너무 큰 ACIOL
홍채 변형: 지지부가 홍채를 압박하여 홍채 모양이 변형됩니다.
동공 변형: 동공이 타원형이나 찌그러진 모양이 됩니다.
각막 내피 손상: 렌즈가 각막 내피에 근접하여 내피 세포가 손상됩니다.
안구 불쾌감: 지속적인 불쾌감이나 통증을 유발합니다.
전방 내 인공수정체
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 전방 인공수정체란?
섹션 제목: “1. 전방 인공수정체란?”전방 인공수정체(Anterior Chamber Intraocular Lens; ACIOL)는 수정체낭 또는 섬모체소대(모양체소대)의 지지가 불충분한 눈에서 전방각에 고정하는 인공수정체입니다.
일반적인 백내장 수술에서는 인공수정체를 수정체낭 내에 고정합니다. 그러나 수술 중 후낭 파열, 섬모체소대 파열, 외상에 의한 수정체 탈구, 박리증후군 등으로 낭 지지가 상실된 경우 대체 고정법이 필요합니다. ACIOL은 오래전부터 사용된 선택지 중 하나입니다.
현대의 ACIOL은 일반적으로 유연한 개방고리형 지지부(햅틱)를 가지며, 각 지지부 끝의 기반이 전방각의 공막돌기에 접하도록 배치됩니다. 초기 모델은 경성 폐쇄고리형으로 합병증이 많았지만, 현재의 개방고리형 설계로 결과가 크게 개선되었습니다.
낭 지지가 불충분한 경우 인공수정체 고정법으로는 ACIOL 외에도 홍채고정형 렌즈(아이리스 클로 렌즈), 홍채후면 봉합 인공수정체, 공막고정 후방 인공수정체가 선택지로 존재합니다1).
Q
전방 인공수정체와 일반 인공수정체의 차이점은 무엇인가요?
A
일반 인공수정체는 수정체낭 내(후방)에 고정하지만, ACIOL은 전방각에 고정합니다. 수정체낭이나 섬모체소대의 지지가 상실된 경우 선택되는 대체 고정법 중 하나입니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”ACIOL의 크기가 적절하게 선택되고 올바르게 위치되면 수술 후 조기에 좋은 시력을 얻는 경우가 많습니다. 그러나 크기 부적합이나 위치 이상이 있는 경우 다음과 같은 증상이 나타납니다.
- 안구 불쾌감/통증: 너무 큰 ACIOL이 전방각이나 홍채를 압박하여 발생합니다 1).
- 시력 저하: 각막 내피 손상이나 낭포황반부종(CME)이 진행되면 현저해집니다.
- 눈부심/충혈: 만성 염증이 지속될 때 나타납니다.
- 시야 흐림: 각막 내피 부전이 진행되면 각막 부종이 발생하여 시야가 흐려집니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”안내 렌즈의 크기가 적절하지 않은 경우 다음과 같은 소견이 나타납니다 1).
너무 작은 ACIOL
만성 염증: 고정이 불안정하여 렌즈가 흔들리고 지속적인 염증을 유발합니다.
낭포황반부종: 염증이 지속되어 황반부에 부종이 발생합니다.
각막 내피 손상: 만성 염증으로 인해 내피 세포가 손상됩니다.
안내 렌즈 회전/이동: 지지가 불충분하여 렌즈가 회전하거나 이동합니다.
UGH 증후군(포도막염-녹내장-전방출혈 증후군)은 ACIOL이 홍채를 기계적으로 자극하여 발생하는 합병증입니다. 포도막염, 녹내장, 전방출혈이 삼징후로 나타나며, 적절한 처치 없이 방치하면 각막 내피 보상부전으로 진행됩니다1).
또한, 잘못 배치된 ACIOL이나 부적절한 디자인의 안내 렌즈가 섬모체 고랑에 위치한 경우 지속적인 안내 염증의 원인이 됩니다1). 당뇨병 환자나 수술 중 산동 보조 기구를 사용한 환자에서는 수술 후 염증 지속 위험이 높으며, 낭포황반부종의 발생률은 최대 29.5%에 달한다는 보고가 있습니다1).
Q
UGH 증후군이란 어떤 상태인가?
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”ACIOL이 적응이 되는 주요 원인과 합병증 위험을 높이는 요인은 다음과 같습니다.
적응이 되는 주요 원인
섹션 제목: “적응이 되는 주요 원인”- 수술 중 후낭 파열: 초음파 유화 흡인술 중 가장 흔한 예상치 못한 합병증입니다.
- 섬모체 소대 파열/취약: 박리 증후군(가박리 증후군), 외상, 선천성 이상 등으로 인해 발생합니다.
