیک C-loop را با فیکساسیون چهار نقطهای فلنجی تثبیت کردند و دید خوب دور و نزدیک را بازیابی کردند5). این روش نسبت به تعویض لنز از نظر هزینه نیز مقرونبهصرفهتر است.
مکانیسم بروز دررفتگی لنز داخل چشمی بر پایه ضعیف شدن یا پارگی رباطهای زین (Zinn) است. رباطهای زین الیافی هستند که کپسول عدسی را به جسم مژگانی معلق میکنند و تصویر بالینی بسته به میزان پارگی متفاوت است.
پارگی نسبی: بسته به میزان پارگی، لرزش عدسی (IOL)، لرزش عنبیه و اتاق قدامی کم عمق رخ میدهد.
پارگی کامل: لنز داخل چشمی به داخل حفره زجاجیه سقوط میکند یا به اتاق قدامی بیرون میزند.
در سندرم لایهبرداری، مواد لایهبرداری روی عنبیه، سطح عدسی، زاویه و سطح جسم مژگانی رسوب میکند. این ماده مستقیماً در رباطهای زین تجمع یافته و با افزایش سن، ضعف الیاف پیشرفت میکند. اغلب با میدریاز ضعیف همراه است و جراحی آب مروارید را دشوارتر میکند.
پس از کپسولوتومی قدامی دایرهای پیوسته (CCC)، سلولهای اپیتلیال عدسی در لبه کپسولوتومی تکثیر یافته و به میوفیبروبلاست تبدیل میشوند. اگر نیروی انقباضی مرکزگرای تولید شده توسط این سلولها از نیروی گریز از مرکز رباطهای زین بیشتر شود، کپسولوفیموز (انقباض دهانه کپسولوتومی) رخ میدهد. تکثیر سلولهای اپیتلیال ناشی از کاتاراکت ثانویه وزن لنز داخل چشمی و کپسول عدسی را افزایش داده و استرس روی رباطهای زین را بیشتر میکند. 8)9)
در بیماران مبتلا به رتینیت پیگمانتوزا، شیوع دررفتگی لنز داخل چشمی ۹ تا ۱۰٪ گزارش شده است6). تصور میشود که مواد سمی ناشی از شبکیه تخریب شده مستقیماً به رباطهای زین آسیب میزند. همچنین مکانیسمی مطرح شده است که در آن، شکست سد خونی-چشمی باعث افزایش سایتوکاینها در زلالیه شده و تکثیر سلولهای اپیتلیال عدسی را تسریع کرده و انقباض کپسول قدامی را تسریع میکند6).
یک بیماری بافت همبند ارثی اتوزومال غالب ناشی از جهش در ژن FBN1 است. علاوه بر سیستم اسکلتی (قد بلند، انگشتان عنکبوتی، اسکولیوز) و قلبی عروقی (آنوریسم آئورت، تشریح)، از نظر چشمی در حدود ۶۰٪ موارد جابجایی عدسی رخ میدهد. جابجایی اغلب به سمت بالا یا بالا-گیجگاهی است. خطر عدسی کروی، نزدیکبینی شدید، جداشدگی شبکیه و گلوکوم نیز بالا است.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
در IOL با فیکساسیون اسکلرال، پیشبینیپذیری انکساری کاهش مییابد و تنها حدود 50٪ از بیماران در محدوده 0.5± دیوپتر قرار میگیرند، در حالی که این رقم برای فیکساسیون داخل کپسول 72٪ است. لنز قابل تنظیم با نور (LAL) یک IOL است که میتوان پس از جراحی با تابش اشعه فرابنفش قدرت آن را تنظیم کرد.
Ma و همکاران (2023) در یک زن 53 ساله با سابلوکساسیون دوطرفه عدسی، از LAL با روش ISHF (فیکساسیون هپتیک داخل اسکلرا) مبتنی بر تروکار استفاده کردند1). پس از جراحی، تنظیم قدرت با هدف میکرو-مونوویژن انجام شد و در هر دو چشم دید بدون اصلاح 20/20 به دست آمد. کاربرد LAL در فیکساسیون اسکلرال رویکردی است که میتواند بزرگترین ضعف ISHF یعنی خطای پیشبینی انکساری را برطرف کند.
Bever و همکاران (2021) روش تغییریافتهای را گزارش کردند که در آن IOL عمداً روی شبکیه رها میشود و نوک هپتیک مستقیماً با فورسپس 27 گیج گرفته شده و از اسکلرا خارج میشود3). این روش نیازی به دستکاری در سطح عنبیه ندارد و برای جراحان ماهر در جراحی ویترهرتین، ایمن و کارآمد است. در 4 چشم، پایداری لنز و مرکزیت خوب در همه موارد به دست آمد.
Eom و همکاران (2022) با استفاده از نخ پلیپروپیلن 6-0 به روش cable tie، فیکساسیون داخل اسکلرای چهارنقطهای با فلنج را برای IOLهای چندکانونی سابلوکه با هپتیک C-loop و double C-loop گزارش کردند5). با ایجاد حلقهای از نخ بخیه به صورت کابل تای، اتصال اپتیک-هپتیک به طور مطمئن ثابت میشود. در هر دو مورد، مرکزیت خوب IOL و دید دور و نزدیک مطلوب به دست آمد.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Hoang J, Gutowski M, Altaweel M, Liu Y. Combined minimally invasive conjunctival surgery with lens repositioning for traumatic bleb leak with dislocated intraocular lens. Trauma Case Rep. 2023;48:100936.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Sim AYC, Yong MH, Tang SF, Mustapha M, Wan Abdul Halim WH. Bilateral sequential spontaneous anterior dislocated intraocular lens in a patient with retinitis pigmentosa. Cureus. 2022;14(7):e26986.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114(5):969-975. doi:10.1016/j.ophtha.2006.09.017.
Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-1403.
Kristianslund O, Dalby M, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg. 2021;47(7):942-954. PMID: 33750091. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000605.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
