İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Retina ve vitreus

Skleral Fiksasyonlu Göz İçi Lens (SFİOL)

Bir bakışta önemli noktalar

Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”

1. Sklera Fikse Göz İçi Lens (SFIOL) Nedir?

Section titled “1. Sklera Fikse Göz İçi Lens (SFIOL) Nedir?”

Sklera Fikse Göz İçi Lens (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL), lens kapsülü veya Zinn zonülleri desteğini kaybetmiş gözlerde, göz içi lensinin haptiklerinin doğrudan skleraya sabitlendiği cerrahi yöntemlerin genel adıdır.

Endikasyonlar

Section titled “Endikasyonlar”
  • Travma: Zonül yırtılması veya lens kapsül hasarı ile birlikte lens hasarı
  • Göz içi lens dislokasyonu/subluksasyonu: Göz içi lens pozisyon anormalliği
  • Konjenital hastalıklar: Marfan sendromu gibi lens dislokasyonu ile seyreden bağ dokusu hastalıkları1)
  • Göz içi cerrahi komplikasyonları: Katarakt cerrahisi sırasında arka kapsül yırtılması
  • Afakik göz: Ekstrakapsüler cerrahi döneminden kalan vakalar

SFIOL’un güvenliği ve görme prognozu iyidir ve uzun süreli takipte katarakt cerrahisinin standart tekniğine eşdeğer sonuçlar gösterilmiştir1).

Son yıllardaki incelemelerde, SFIOL’un görme sonuçları ve güvenliği mevcut ikincil göz içi lens fiksasyon yöntemleriyle genel olarak eşdeğer kabul edilmektedir1).

Q SFIOL hangi durumlarda seçilir?
A

Lens kapsülü veya zonüllerin kaybı nedeniyle normal kapsül içi fiksasyonun mümkün olmadığı vakalarda seçilir. Travma, Marfan sendromu gibi konjenital lens subluksasyonu, katarakt cerrahisi komplikasyonları ve göz içi lens dislokasyonu tipik endikasyonlardır1).

2. Göz içi lens tipleri ve seçimi

Section titled “2. Göz içi lens tipleri ve seçimi”

SFIOL için kullanılan göz içi lens seçimi cerrahi tekniğe, aksiyel uzunluğa ve cerrah deneyimine göre değişir. Başlıca ürünler aşağıdaki gibidir.

CZ70BD

Malzeme: PMMA tek parça lens

Özellikler: Uzun süreli kullanım geçmişi. Sütür tekniğinde (ab externo yöntemi) yaygın olarak kullanılır.

Dikkat: Yeniden sütür gerekebilir.

Akreos / MX60

Malzeme: Hidrofobik akrilik

Özellikler: Dört nokta fiksasyonu ile yüksek stabilite. Katlanabilir ve küçük kesiye uygun.

Dikkat: Silikon yağı kullanılan gözlerde kalsifikasyon riski vardır1).

CT Lucia 602

Materyal: Hidrofobik akrilik

Özellik: Yamane yöntemi (intraskleral fiksasyon) için optimize edilmiş haptik tasarımı.

Dikkat: Flanş oluşturmak için özel bir kılavuz önerilir.

Carlevale Göz İçi Lensi

Materyal: Akrilik

Özellik: 2.2 mm küçük kesiye uygun. Benzersiz T şeklindeki haptiklerle dikişsiz intraskleral fiksasyon mümkündür1).

Dikkat: Eş zamanlı DMEK uygulaması da bildirilmiştir1).

Kalsifikasyon Riski ve Mikroftalmi Yönetimi

Section titled “Kalsifikasyon Riski ve Mikroftalmi Yönetimi”

Hidrofobik akrilik göz içi lenslerinde (Akreos gibi), vitrektomi sonrası silikon yağı kullanılan gözlerde kalsifikasyon bildirilmiştir1).

Carlevale göz içi lensi gibi dikişsiz tasarımlar, küçük kesiyle intraskleral fiksasyon ve kornea nakli ile birlikte uygulamalarda rapor edilmiştir1).

Mikroftalmi veya ileri derecede hipotonide cerrahi alan dardır ve standart fiksasyon yöntemlerinin uygulanması zorlaşır.

Mikroftalmi gibi anatomik kısıtlılığı olan olgularda intraskleral fiksasyon yöntemi seçimi ve ek tekniklerde özen gerekir1).

