인공수정체 탈구

한눈에 보는 포인트

안내렌즈(IOL) 탈구는 백내장 수술 후 IOL이 정상 위치에서 벗어나는 합병증으로, 발생률은 약 1~3%입니다.
가장 큰 위험 요인은 가성박리증후군으로, 낭내 탈구 원인의 약 40%를 차지합니다.
시력 저하, 단안 복시, 눈부심, 안압 상승 등의 증상을 나타냅니다.
수술 후 조기(3개월 이내) 탈구는 수술 조작에 기인하고, 후기(3개월 이후) 탈구는 진행성 모양체소대 기능부전이 주된 원인입니다.
경미한 편위는 경과 관찰이 가능하지만, 시기능 장애를 동반하는 경우 수술이 필요합니다.
수술은 탈구된 IOL을 제거한 후 공막내 고정 또는 봉합 고정으로 새로운 IOL을 삽입하는 것이 원칙입니다.
전방 내로의 탈구는 각막내피 손상이나 동공차단 녹내장을 유발할 수 있으므로 응급 대응이 필요할 수 있습니다.

1. 안내렌즈 탈구란?

안내렌즈(IOL) 탈구는 백내장 수술로 삽입된 IOL이 안내 정상 고정 위치에서 벗어난 상태의 총칭입니다. 후기 낭내 IOL 탈구의 누적 발생률은 0.5~~3% 정도로, 백내장 수술 후 6~~12년에 많습니다 ¹¹⁾.

IOL의 편위는 다음 세 가지로 분류됩니다.

편심/경사: IOL의 비대칭 삽입 등 고정 불량으로 광학부가 시축 중심에서 벗어난 상태. 낙하로 진행되지는 않습니다.
탈구(아탈구): IOL이 모양체소대나 수정체낭의 일부에 연결된 채로 편위된 상태. IOL의 동요가 있으며 낙하 위험이 있습니다.
낙하: IOL이 모양체소대나 낭에서 완전히 떨어져 망막 위로 낙하한 상태.

탈구는 추가로 낭내 탈구(IOL이 수정체낭에 싸인 채로 탈구)와 낭외 탈구(IOL이 낭에서 나와 탈구)로 나뉜다. 낭내 탈구는 섬모체소대 파열이 진행되어 IOL이 후방으로 가라앉는 과정에서 발생하며, 박리증후군에 의한 섬모체소대 퇴화가 원인의 약 40%를 차지한다.

발병 시기에 따른 분류에서는 IOL 삽입 후 3개월 이내를 조기 탈구, 3개월 이후를 후기 탈구로 한다. 조기 탈구는 수술 중 IOL 고정 불량이나 수정체낭·섬모체소대 파열이 원인이 된다. 후기 탈구는 진행성 섬모체소대 기능부전과 전낭 수축이 주된 원인이다.

쇼와대학 후지가오카 병원의 통계에 따르면, 수정체 탈구의 발생률은 1,639안 중 16안(약 1.0%)이었으며, 관련 인자는 레이저 홍채절개술 후 50.0%, 안타박 병력 25.0%, 박리증후군(XFS) 18.8%, 마르팡 증후군 12.5%였다.

Q 백내장 수술 후 얼마나 지나면 IOL 탈구가 발생하는가?

수술 후 3개월 이내의 조기 탈구는 수술 조작상의 요인으로 발생하는 경우가 많다. 한편, 후기 탈구는 진행성 섬모체소대 기능부전으로 인해 수술 후 수년에서 십수년 후에 발병하기도 한다. 박리증후군이나 망막색소변성증 등의 배경 인자가 있는 경우 장기적인 경과 관찰이 필요하다.

2. 주요 증상과 임상 소견

IOL 탈구에서 전방으로 변위된 안내렌즈 복합체를 보여주는 세극등, 전방각경, 전안부 OCT 이미지

Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.

세극등 검사에서는 각막 부종과 전방 천층화가 보이고, 전방각경에서는 전방각 구조가 잘 보이지 않는다. 전안부 OCT에서는 안내렌즈 복합체의 전방 변위와 홍체 압박이 묘사되어 IOL 탈구의 임상 소견을 보여준다.

자각 증상

시력 저하: IOL의 변위·경사에 의한 굴절 이상이나, 광학부가 동공 영역에서 벗어나 발생한다.
단안 복시: IOL의 가장자리가 동공 영역에 노출되어 발생한다.
눈부심 및 후광: IOL 가장자리에 의한 불쾌한 광시 현상.
동요시: IOL의 흔들림으로 인해 체위 변환 시 보이는 방식이 변화한다.
안통 및 두통: 간헐적인 전방각 폐쇄나 염증에 동반하여 발생한다.

