이차 인공수정체 삽입술

한눈에 보는 포인트

이차 인공수정체 삽입술은 무수정체안, 인공수정체 탈구, 인공수정체 혼탁, 굴절 오차 등에 대해 초기 수술과 별도로 시행하는 인공수정체 이식술이다.
수술 방법의 선택은 잔존하는 수정체낭, 섬모체고랑, 홍채 조직의 상태와 술자의 숙련도에 따라 결정됩니다.
낭 지지가 충분한 경우 섬모체고랑 고정(3피스 IOL)이 첫 번째 선택입니다.
낭 지지가 없는 경우 공막 고정(봉합법 또는 Yamane법) 또는 홍채 집게형 IOL이 주요 선택지입니다.
모든 수술 방법의 최종 시력에 유의한 차이는 없으며, 각 방법 고유의 위험을 이해한 후 선택합니다.
외상성 무수정체안에서는 감염 위험 감소를 위해 일차 IOL 삽입을 피하고 이차 삽입이 권장됩니다.

1. 이차 인공수정체 삽입술이란?

이차 인공수정체(IOL) 삽입술은 초기 백내장 수술 시 또는 그 후에 발생한 무수정체 상태나 기존 IOL 문제에 대해 시행하는 추가적인 IOL 이식술의 총칭입니다.

주요 적응증

무수정체안: 초기 수술 시 합병증, 외상, 선천 이상으로 IOL을 삽입할 수 없었던 경우
IOL 탈구/아탈구: Zinn 소대 파열 또는 봉합사 파열로 인한 IOL의 변위 또는 낙하
IOL 혼탁: 친수성 아크릴 IOL의 석회화 등
굴절 오차(Refractive surprise): 예상치 못한 큰 굴절 편차
다초점 IOL에 대한 환자의 불만족: 눈부심이나 후광이 일상생활에 지장을 주는 경우
IOL 유발 각막내피 부전 또는 낭포황반부종: IOL 위치 불량으로 인한 만성 염증
소아 선천백내장 수술 후: 1-2세 미만에서 적출 후 광학적 재활

개방성 안구 손상(OGI)에서 일차 IOL 삽입은 안내염 위험을 높이므로 이차 삽입이 권장됩니다¹⁾.

Q IOL 교환과 이차 IOL 삽입의 차이점은 무엇입니까?

IOL 교환은 기존 IOL을 제거하고 새로운 IOL을 삽입하는 수술법을 말합니다. 이차 IOL 삽입술은 기존 IOL이 없는 무수정체안에 새로 삽입하는 경우도 포함하는 광의의 개념입니다. 본 기사에서는 둘 다 포함하여 다룹니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

시력 저하: IOL 변위, 탈구, 혼탁으로 인한 초점 장애
단안 복시 및 눈부심: IOL의 기울기(tilt) 또는 중심 이탈(decentration)로 인함
부등상시 및 안정 피로: 무수정체안의 고도 원시 또는 좌우 차이로 인함
광선 과민 및 할로: IOL 혼탁 또는 다초점 IOL의 광학적 문제

임상 소견

IOL 탈구

IOL 중심 이탈: 산동 하에서 지지부가 동공 영역에 보입니다.

홍체 진탕(Iridodonesis): Zinn 소대 이완의 소견.

유리체 탈출: 전방 내로 유리체 탈출을 동반할 수 있습니다.

IOL 혼탁

석회화: 친수성 아크릴 IOL에서 흔함. 안내 가스 또는 공기 접촉 후 발생.

후발백내장: 후낭 혼탁으로 인한 시력 저하(Nd:YAG 레이저로 치료 가능).

IOL 표면 침착물: 염증 또는 감염으로 인한 변화.

3. 수술 전 평가

필수 검사

이차 IOL 삽입술의 수술 전 평가는 일반 백내장 수술보다 더 상세한 전안부 평가가 필요합니다.

결막 및 공막 상태 확인: 녹내장 배액 장치 유무 포함
각막 평가: 투명성, 부종, 각막두께측정, 경면현미경(각막내피세포 수)
전방 깊이 및 유리체 탈출 평가
홍채 및 수정체낭 잔존 상태: 수술 방법 선택의 핵심
기존 IOL 아탈구 정도 및 IOL 유형 확인
후안부 평가: 수술 후 시력을 제한할 수 있는 안저 병변 파악
전안부 OCT: IOL 위치 및 전방 깊이 정밀 평가

Q 이차 IOL 삽입은 언제 시행하나요?