3. Cerrahi Teknik

Section titled “3. Cerrahi Teknik”

SFIOL fiksasyon yöntemleri temel olarak «sütür fiksasyonu» ve «dikişsiz intraskleral fiksasyon» olarak ikiye ayrılır.

Sütür Fiksasyonu

Section titled “Sütür Fiksasyonu”

Ab externo yöntemi (dış kesi yöntemi)

Section titled “Ab externo yöntemi (dış kesi yöntemi)”

Bu yöntemde, skleranın dışından dikiş iğnesi sokularak göz içi lens haptiği bağlanır ve sabitlenir.

  • PMMA lensler (CZ70BD gibi) için uygundur
  • Cerrahi alanın sağlanması kolaydır ve cerrahın öğrenme eğrisi nispeten kısadır
  • Dikiş ipliğinin zamanla bozulması bir sorundur

Ab interno yöntemi (iç kesi yöntemi)

Section titled “Ab interno yöntemi (iç kesi yöntemi)”

Bu yöntemde, göz içinden müdahale edilerek haptik çekilir ve skleraya sabitlenir.

Z dikiş yöntemi

Section titled “Z dikiş yöntemi”

Kendine özgü Z şeklinde dikişle haptiği skleraya sabitleme tekniği. Konjenital lens subluksasyonunda da uygulanır.

Çocuklarda ve Marfan sendromu gibi konjenital lens subluksasyonunda, uzun dönem stabiliteyi gözeten sabitleme yöntemi seçimi ve uzun süreli takip önemlidir 1).

Dikişsiz intrasleral fiksasyon (Yamane yöntemi / flanj yöntemi)

Section titled “Dikişsiz intrasleral fiksasyon (Yamane yöntemi / flanj yöntemi)”

Göz içi lens haptiğinin ucunun düşük ısıyla şekillendirilip (flanj oluşturma) skleral tünel içine yerleştirildiği yöntem. Dikiş ipliği kullanılmaz.

  • Yamane yönteminin standart adımları:
    1. Sklerada iki adet tünel oluşturulması (birbirine 180° zıt)
    2. 27G iğne ile ön kamaradan sklera dışına yönlendirme
    3. Haptiği dışarı çekin ve ucunu flanş haline getirin
    4. Sklera içine geri iterek sabitleyin

Eğri iğne (bent needle) kullanımının hassasiyeti artırdığı bildirilmiştir1).

AS-OCT ile Ameliyat Sırası Değerlendirme

Section titled “AS-OCT ile Ameliyat Sırası Değerlendirme”

Ön segment OCT (AS-OCT) kullanılarak ameliyat sırası izleme, sabitleme kalitesini objektif olarak değerlendirme yöntemi olarak dikkat çekmektedir.

AS-OCT ile ameliyat sırası ve sonrası değerlendirme, göz içi lens eğilmesi veya yer değiştirmesini objektif olarak doğrulamak için yardımcı bir araç olarak kullanılır3).

Aşağıda sütür tekniği ile intrasleral fiksasyon tekniğinin ana karşılaştırması gösterilmiştir.

ÖzellikSütür tekniğiİntrasleral fiksasyon
SütürGerekliGerekli değil
Kesit genişliğiBüyük (PMMA vb.)Küçük kesit mümkün
Uzun dönem risklerSütür kopmasıHaptik deformasyonu

Vitreus hemorajisi (SH) riski

Section titled “Vitreus hemorajisi (SH) riski”

SFIOL cerrahisi sırasında vitreus hemorajisi (subhyaloid hemorrhage; SH) oluşabilen bir komplikasyondur.

SFIOL cerrahisi sırasında vitreus hemorajisi gibi komplikasyonlar oluşabileceğinden, iğne giriş açısı ve haptik manipülasyonunun stabilize edilmesi önemlidir1).

Q Yamane yöntemi mi yoksa sütür tekniği mi daha üstündür?
A

Her ikisinin de avantajları ve dezavantajları vardır; hangisinin daha üstün olduğu kesin olarak söylenemez. Yamane yöntemi sütür kopması riski taşımaz ve küçük kesit imkanı sağlar, ancak haptik malzeme uyumluluğunun doğrulanması gerekir. Sütür tekniği PMMA vb. ile geniş deneyime sahiptir ancak sütürün uzun dönemde bozulması sorun oluşturur1).