임상 소견

경도에서는 동공 영역 내에 IOL의 변위가 관찰됩니다. 중증이 되면 동공 영역을 벗어난 부위에 IOL이 관찰됩니다. 체위 변화에 따라 위치가 변하는 경우도 적지 않습니다.

산동하지 않은 상태에서 안구 운동이나 눈 깜빡임을 하면 IOL의 흔들림이 관찰될 수 있으며, 경도 탈구 진단에 유용합니다. 아래쪽 섬모체 소대가 파열되어도 위쪽이 부착되어 있는 경우, 앉은 자세의 세극등 현미경 검사에서는 IOL이 정상 위치에 있는 것처럼 보일 수 있습니다. 앙와위가 되면 IOL이 뒤쪽으로 기울고 침하되므로, 수술 전에는 수술 현미경 하에서 앙와위 상태를 확인합니다.

유리체 액화가 심한 예나 무유리체안에서는 IOL이 유리체강으로 낙하하여, 무수정체안과 유사한 소견(강한 원시화)을 나타냅니다.

IOL이 전방으로 탈구된 경우, 다음과 같은 중대한 합병증을 동반할 수 있습니다.

각막 내피 손상: IOL이 각막에 접촉하여 수포성 각막병증을 유발합니다⁶⁾
동공 차단 녹내장: IOL이 동공을 폐쇄하여 급격한 안압 상승을 초래합니다⁶⁾
포도막염 및 전방 출혈: 홍채 자극에 의한 염증

Sim 등(2022)은 망막색소변성증을 가진 64세 여성에서 양안에 순차적으로 발생한 전방 IOL 탈구를 보고했습니다⁶⁾. 우안은 각막 내피 손상으로 인한 수포성 각막병증, 좌안은 동공 차단 녹내장(안압 50 mmHg)을 합병하여 모두 IOL 적출이 필요했습니다.

3. 원인과 위험 요인

IOL 탈구는 수정체낭과 섬모체 소대의 지지 기능 파괴로 인해 발생합니다. 위험 요인은 다양합니다.

안과적 요인

가성박리증후군(PXF): 가장 빈도가 높은 요인입니다. 섬모체 소대가 진행성으로 약화됩니다. 낭내 탈구의 약 40%를 차지합니다.

망막색소변성증: 섬모체 소대 약화를 동반하며, 수술 후 IOL 탈구 유병률은 9~10%로 보고됩니다⁶⁾.

유리체 수술 병력: 주변부 유리체 절제 시 섬모체 소대 손상 또는 유리체 지지 상실.

고도 근시: 섬모체 소대 약화를 동반할 수 있습니다. 유리체 액화도 기여합니다.

만성 안내 염증: 포도막염 등에서는 모양체소대 약화 및 후기 인공수정체 주머니 내 탈구에 주의해야 합니다. ⁸⁾

전신적·외부 요인

외상: 둔상으로 인한 안구 변형으로 모양체소대가 파열됩니다. 원인이 명확한 수정체 탈구 중 가장 흔합니다.

마르팡 증후군: FBN1 유전자 돌연변이에 의한 결합조직 질환입니다. 약 60%의 증례에서 수정체 편위가 발생하며, 위쪽 편위가 많습니다.

아토피 피부염: 반복적인 눈 비비기로 모양체소대가 손상됩니다.

호모시스틴뇨증: 선천성 아미노산 대사 이상입니다. 양안성 수정체 편위(아래쪽 편위가 많음)를 유발합니다.

모양체소대 약화는 박리 증후군, 유리체 수술 과거력, 고도 근시 등에서 문제가 되며, 백내장 수술 중 합병증 및 후기 인공수정체 탈구 위험을 높입니다. ^{7, 8, 9)}

후기 탈구의 주요 기전은 **전낭 수축(캡슐 피모시스)**입니다. 연속 곡선형 전낭 절개(CCC) 후 전낭 절개 가장자리의 수정체 상피 세포가 증식하여 근섬유아세포로 전환됩니다. 이 수축력이 모양체소대의 원심력을 이기면 절개부 수축이 진행됩니다. 전낭 수축 증후군의 빈도와 정도는 인공수정체 종류와 안구 배경에 따라 다릅니다. ¹⁰⁾ 전낭 수축의 위험 인자로는 작은 직경의 CCC, 모양체소대 약화, 박리 증후군, 망막색소변성증, 만성 안내 염증, 고도 근시가 있습니다. 후발 백내장에 대한 Nd:YAG 레이저 후낭 절개술의 충격이 아탈구의 방아쇠가 될 수도 있습니다.