외상 후 이차 IOL 삽입은 감염 위험과 염증이 해소되었음을 확인한 후 시행합니다. 개방안구손상 후에는 최소 수개월의 대기 기간이 권장될 수 있습니다¹⁾. 백내장 수술 중 합병증 후 이차 삽입은 수정체 전낭 폐쇄가 시작되기 전인 수술 후 2~~6주 이내가 최적일 수 있습니다. 인도 안과의사 481명을 대상으로 한 설문 조사에서 2~~6주가 가장 흔한 응답이었습니다³⁾.

4. 진단 및 검사 방법

수술법 결정 알고리즘

수술법 선택은 다음 단계적 평가에 기반합니다.

수정체낭이 완전히 남아 있는 경우: 전낭과 후낭의 유착을 해제하고 낭내 고정을 시도합니다.
연속곡선형 전낭절개(CCC)의 가장자리가 전둘레에 남아 있는 경우: 섬모체고랑에 3피스 IOL 고정(±옵틱 캡처).
수정체낭이 부분적 또는 불완전한 경우: 낭 상태에 따라 섬모체고랑 고정, 홍채 고정, 공막 고정을 선택합니다.
수정체낭이 없는 경우: 공막 고정술 또는 홍채 집게형 IOL.

5. 표준 치료법

섬모체고랑에 3피스 IOL 고정

연속곡선형 전낭절개의 가장자리가 전둘레에 남아 있는 경우에 적응됩니다. 낭외 고정에는 3피스 아크릴 IOL을 사용합니다(1피스 아크릴 IOL의 낭외 고정은 IOL 탈구, 안압 상승, 녹내장을 자주 유발하므로 피해야 합니다).

옵틱 캡처를 결합하면 IOL의 안정성과 중심 고정이 향상되고 근시화가 감소합니다. 지지부를 섬모체고랑에 두고 연속곡선형 전낭절개를 통해 옵틱을 캡처하는 방법이 가장 좋은 것으로 간주됩니다.

섬모체고랑 고정에서는 IOL이 낭내 고정보다 앞쪽에 위치하므로, IOL 도수를 적절히 낮추지 않으면 근시화가 발생합니다.

홍채 집게형 IOL (Artisan IOL)

낭 지지가 없는 눈에 대한 선택지 중 하나입니다. 홍채의 앞면(전방측) 또는 뒷면(후방측: 동공후 고정)에 고정할 수 있습니다.

홍채 뒷면 고정의 장점:

생리적 후방에 배치
전방 고정보다 전방 깊이가 깊어 각막 내피 부전 위험이 낮음
전방 고정보다 조기 및 양호한 시력 회복

삽입의 필요 조건:

전방 내 유리체 완전 제거
최소 270도의 홍채 조직 잔존 (동공 직경 6mm 미만)
전방 깊이 3mm 이상
동공 차단 예방을 위한 주변부 홍채 절제술(PI) 필요

홍채 집게형 IOL의 합병증: 각막 내피 세포 감소(수술 후 3년 약 10.9%), 안압 상승(0~~7%), 동공 타원화(최대 13.9%), IOL 탈구(0~~10%)

비교 항목	홍채 뒷면 고정	공막 고정 IOL
수술 시간	짧음	김
시력 (BCVA)	유의한 차이 없음	유의한 차이 없음
특이적 합병증	홍채 위축, 색소 분산, 동공 변형	봉합선 노출, IOL 기울어짐

공막 고정술

낭 지지 또는 홍채 조직이 불충분하거나, 전방이 얕거나 각막 내피 기능 부전이 있는 환자에서 선택됩니다.

봉합 고정술

Ab externo법 (Lewis법): 봉합사를 눈 밖에서 안으로 통과시킵니다. 신뢰성이 높습니다.
Ab interno법: 안에서 밖으로 통과시킵니다. 맹목적 조작으로 인해 합병증 위험이 다소 높습니다.
봉합 재료: 9-0 폴리프로필렌, 7-0 고어텍스 (CV-8), 또는 6-0 폴리프로필렌
매듭 처리: 삼각형 공막 플랩, 호프만 포켓, Z-봉합 등으로 매듭을 덮어 감염을 예방합니다

Yamane법 (봉합사 없는 공막 내 고정술)

Yamane법은 현재 낭 지지가 없는 눈에서의 이차 IOL 삽입에 급속히 보급되고 있는 술기입니다. 개방 안구 손상 후 무수정체안을 포함한 다양한 상황에서의 유효성이 보고되었습니다¹⁾.