4. Sütür malzemeleri

Section titled “4. Sütür malzemeleri”

Sütür gerektiren SFIOL yöntemlerinde sütür malzemesi seçimi uzun dönem prognozu önemli ölçüde etkiler.

Prolen (polipropilen) sütür

Section titled “Prolen (polipropilen) sütür”

Geleneksel olarak en yaygın kullanılan sütür malzemesidir.

  • Kırılma oranı: Literatür raporlarına göre %0 ile %27,9 arasında değişmektedir
  • Kırılmaya kadar geçen süre: Ameliyattan birkaç yıl ila 10 yıldan fazla
  • Uzun süreli kullanıma bağlı hidroliz ve foto-oksidasyonun kırılmaya neden olduğu düşünülmektedir

Prolene sütürde, ameliyat sonrası uzun dönemde sütür bozulması ve yeniden fiksasyon gerekebilir; kornea komplikasyonları dahil uzun süreli takip gereklidir2).

Gore-Tex (genişletilmiş politetrafloroetilen; ePTFE) sütür

Section titled “Gore-Tex (genişletilmiş politetrafloroetilen; ePTFE) sütür”

Yüksek sütür mukavemeti ve dayanıklılığı nedeniyle Prolene’ye alternatif olarak dikkat çeken bir malzemedir.

  • Polipropilene kıyasla daha yüksek çekme mukavemeti
  • Vücut içi bozulmaya karşı yüksek direnç ve uzun süreli koruma beklenmektedir

Ancak skleral erime (scleral melt) ile ilişkisi rapor edilmiştir ve kullanımda dikkatli olunmalıdır.

Gore-Tex sütürde mukavemet ve dayanıklılık beklenirken, skleral erime gibi nadir komplikasyon raporları mevcuttur ve uzun süreli takip gereklidir2).

Enfeksiyon riski

Section titled “Enfeksiyon riski”

Sütür malzemesinin türüne bakılmaksızın, açıkta kalan sütürler enfeksiyon yolu olabilir.

Açıkta kalan sütürler enfeksiyon yolu olabileceğinden, Gore-Tex dahil sütür fiksasyonu vakalarında konjonktival örtü ve enfeksiyon belirtilerinin kontrolü önemlidir2).

Sütür malzemelerinin temel özelliklerinin karşılaştırması aşağıda verilmiştir.

MalzemeDayanıklılıkSkleral erimeEnfeksiyon
ProleneKırılma varAzSütür açığa çıkarsa dikkat edin
Gore-TexYüksek dayanıklılıkBildirilmiştir2)Mantar enfeksiyonu bildirilmiştir2)
Q Sütürsüz skleral içi fiksasyon ile sütürle ilgili sorunlar önlenebilir mi?
A

Yamane yöntemi gibi sütürsüz skleral içi fiksasyonda sütür kırılması ve sütürle ilişkili enfeksiyon oluşmaz. Ancak haptik fiksasyonun stabilitesizliği ve deplasman gibi başka uzun dönem riskler mevcuttur1)3).

5. Prognoz ve komplikasyonlar

Section titled “5. Prognoz ve komplikasyonlar”

Görme prognozu

Section titled “Görme prognozu”

SFIOL cerrahisi sonrası görme prognozu genellikle iyidir1). Konjenital lens dislokasyonunda Z sütür yöntemi ile 5 yıllık takipte 20/20 görme elde edilmiştir1). Mikroftalmi vakalarında da Yamane ve yapıştırma yönteminin kombinasyonu ile iyi görme bildirilmiştir1).

Başlıca komplikasyonlar

Section titled “Başlıca komplikasyonlar”
  • Vitreus hemorajisi (VH): Cerrahi sırasında oluşabilir. Bildirilen oran yaklaşık %0.5’tir1).
  • Göz içi lens eğilmesi/deplasmanı: Dikiş gevşemesi veya flanş fiksasyonunun düzensizliği neden olabilir3).
  • Optik inversiyon (optik kısmın ters dönmesi): Göz içi lensin optik kısmının arkaya dönmesi durumu olup refraksiyon kusuruna neden olur.

Optik inversiyon gibi göz içi lens pozisyon anormallikleri refraksiyon kusuruna ve görme fonksiyonunda azalmaya yol açabileceğinden, intraoperatif ve erken postoperatif dönemde pozisyonun doğrulanması önemlidir2).

