IOL dislokasyonu
IOL deplasmanı: Pupil dilatasyonunda destek kısmının pupil alanında görülmesi.
İridodonez: Zinn zonüllerinin gevşekliği bulgusu.
Vitreus prolapsusu: Ön kamaraya vitreus fıtıklaşması eşlik edebilir.
İkincil Göz İçi Lens Yerleştirme Cerrahisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Sekonder Göz İçi Lens İmplantasyonu Nedir?
Section titled “1. Sekonder Göz İçi Lens İmplantasyonu Nedir?”Sekonder göz içi lens (IOL) implantasyonu, ilk katarakt cerrahisi sırasında veya sonrasında oluşan afaki durumu veya mevcut IOL sorunlarına yönelik yapılan ek IOL naklinin genel adıdır.
Başlıca Endikasyonlar
Section titled “Başlıca Endikasyonlar”- Afakik göz: İlk cerrahi sırasında komplikasyon, travma veya konjenital anomali nedeniyle IOL implante edilememesi.
- IOL dislokasyonu/subluksasyonu: Zinn zonüllerinin yırtılması veya sütür kopmasına bağlı IOL yer değiştirmesi veya düşmesi.
- IOL opasifikasyonu: Hidrofilik akrilik IOL’lerin kalsifikasyonu gibi.
- Refraktif sürpriz: Beklenmeyen büyük kırma kusuru.
- Multifokal IOL’den hasta memnuniyetsizliği: Parlama ve hale’nin günlük yaşamı etkilemesi.
- IOL’ye bağlı kornea endotel yetmezliği veya kistoid maküla ödemi: IOL pozisyon bozukluğuna bağlı kronik inflamasyon.
- Pediatrik konjenital katarakt cerrahisi sonrası: 1-2 yaş altında lens çıkarılması sonrası optik rehabilitasyon.
Açık küre yaralanmalarında (OGI), birincil IOL implantasyonu endoftalmi riskini artırdığı için ikincil implantasyon önerilir1).
Q
IOL değişimi ile ikincil IOL implantasyonu arasındaki fark nedir?
A
IOL değişimi, mevcut IOL’ün çıkarılıp yeni bir IOL yerleştirilmesi işlemidir. İkincil IOL implantasyonu, daha geniş bir kavram olup, mevcut IOL olmayan afak gözlere yeni implantasyonu da içerir. Bu makale her ikisini de kapsar.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Görme azalması: IOL deplasmanı, dislokasyonu veya opasifikasyonuna bağlı odak bozukluğu
- Tek gözde çift görme ve parlama: IOL’ün eğilmesi veya merkezden kayması nedeniyle
- Anizometropi ve göz yorgunluğu: Afak gözdeki yüksek hipermetropi ve iki göz arasındaki fark nedeniyle
- Fotofobi ve hale: IOL opasifikasyonu veya multifokal IOL’lerin optik sorunları
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”IOL opasifikasyonu
Kalsifikasyon: Hidrofilik akrilik GİL’lerde daha sık görülür. Göz içi gaz veya hava teması sonrası oluşur.
Arka katarakt: Arka kapsül kesafetine bağlı görme azalması (Nd:YAG lazer ile tedavi edilebilir).
GİL yüzeyinde birikintiler: Enflamasyon veya enfeksiyona bağlı değişiklikler.
3. Ameliyat öncesi değerlendirme
Section titled “3. Ameliyat öncesi değerlendirme”Zorunlu tetkikler
Section titled “Zorunlu tetkikler”İkincil GİL implantasyonu için ameliyat öncesi değerlendirme, normal katarakt cerrahisinden daha ayrıntılı bir ön segment değerlendirmesi gerektirir.
- Konjonktiva ve sklera durumunun kontrolü: Glokom drenaj cihazının varlığı dahil
- Kornea değerlendirmesi: Saydamlık, ödem, pakimetri, speküler mikroskopi (kornea endotel hücre sayısı)
- Ön kamara derinliği ve vitreus prolapsusunun değerlendirilmesi
- İris ve lens kapsülünün kalan durumu: Cerrahi yöntem seçiminde anahtar
- Mevcut GİL’in subluksasyon derecesi ve GİL tipinin doğrulanması
- Arka segment değerlendirmesi: Ameliyat sonrası görmeyi sınırlayabilecek fundus lezyonlarının belirlenmesi
- Ön segment OCT: GİL pozisyonu ve ön kamara derinliğinin hassas değerlendirmesi
Q
İkincil GİL implantasyonu hangi zamanlamada yapılır?