Q 박리 증후군이란 무엇인가요? 인공수정체 탈구와 어떤 관련이 있나요?

박리 증후군(pseudoexfoliation syndrome; PXF)은 홍채, 수정체 표면, 전방각에 흰색 박리 물질이 침착되는 노화 관련 질환입니다. 모양체소대가 진행성으로 약화되어 백내장 수술 후 인공수정체 주머니 내 탈구의 가장 큰 위험 요인이며, 주머니 내 탈구의 약 40%를 차지합니다. 산동 불량과 녹내장을 동반하는 경우가 많습니다.

4. 진단 및 검사 방법

IOL 탈구의 진단은 산동 하 세극등 현미경 검사가 기본입니다. 다음 4가지를 확인합니다.

IOL 광학부와 지지부의 위치
섬모체 소대의 상태
수정체낭의 상태
IOL 진탕(흔들림) 유무

탈구와 낙하의 감별 및 수술 계획을 위해 수술 현미경 하에서 앙와위로 평가하는 것이 필수입니다. 좌위에서 동공 영역에 있던 IOL이 앙와위에서는 뒤쪽으로 기울어져 침하하는 경우가 많습니다.

검사법	주요 용도
세극등 현미경	IOL 위치 및 진탕 평가
B모드 초음파	유리체강 내 IOL 검출
전안부 OCT / 초음파 생체현미경	홍채 후방 IOL 평가

세극등현미경으로 IOL을 확인할 수 있더라도 유리체 액화가 심한 경우 수술현미경에서 IOL이 직접 보이지 않을 수 있습니다. 안저검사는 필수이며, IOL이 유리체강으로 떨어지면 강한 원시화를 보입니다.

다초점 IOL 및 토릭 IOL의 경우 아주 약간의 변위에도 광학 성능이 현저히 저하되므로 조기 수술적 개입을 고려합니다.

수술 전 진단으로는 낭내 탈구인지 낭외 탈구인지, IOL을 어떻게 홍채 위로 들어 올릴지, 유리체절제 범위, 적출 및 고정에 필요한 기구 판단이 요구됩니다.

감별 진단

수정체 아탈구(비수술안): 선천성 또는 외상성 수정체 변위. 마르팡 증후군이나 호모시스틴뇨증에서는 양측에서 발생할 수 있습니다. 백내장 수술력 유무가 감별의 첫 단계입니다.
후발백내장으로 인한 시력 저하: IOL 자체의 위치는 정상인 경우가 많습니다. Nd:YAG 레이저 후낭절개술로 개선됩니다.
유리체 혼탁으로 인한 시기능 저하: 전안부 및 IOL 위치에 이상이 없으며, 안저검사 및 B-모드 초음파로 유리체 혼탁을 확인합니다.

Mano 등(2021)은 박리증후군 말기의 IOL 탈구 및 안압 상승 증례에서 swept-source OCT를 이용한 IOL 경사각의 경시적 측정을 시행하여, 수술 후 1, 4, 6개월에 각각 6.6°, 7.9°, 8.7°였다고 보고했습니다⁴⁾.

5. 표준적 치료법

경과 관찰

IOL 아탈구가 경미하고 시력에 미치는 영향이 적으며 주변 조직 손상이 없는 경우 경과 관찰이 선택지가 됩니다. 위수정체안진(pseudophacodonesis)이 있고 하방 탈구가 없는 경우는 무증상으로 경과하는 경우가 많습니다. 굴절 교정으로 시력을 보정하고 엄격한 모니터링을 시행합니다.

IOL 정복

변위 정도에 따라 정복만으로 대응 가능한 경우가 있습니다. 동공 포착, 낭 포착, 루프의 전방내 탈구, 수술 후 초기의 비대칭 고정 등은 사이드포트에서 후크나 스패툴라로 위치를 정복할 수 있습니다.

IOL 적출 및 재고정

IOL이 탈구·낙하한 경우의 표준적 치료는 탈구된 IOL을 적출한 후 새로운 IOL을 봉합 또는 공막내 고정하는 방법입니다.

탈구된 IOL의 제거

동공으로 유도: (1) 윤부 측면 절개창에서 갈고리로 들어 올리기, (2) 모양체 평면부에서 픽으로 밀어 올리기
낙하된 IOL: 유리체 전절제술 후 유리체 수술 겸자로 집어 올림. 액체 퍼플루오로카본(LPFC)을 사용하여 홍채면까지 부상시키는 방법도 있음.
PMMA IOL: 광학부 크기에 맞춘 6.5 mm 전후의 절개창을 통해 제거.
접이식 IOL: 안내에서 반절 또는 접어서 3~3.5 mm의 작은 절개창을 통해 제거.