  • Enfeksiyon/endoftalmi: Dikiş açığa çıkması veya intraoperatif manipülasyon kaynaklıdır. Fungal endoftalmi olguları bildirilmiştir2).
  • Skleral erime: Gore-Tex dikiş kullanılan olgularda yabancı cisim reaksiyonu olarak bildirilmiştir2).
  • Kornea endotel hücre kaybı: Göz içi lens teması, inflamasyon veya cerrahi manipülasyona bağlı endotel hasarı. Uzun dönem takip gereklidir2).
  • Brown-McLean sendromu: Afaki veya uzun süreli göz içi lens fiksasyonu sonrası oluşan periferik kornea ödemi2).

Prolen sütürasyon sonrası uzun dönemde dikiş kırılması ve göz içi lens dislokasyonu olasılığı nedeniyle geç dönemde de düzenli takip gereklidir2).

Q SFIOL sonrası takip ne kadar süre devam etmelidir?
A

Dikiş kırılması, skleral erime ve göz içi lens deplasmanı ameliyattan 10 yıldan fazla süre sonra ortaya çıkabilir2). Ameliyat sonrası iyi görme elde edilse bile düzenli göz muayenelerine devam etmek esastır.

6. Patofizyoloji ve mekanizma

Section titled “6. Patofizyoloji ve mekanizma”

Lens kapsülü veya Zinn zonüllerinin defektif olduğu gözlerde, standart CPS (kapsül içi fiksasyon) veya ACS (siliyer sulkus fiksasyonu) seçilemez. Bu durumda, intraoküler lens haptiklerinin doğrudan skleral parankime fiksasyonu ile optik sistem oluşturulur.

Skleral içi fiksasyonun stabilitesi, skleral doku mukavemetine bağlıdır. Yamane yönteminin flanj fiksasyonunda, termal olarak deforme olmuş haptik ucu, skleral tünel içinde mekanik olarak kenetlenir. Sütür fiksasyonunda ise destek, sütür ipliğinin çekme mukavemeti ve doku ile sürtünmesi ile sağlanır. Her iki yöntemde de uzun vadede fiksasyon gücünde değişiklikler (sütür dejenerasyonu, doku yeniden şekillenmesi) meydana gelebilir.

Skleral erime (Gore-Tex sütür), yabancı cisme karşı kronik inflamatuar reaksiyondur ve sütür çevresindeki skleral dokunun nekrozu ve incelmesi mekanizmasıyla oluşur 2). Kornea endotel hasarı, cerrahi sırasında alet teması, postoperatif inflamasyon ve intraoküler lensin anormal pozisyonuna bağlı kronik irritasyon gibi faktörlerin birleşik etkisiyle oluşur 2).

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri

Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”

Küçük Kesili ve Sütürsüz Tekniklerin Gelişimi

Section titled “Küçük Kesili ve Sütürsüz Tekniklerin Gelişimi”

Yamane yöntemi ve Carlevale intraoküler lensi gibi sütürsüz fiksasyon yöntemlerinin teknik iyileştirmeleri devam etmektedir. Carlevale intraoküler lensi 2.2 mm’lik bir kesiden yerleştirilebilir ve DMEK ile eşzamanlı uygulandığına dair raporlar mevcuttur, bu da uygulama alanını genişletmektedir 1).

AS-OCT ile İntraoperatif ve Postoperatif Değerlendirme

Section titled “AS-OCT ile İntraoperatif ve Postoperatif Değerlendirme”

İntraoperatif ve postoperatif AS-OCT değerlendirmesi, intraoküler lens deplasmanının erken tespitinde etkili kabul edilmektedir 3). Gelecekte intraoperatif gerçek zamanlı rehberlik için uygulanması beklenmektedir.

Pediatrik ve Zor Vakalarda Uygulamanın Genişletilmesi

Section titled “Pediatrik ve Zor Vakalarda Uygulamanın Genişletilmesi”

Mikroftalmi veya konjenital lens dislokasyonu gibi anatomik kısıtlamaları olan vakalar için fiksasyon yöntemlerinde yenilikler rapor edilmiştir 1). Uzun dönem görsel fonksiyon gelişimi ve komplikasyonların takibi gelecekteki zorluklardır.

8. Kaynaklar

Section titled “8. Kaynaklar”
  1. Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
  2. Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
  3. Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.