- 외상성 수정체 탈구: 안구 타박 등으로 수정체가 전방으로 떨어진 경우입니다.
- 이차 삽입(무수정체안): 이전 백내장 수술 후 낭이 남아 있지 않은 상태입니다.
금기 상태
섹션 제목: “금기 상태”- 기존 각막 내피 손상: 내피 세포 밀도가 낮은 경우 ACIOL 배치로 보상부전이 가속화됩니다.
- 각도(전방각) 손상: 외상이나 이전 수술로 인한 각도 손상.
- 얕은 전방: ACIOL을 안전하게 배치할 수 있는 전방 깊이가 부족한 경우.
- 충분한 홍채 지지 부족: 광범위한 홍채 위축 또는 결손이 있는 경우.
각막 내피 보상부전 위험이 높은 눈에서는 소수성 아크릴 이외의 안내렌즈 재료 선택에도 주의가 필요합니다1).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”ACIOL의 적절한 배치를 위해서는 수술 전 정밀한 안구 계측이 필수적입니다.
ACIOL 크기 결정
섹션 제목: “ACIOL 크기 결정”적절한 ACIOL 크기 선택은 가장 중요한 과제입니다. 주요 측정법은 다음과 같습니다.
| 측정법 | 특징 | 정확도 |
|---|---|---|
| WTW 수평 직경 | 가장 표준적인 방법 | 전방부 OCT 미사용 시 최선의 방법1) |
| 전방 OCT | 더 정확한 전방 폭 측정 | 가장 신뢰성 높음 |
| 초음파 생체현미경(UBM) | 전방 내 구조의 세부 관찰 | 일관성에 변동 있음 |
수평 백색윤부 간 거리(White-to-White; WTW) 측정은 전방 OCT를 사용하지 않을 때 가장 정확한 ACIOL 길이 추정 방법으로 간주됩니다1). 일반적으로 측정값에 1mm를 더한 길이의 렌즈를 선택합니다. 단, 술자의 앉는 위치(위쪽 vs 귀쪽)에 따라 최적 길이가 다를 수 있음에 주의해야 합니다.
기타 수술 전 검사
섹션 제목: “기타 수술 전 검사”- 각막 내피세포 밀도 검사: 수술 전 내피세포 밀도를 확인하여 ACIOL 배치 가능 여부를 판단합니다.
- 전방 깊이 측정: 충분한 전방 깊이가 있는지 확인합니다.
- 전방각경 검사: 전방각의 해부학적 구조와 손상 여부를 평가합니다.
- 안내렌즈 도수 계산: 수술 후 굴절력을 예측하기 위한 안구 생체측정(Biometry)을 시행합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”낭 지지가 부족한 상태에서의 ACIOL 삽입은 엄격한 수술 기법이 요구됩니다.
안내렌즈 고정법 선택
섹션 제목: “안내렌즈 고정법 선택”낭 지지가 부족할 때 안내렌즈 고정 방법으로 전방고정(ACIOL), 홍채고정, 공막내고정의 세 가지가 선택지가 됩니다. 2018년 네트워크 메타분석에서는 이 세 가지 고정법 모두 효과적임을 지지합니다(근거 수준 I+, Good, Strong) 1).
전방고정(ACIOL)
홍채고정
공막내고정
ACIOL 삽입 수술 술기
섹션 제목: “ACIOL 삽입 수술 술기”절개창 만들기: 표준 ACIOL은 PMMA(폴리메틸메타크릴레이트) 재질로 접을 수 없기 때문에, 렌즈 광학부 직경(보통 6mm)에 맞춘 큰 절개가 필요합니다. 각막 난시를 줄이기 위해 공막 터널 절개가 자주 선택됩니다.
축동제 투여: 삽입 전에 미오스타트(카바콜) 또는 미오콜(아세틸콜린)을 투여하여 동공을 축소시킵니다. 이로 인해 홍채가 각에서 멀어져 지지부 루프에 홍채가 끼이는 것을 방지합니다.
주변부 홍채절제술: 동공 차단으로 인한 홍채 팽창을 방지하기 위해 렌즈 삽입 전에 반드시 시행합니다1).
지지부 방향: 지지부는 절개창 반대쪽을 향하게 배치하여 조기 지지부 탈출을 방지합니다1).
홍채 끼임 확인: 삽입 후 각 지지부 루프를 중앙 및 전방으로 당겨 렌즈를 각에 안정시킵니다. 동공이 뾰족하거나 타원형이면 홍채 끼임의 징후이며 재배치가 필요합니다.