각막 내피 보호를 위해 IOL 이동 및 제거 시 점탄성 물질(OVD)을 사용합니다.

IOL 고정술

2018년 네트워크 메타분석에서는 홍채 고정, 경공막 고정, 공막 내 고정의 세 방법 모두 동등한 유효성을 보이는 것으로 확인되었습니다(AAO PPP). ⁷⁾ 모양체구 고정 IOL의 도수는 낭내 고정 계산치보다 0.5~1.0 D 낮추는 것이 권장됩니다. ⁷⁾ 단초점 아크릴 원피스 IOL의 모양체구 고정은 홍채 마찰, 색소 분산, IOL 편위의 위험이 있어 금기입니다. ⁷⁾

공막 내 고정(야마네법)

원리: 30게이지 바늘로 공막 터널을 만들고, 3피스 IOL의 지지부를 통과시킨 후 소작으로 플랜지를 형성합니다. 봉합사나 접착제가 필요 없습니다. ¹²⁾

장점: 결막 절제가 적고 최소 침습적입니다. 녹내장 수술 병행에 유리합니다. ⁴⁾

권장 IOL: PVDF 재질 지지부의 IOL(CT Lucia 602 등)이 내구성이 우수합니다.

주요 합병증: 안압 상승, IOL 기울어짐, 광학부 포착, 유리체 출혈, 황반부종(CME), 지지부의 결막 미란, 안내염. ⁷⁾

경공막 봉합 고정

원리: 봉합사로 IOL을 모양체구에 고정합니다. ab interno법 또는 ab externo법으로 시행합니다.

봉합사: 10-0 폴리프로필렌(기존), 9-0 폴리프로필렌, CV-8 고어텍스(고인장강도).

과제: 10-0 폴리프로필렌 사용 시 평균 4~6.5년 후 봉합사 파열 위험이 있습니다.

주요 합병증: IOL 재탈구, 경사, 안내출혈, 망막박리, 봉합사 매듭 노출/미란/파열⁷⁾

전방렌즈/홍채고정

ACIOL: 유연한 개방루프형. 전방 깊이와 전방각 평가가 필수입니다. 50세 미만에서는 사용을 피하라는 보고가 있습니다.

홍채 봉합 고정: 홍채클립렌즈 또는 McCannel 봉합술. 각막내피손상 위험에 주의하십시오.

폴리비닐리덴플루오라이드(PVDF)와 같이 잘 부러지지 않는 재질의 다중조각 IOL을 사용하면 탈구된 IOL을 유리체강 내에서 직접 공막에 재고정할 수 있습니다. IOL 재탈구가 반복되거나 홍채/공막 상태가 불량한 경우 최종적으로 ACIOL로 교체하는 것이 선택될 수 있습니다²⁾.

Mano 등(2021)은 말기 박리증후군을 가진 88세 여성(안압 47 mmHg)에게 야마네법(플랜지형 공막내고정)과 섬유주절제술을 동시에 시행했습니다⁴⁾. IOL 제거는 아래쪽 관자놀이쪽 L자형 절개(8시 방향)를 통해 이루어졌으며, 위쪽 결막은 섬유주절제술을 위해 보존되었습니다. 수술 후 6개월에 교정시력이 0.2에서 0.4로 개선되었고 안압은 8 mmHg로 양호한 경과를 보였습니다.

Q 탈구된 IOL은 모두 수술이 필요한가요?

경미한 아탈구로 시력에 큰 영향이 없고 주변 조직 손상이 없다면 경과관찰이 가능합니다. 굴절교정으로 시력을 보정하고 정기적으로 모니터링합니다. 그러나 진행 가능성이 있으므로 증상 변화가 있으면 즉시 안과를 방문해야 합니다.

Q 탈구된 다초점 인공수정체를 재사용할 수 있나요?

인공수정체에 손상이 없고 도수가 적절하다면, 공막고정을 통한 재사용(재위치)이 가능합니다. Eom 등(2022)은 케이블 타이법을 사용하여 C-루프 햅틱 다초점 인공수정체를 4점 플랜지 고정하였고, 좋은 원거리 및 근거리 시력을 회복시켰습니다⁵⁾. 인공수정체 교환에 비해 비용 측면에서도 유리합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

인공수정체 탈구의 발병 기전은 섬모체소대(Zinn 소대)의 취약화 및 파열에 기반합니다. 섬모체소대는 수정체낭을 섬모체에 매달아 주는 섬유이며, 파열 범위에 따라 임상 양상이 다릅니다.