A
Travma sonrası ikincil GİL implantasyonunda enfeksiyon riski ve enflamasyonun gerilediği doğrulandıktan sonra yapılır. Açık göz yaralanmasından sonra en az birkaç ay beklenmesi önerilebilir1). Katarakt cerrahisi sırasındaki komplikasyonlar sonrası ikincil implantasyonda, ön lens kapsülünün kapanması başlamadan önce, ameliyat sonrası 2-6 hafta içinde optimal zaman olabilir. Hindistan’daki 481 göz doktoruna yapılan bir ankette, 2-6 hafta en yaygın yanıttı3).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Cerrahi Yöntem Belirleme Algoritması
Section titled “Cerrahi Yöntem Belirleme Algoritması”Cerrahi yöntem seçimi aşağıdaki aşamalı değerlendirmeye dayanır.
- Lens kapsülü tamamen sağlamsa: Ön ve arka kapsül yapışıklıklarını serbestleştirin ve kapsül içi fiksasyonu deneyin.
- Sürekli kavisli ön kapsülotomi (CCC) kenarı tamamen sağlamsa: 3 parçalı GİL’in siliyer sulkusa fiksasyonu (opsiyonel optik yakalama ile)
- Lens kapsülü kısmen veya yetersizse: Kapsül durumuna göre siliyer sulkus fiksasyonu, iris fiksasyonu veya skleral fiksasyon seçilir.
- Lens kapsülü yoksa: Skleral fiksasyon veya iris kancalı GİL
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”3 Parçalı GİL’in Siliyer Sulkusa Fiksasyonu
Section titled “3 Parçalı GİL’in Siliyer Sulkusa Fiksasyonu”Sürekli dairesel kapsüloreksis kenarının tamamen sağlam olduğu durumlarda endikedir. Kapsül dışı fiksasyon için 3 parçalı akrilik GİL kullanılır (1 parçalı akrilik GİL’in kapsül dışı fiksasyonu GİL dislokasyonu, göz içi basınç artışı ve glokoma neden olabileceğinden kaçınılmalıdır).
Optik yakalama ile birleştirildiğinde GİL stabilitesi ve santrasyonu iyileşir, miyopik kayma azalır. Haptiklerin siliyer sulkusa yerleştirilmesi ve optiğin sürekli dairesel kapsüloreksis yoluyla yakalanması en iyi yöntem olarak kabul edilir.
Siliyer sulkus fiksasyonunda GİL, kapsül içi fiksasyona göre daha önde konumlanır, bu nedenle GİL gücü uygun şekilde düşürülmezse miyopik kayma meydana gelir.
İris Kancalı GİL (Artisan GİL)
Section titled “İris Kancalı GİL (Artisan GİL)”Kapsül desteği olmayan gözler için bir seçenektir. İrisin ön yüzüne (ön kamara tarafı) veya arka yüzüne (arka kamara tarafı: retropupiller fiksasyon) fiksasyon mümkündür.
İris arka yüz fiksasyonunun avantajları:
- Fizyolojik arka odaya yerleştirme
- Ön fiksasyona göre ön kamara daha derindir ve kornea endotel yetmezliği riski daha düşüktür
- Ön fiksasyona göre daha erken ve daha iyi görme iyileşmesi
İmplantasyon için gerekli koşullar:
- Ön kamaradaki vitreusun tamamen temizlenmesi
- En az 270 derece iris dokusunun kalması (pupil çapı 6 mm’den az)
- Ön kamara derinliği 3 mm veya daha fazla
- Pupil bloğunu önlemek için periferik iridektomi (PI) gereklidir
İris kıskaçlı IOL komplikasyonları: Kornea endotel hücre kaybı (3 yılda yaklaşık %10.9), göz içi basınç artışı (%0-7), pupil ovalleşmesi (%13.9’a kadar), IOL dislokasyonu (%0-10)
| Karşılaştırma maddesi | İris arkası fiksasyon | Skleral fiksasyonlu IOL |
|---|---|---|
| Cerrahi süresi | Kısa | Uzun |
| Görme keskinliği (BCVA) | Anlamlı fark yok | Anlamlı fark yok |
| Spesifik komplikasyonlar | İris atrofisi, pigment dağılımı, pupil deformitesi | Sütür ekspojuru, IOL eğilmesi |
Skleral fiksasyon
Section titled “Skleral fiksasyon”Kapsül desteğinin veya iris dokusunun yetersiz olduğu durumlarda veya ön kamarası sığ veya kornea endotel yetmezliği olan hastalarda tercih edilir.
Sütür fiksasyonu
Section titled “Sütür fiksasyonu”- Ab externo yöntemi (Lewis yöntemi): Sütür dışarıdan içeriye geçirilir. Güvenilirliği yüksektir.
- Ab interno yöntemi: İçeriden dışarıya geçirilir. Kör manevralar nedeniyle komplikasyon riski biraz daha yüksektir.