30G(또는 27G) 바늘을 이용한 경결막 접근법으로 결막 절개가 필요 없습니다.
3피스 IOL 지지부 끝을 열처리하여 플랜지를 만들고 공막 터널 내에 고정합니다.
봉합사 파열 또는 노출 위험이 없습니다.
술후 저안압 위험이 낮습니다(30G 또는 27G의 작은 절개).

외상 후 개방안구손상에 이차적으로 발생한 무수정체안에 Yamane법을 적용한 예에서, 술후 15개월에 나안시력 20/50까지 개선된 증례가 보고되었습니다(당뇨병성 황반부종이 잔여 시력의 제한 인자) ¹⁾.

봉합 vs. 무봉합

어느 것이 더 우수한지를 보여주는 결정적인 연구는 없습니다. 유리체망막외과 의사는 무봉합 공막고정 IOL을 선호하는 경향이 있고(57%), 전안부 외과 의사는 봉합 IOL을 선호하는 경향이 있습니다(60%). 무봉합 중에서 유리체망막외과 의사는 Yamane법(40%), 전안부 외과 의사는 접착 IOL(49%)을 선택하는 경향이 있습니다 ³⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

지연성 IOL 탈구의 기전

가성박리증후군, 외상, 고도 근시, 결합조직 질환에 의한 Zinn 소대의 진행성 이완이 가장 흔한 원인입니다. 봉합 고정 IOL에서는 폴리프로필렌 봉합사(특히 10-0)의 시간 경과에 따른 가수분해 및 산화 분해가 봉합사 파열을 초래합니다. 10-0 폴리프로필렌에서는 50~~80개월 이내에 12~~28%의 파열률이 보고되었으며, 9-0으로의 전환이 권장됩니다.

낭내 고정의 의의

수정체낭이 완전히 보존된 무수정체안에서는 Soemmering 환과 증식된 수정체 상피세포가 전낭과 후낭 사이의 공간 유지에 도움을 줍니다. 이 공간을 MVR 칼로 절개하고 잔여 피질을 제거한 후 IOL을 낭내에 삽입함으로써 생리적 위치에 고정할 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

EDOF 렌즈의 공막 고정 (Carlevale FIL SSF EVOLVE)

Carlevale IOL(FIL SSF)은 T자형 햅틱을 공막 절개창에 통과시키는 새로운 디자인의 봉합사 없는 공막 고정 IOL입니다. 이 EDOF(초점 심도 확장) 버전(FIL SSF EVOLVE)을 무수정체안에 사용한 증례가 보고되었으며, 수술 후 3개월에 UDVA 20/23(원거리), UNVA 20/40(30cm 근거리)을 달성했습니다²⁾. EDOF 광학계와 공막 고정 디자인의 조합은 낭 지지가 없는 환자에게도 안경 의존성에서 벗어날 가능성을 제공할 수 있지만, 장기 성적은 아직 축적 중입니다.

Saloon Door 기법 (인공 홍채 보존 IOL 교환)

기존 인공 홍채(AI)를 제거하지 않고 그 후방에 IOL을 고정하는 “Saloon Door 기법”이 보고되었습니다. AI의 12시와 6시 위치에서 방사상으로 절개하고, 3피스 IOL을 이 “문처럼 열리는 절개부”를 통해 후방으로 통과시킨 후 Yamane법으로 공막 고정합니다⁴⁾. AI의 제거 및 재고정이 필요 없어 수술 침습을 줄일 수 있지만, AI의 적응증 외 사용(절개)에 해당하므로 장기적인 AI 구조의 안전성 평가가 필요합니다.

8. 참고문헌

Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ case reports. 2023;16(11). doi:10.1136/bcr-2023-255995. PMID:37989326; PMCID:PMC10668182.
Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, Barlampa A, Ntikos S, Okoutsidou E, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102391. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102391. PMID:40761389; PMCID:PMC12319325.
Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, Narayanan R, Maiti A, Bolisetty M, Singhvi P. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70(8):2855-2860. doi:10.4103/ijo.ijo_319_22. PMID:35918929; PMCID:PMC9672759.
Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. American journal of ophthalmology case reports. 2025;40:102431. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102431. PMID:41019880; PMCID:PMC12466138.