부분 파열: 파열 범위에 따라 수정체(인공수정체) 동요, 홍채 진탕, 전방이 얕아짐이 발생합니다.
전주 파열: 인공수정체가 유리체강으로 떨어지거나 전방으로 탈출합니다.

가성박리증후군에서의 섬모체소대 기능 부전

가성박리증후군에서는 홍채, 수정체 표면, 전방각, 섬모체 표면에 박리 물질이 침착됩니다. 이 물질은 섬모체소대에 직접 축적되어 노화와 함께 섬유의 취약화가 진행됩니다. 산동 불량을 동반하는 경우가 많아 백내장 수술의 난이도가 상승합니다.

전낭 수축에 의한 후기 탈구

연속곡선형 전낭절개(CCC) 후, 전낭절개 가장자리의 수정체 상피세포가 증식하여 근섬유아세포로 전환됩니다. 이 세포가 생성하는 구심성 수축력이 섬모체소대의 원심성 힘을 초과하면, 캡슐 피모시스(낭절개구 수축)가 발생합니다. 후발백내장에 의한 상피세포 증식은 인공수정체와 수정체낭의 무게를 증가시켜 섬모체소대에 가해지는 스트레스를 더욱 증가시킵니다. ⁸⁾⁹⁾

망막색소변성증에서의 섬모체소대 취약

망막색소변성증 환자에서 인공수정체 탈구의 유병률은 9~10%로 보고됩니다⁶⁾. 변성된 망막에서 나온 독성 물질에 의한 섬모체소대의 직접 손상이 추정됩니다. 혈액-안구 장벽의 파괴로 방수 내 사이토카인이 증가하여 수정체 상피세포 증식을 촉진하고 전낭 수축을 가속화하는 기전도 제시되었습니다⁶⁾.

마르팡 증후군

마르팡 증후군은 FBN1 유전자 돌연변이에 의한 상염색체 우성 유전성 결합조직 질환입니다. 골격계(키가 큼, 거미지증, 척추측만증), 심혈관계(대동맥류, 박리) 외에도 안과적으로 약 60%의 증례에서 수정체 이탈이 발생합니다. 위쪽 또는 위쪽-관자쪽으로의 이탈이 많습니다. 구상수정체, 고도 근시, 망막박리, 녹내장의 위험도 높습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

광조절형 렌즈(LAL)의 공막 고정 적용

공막 고정 IOL은 굴절 예측성이 낮아, 낭내 고정의 72%에 비해 약 50%의 환자만이 ±0.5 D 이내에 들어옵니다. 광조절형 렌즈(Light Adjustable Lens; LAL)는 자외선 조사로 수술 후 도수를 조정할 수 있는 IOL입니다.

Ma 등(2023)은 양측 수정체 아탈구가 있는 53세 여성에게 LAL의 트로카 기반 ISHF(공막 내 햅틱 고정)를 시행했습니다 ¹⁾. 수술 후 마이크로모노비전을 목표로 도수 조정을 하여 양안 모두 나안 시력 20/20을 달성했습니다. LAL의 공막 고정 적용은 ISHF의 가장 큰 약점인 굴절 예측 오차를 극복할 수 있는 접근법입니다.

트로카 기반 변법에 의한 수기 간소화

Bever 등(2021)은 IOL을 의도적으로 망막 위에 떨어뜨리고 27게이지 겸자로 햅틱 끝을 직접 잡아 공막 밖으로 빼내는 변법을 보고했습니다 ³⁾. 홍채면에서의 조작이 필요 없으며, 유리체망막 수술에 숙련된 술자에게 안전하고 효율적인 수기입니다. 4안의 증례에서 모두 렌즈 안정성과 양호한 중심 고정을 얻었습니다.

케이블 타이법에 의한 다초점 IOL 재고정

Eom 등(2022)은 6-0 폴리프로필렌을 사용한 케이블 타이법으로 C-루프 및 이중 C-루프 햅틱의 아탈구 다초점 IOL의 4점 플랜지 공막 내 고정을 보고했습니다 ⁵⁾. 결찰사를 케이블 타이 모양으로 루프 형성하여 광학부-햅틱 접합부에 확실히 고정됩니다. 2증례 모두 양호한 IOL 중심 고정과 원거리 및 근거리 시력을 얻었습니다.

8. 참고문헌

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