- Sütür materyali: 9-0 polipropilen, 7-0 Gore-Tex (CV-8) veya 6-0 polipropilen
- Düğüm yönetimi: Enfeksiyonu önlemek için düğümün üçgen skleral flep, Hoffman cebi veya Z sütür ile kapatılması
Yamane yöntemi (sütürsüz intrakleral fiksasyon)
Section titled “Yamane yöntemi (sütürsüz intrakleral fiksasyon)”Yamane yöntemi, kapsül desteği olmayan gözlerde sekonder IOL yerleştirilmesinde hızla yaygınlaşan bir cerrahi tekniktir. Açık göz yaralanması sonrası afaki dahil çeşitli durumlarda etkinliği bildirilmiştir1).
- Transkonjonktival yaklaşım ile 30G (veya 27G) iğne kullanımı, konjonktival kesi gerektirmez
- Üç parçalı GİL’in haptik ucu ısıl işlemle flanş haline getirilir ve skleral tünel içine sabitlenir
- Sütür yırtılması veya açığa çıkma riski yoktur
- Postoperatif hipotoni riski düşüktür (30G veya 27G küçük kesi)
Travma sonrası açık glob yaralanmasına sekonder afakik gözde Yamane yöntemi uygulanan bir olguda, postoperatif 15. ayda düzeltilmemiş görme keskinliğinin 20/50’ye iyileştiği bildirilmiştir (diyabetik makula ödemi kalan görme keskinliğini sınırlayan faktördür) 1).
Sütürlü mü sütürsüz mü
Section titled “Sütürlü mü sütürsüz mü”Hangisinin daha üstün olduğunu gösteren kesin bir çalışma yoktur. Vitreoretinal cerrahlar sütürsüz skleral fiksasyon GİL’ini tercih etme eğilimindeyken (%57), ön segment cerrahları sütürlü olanı tercih etme eğilimindedir (%60). Sütürsüz yöntemler arasında vitreoretinal cerrahlar Yamane yöntemini (%40), ön segment cerrahları ise yapıştırıcılı GİL’i (%49) tercih etme eğilimindedir 3).
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Geç GİL dislokasyonunun mekanizması
Section titled “Geç GİL dislokasyonunun mekanizması”En sık neden, psödoeksfoliyasyon sendromu, travma, yüksek miyopi ve bağ dokusu hastalıklarına bağlı Zinn zonüllerinin ilerleyici gevşemesidir. Sütürlü fiksasyonlu GİL’lerde, polipropilen sütürün (özellikle 10-0) zamanla hidrolitik ve oksidatif bozulması sütür kopmasına yol açar. 10-0 polipropilen için 50-80 ay içinde %12-28 oranında kopma bildirilmiş olup, 9-0’a geçiş önerilmektedir.
Kese içi fiksasyonun önemi
Section titled “Kese içi fiksasyonun önemi”Lens kapsülünün tamamen korunduğu afakik gözlerde, Soemmering halkası ve prolifere lens epitel hücreleri, ön ve arka kapsül arasındaki boşluğun korunmasına yardımcı olur. Bu boşluk MVR bıçağı ile kesilip artık korteks temizlendikten sonra IOL’nin kese içine yerleştirilmesi, fizyolojik pozisyonda fiksasyonu sağlar.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)”EDOF lensin skleral fiksasyonu (Carlevale FIL SSF EVOLVE)
Section titled “EDOF lensin skleral fiksasyonu (Carlevale FIL SSF EVOLVE)”Carlevale IOL (FIL SSF), T şeklindeki haptikleri skleral pencere insizyonundan geçiren yeni tasarımlı dikişsiz skleral fiksasyon IOL’sidir. Bu EDOF (genişletilmiş odak derinliği) versiyonunun (FIL SSF EVOLVE) afakik gözlerde kullanıldığı vakalar rapor edilmiş olup, postoperatif 3. ayda UDVA 20/23 (uzak) ve UNVA 20/40 (30 cm yakın) elde edilmiştir 2). EDOF optiği ve skleral fiksasyon tasarımının kombinasyonu, kese desteği olmayan hastalara gözlük bağımsızlığı olasılığı sunabilir, ancak uzun dönem sonuçları toplanmaktadır.
Saloon Door tekniği (yapay iris korunarak IOL değişimi)
Section titled “Saloon Door tekniği (yapay iris korunarak IOL değişimi)”Mevcut yapay irisi (AI) çıkarmadan arkasına IOL fikse eden “Saloon Door Tekniği” rapor edilmiştir. AI saat 12 ve 6 hizasında radyal olarak kesilir ve 3 parçalı IOL bu “kapı gibi açılan” kesiden arka kamaraya geçirilir, ardından Yamane yöntemiyle skleraya fikse edilir 4). AI’nın çıkarılması ve yeniden fiksasyonu gerekmediği için cerrahi travma azalır, ancak AI’nın etiket dışı kullanımı (kesilmesi) söz konusudur ve AI yapısının uzun dönem güvenliğinin değerlendirilmesi gereklidir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ Case Rep. 2023;16:e255995.
- Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102391.
- Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, et al. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2855-2860.
- Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102431.