수술 후 경과 및 결과
섹션 제목: “수술 후 경과 및 결과”후향적 분석(Donaldson 등)에서 ACIOL과 봉합형 후방 인공수정체를 비교한 결과, 최대교정시력이나 합병증 결과에 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다. 최종 수술법 선택은 수술자의 숙련도와 환자의 고유한 해부학적 특성에 따릅니다.
Q
ACIOL의 크기는 어떻게 결정하나요?
A
가장 표준적인 방법은 수평 각막 백색윤부 간(WTW) 직경을 측정하고 측정값에 1mm를 더한 길이의 렌즈를 선택하는 것입니다1). 전안부 OCT를 사용할 수 있는 경우 더 정확한 크기 결정이 가능합니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”ACIOL 설계 변천과 합병증의 관계
섹션 제목: “ACIOL 설계 변천과 합병증의 관계”초기 ACIOL은 경성 폐쇄 루프형이었습니다. 지지부가 지속적으로 각도를 압박하고 자극하여 만성 염증, 각도 손상, 각막 내피 손상, 이차 녹내장 등의 심각한 합병증이 빈발했습니다. UGH 증후군도 이 시대에 많이 보고되었습니다.
현대의 유연한 개방 루프형 ACIOL은 지지부의 유연성으로 인해 각도에 가해지는 압박력이 분산됩니다. 이 설계 변경으로 합병증 발생률이 크게 감소했으며, 봉합형 후방 인공수정체와 동등한 결과가 보고되었습니다.
전방 인공수정체가 유발하는 염증의 기전
섹션 제목: “전방 인공수정체가 유발하는 염증의 기전”전방 인공수정체는 후방 인공수정체에 비해 안내 염증을 자극하기 쉬우며, 각도 해부학이 손상된 경우 특히 문제가 됩니다1). 염증의 기전으로 다음이 고려됩니다.
- 기계적 자극: 지지부가 홍채 뿌리, 각도, 섬모체를 자극하여 혈액-방수 장벽을 손상시킵니다.
- 인공수정체 재질의 조직 반응성: 재질에 따라 만성 이물 반응이 발생할 수 있습니다.
- 잘못된 위치로 인한 지속적 자극: ACIOL이 잘못 위치하거나(malposition) 단일 조각 아크릴 인공수정체가 섬모체 고랑에 위치한 경우 지속적인 안내 염증이 발생합니다1).
조누로파티(모양체 소대 장애)는 포도막염 환자에게 흔하며, ACIOL이 필요한 무수정체 상태의 소인이 되기 쉽습니다1).
각막 내피에 미치는 영향
섹션 제목: “각막 내피에 미치는 영향”ACIOL은 후방 인공수정체보다 각막 내피에 더 가깝기 때문에 내피 세포 소실의 장기적 위험이 우려됩니다. 적절한 크기의 ACIOL을 적절히 배치한 경우에도 후방 인공수정체보다 내피 세포 밀도의 연령 관련 감소가 더 빠를 수 있습니다. 각막 내피 부전이 발생한 경우 각막 내피 이식(DMEK/DSEK)이 필요할 수 있습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)”홍채 고정형 렌즈의 전후방 배치 비교
섹션 제목: “홍채 고정형 렌즈의 전후방 배치 비교”홍채고정형 렌즈의 배치 위치(전방 vs 후방)가 최종 결과에 미치는 영향이 연구되고 있습니다1). 전방 배치와 후방 배치 간 시력 결과와 합병증 프로파일에 차이가 있는지가 연구 과제이며, 수술 방법 개별화를 위한 지식 축적이 진행되고 있습니다.
공막내 고정술(Yamane법)의 장기 성적
섹션 제목: “공막내 고정술(Yamane법)의 장기 성적”Yamane법(플랜지법)은 인공수정체 지지부를 공막 내에 고정하고 지지부 말단을 플랜지 모양으로 변형시키는 무봉합 공막 고정술입니다1). 일본에서 급속히 보급되었으며, 합병증으로 안압 상승, 인공수정체 경사, 유리체 출혈, 낭포황반부종, 지지부 결막 천공, 안내염이 보고되었습니다1). ACIOL과 공막내 고정술의 장기 성적을 직접 비교하는 전향적 무작위 시험은 아직 적으며, 근거 강화가 요구됩니다.
수술 후 시각 기능의 질 평가
섹션 제목: “수술 후 시각 기능의 질 평가”ACIOL을 포함한 낭 지지 부족 시 각 고정법에 대해, 나안시력·교정시력뿐만 아니라 대비감도, 눈부심, 후광 등의 시각 기능의 질적 평가를 포함한 장기 결과 비교 연구가 요구됩니다. 현재 고정법 선택은 술자의 경험과 환자 고유의 해부학적 특성에 크게 의존하고 있습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):1-126.