CZ70BD
Material: Lente monobloque de PMMA
Características: Amplia trayectoria de uso a largo plazo. Ampliamente utilizado en técnicas de sutura (método ab externo).
Nota: Puede requerir resutura en algunos casos.
Lente intraocular fijado a la esclera (SFIOL)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el lente intraocular fijado a la esclerótica (SFIOL)?
Sección titulada «1. ¿Qué es el lente intraocular fijado a la esclerótica (SFIOL)?»El lente intraocular fijado a la esclerótica (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) es un término general para las técnicas quirúrgicas en las que los hápticos de un lente intraocular se fijan directamente a la esclerótica en ojos que han perdido el soporte capsular o zonular.
Indicaciones
Sección titulada «Indicaciones»- Traumatismo: Daño del cristalino con rotura zonular o ruptura capsular
- Luxación/subluxación del lente intraocular: Malposición del lente intraocular
- Enfermedades congénitas: Trastornos del tejido conectivo con luxación del cristalino como el síndrome de Marfan1)
- Complicaciones intraoperatorias: Ruptura de la cápsula posterior durante la cirugía de cataratas
- Afaquia: Casos residuales de la era de la extracción extracapsular
El SFIOL tiene buena seguridad y pronóstico visual, y el seguimiento a largo plazo muestra resultados comparables a la técnica estándar de cirugía de cataratas 1).
Revisiones recientes han resumido que los resultados visuales y la seguridad del SFIOL son generalmente equivalentes a los métodos existentes de fijación secundaria de lentes intraoculares 1).
Q
¿En qué situaciones se selecciona el SFIOL?
A
Se selecciona en casos donde no es posible la fijación intracapsular normal debido a defectos en el saco capsular o las zónulas. Las indicaciones típicas incluyen traumatismos, luxación congénita del cristalino como en el síndrome de Marfan, complicaciones de la cirugía de cataratas y luxación del lente intraocular 1).
2. Tipos y selección de lentes intraoculares
Sección titulada «2. Tipos y selección de lentes intraoculares»La elección del lente intraocular para SFIOL varía según la técnica quirúrgica, la longitud axial y la experiencia del cirujano. Los principales productos son los siguientes.
Akreos / MX60
Material: Acrílico hidrofóbico
Características: Fijación de cuatro puntos que proporciona alta estabilidad. Plegable, permitiendo cirugía de incisión pequeña.
Nota: Existe riesgo de calcificación en ojos con aceite de silicona 1).
CT Lucia 602
Material: Acrílico hidrofóbico
Características: Diseño de hápticos optimizado para la técnica de Yamane (fijación intraescleral).
Nota: Se recomienda una guía especializada para la formación del flange.
Lente Intraocular Carlevale
Material: Acrílico
Características: Compatible con incisión pequeña de 2.2 mm. Los hápticos en forma de T permiten la fijación intraescleral sin suturas 1).
Nota: También se ha reportado la realización simultánea de DMEK 1).
Riesgo de calcificación y manejo en ojos pequeños
Sección titulada «Riesgo de calcificación y manejo en ojos pequeños»Se ha reportado calcificación de lentes intraoculares acrílicos hidrofóbicos (p. ej., Akreos) en ojos sometidos a vitrectomía con uso de aceite de silicona 1).
Los diseños sin sutura como el lente Carlevale se han reportado para fijación intraescleral a través de incisiones pequeñas y en casos combinados con trasplante de córnea 1).
En microftalmos o hipotonía severa, el campo quirúrgico es estrecho, lo que dificulta las técnicas de fijación estándar.
En casos con limitaciones anatómicas como microftalmos, se requieren modificaciones en la elección de la técnica de fijación intraescleral y procedimientos complementarios 1).
3. Técnica quirúrgica
Sección titulada «3. Técnica quirúrgica»Los métodos de fijación del SFIOL se clasifican ampliamente en fijación con sutura (sutura) y fijación intraescleral sin sutura.
Fijación con sutura (sutura)
Sección titulada «Fijación con sutura (sutura)»Método ab externo (abordaje externo)
Sección titulada «Método ab externo (abordaje externo)»Este método consiste en insertar una aguja de sutura desde fuera de la esclerótica para ligar y fijar los hápticos del lente intraocular.
- Adecuado para lentes de PMMA (p. ej., CZ70BD)
- Fácil aseguramiento del campo quirúrgico y curva de aprendizaje relativamente corta para el cirujano
- El deterioro de la sutura con el tiempo es un problema
Método ab interno (abordaje interno)
Sección titulada «Método ab interno (abordaje interno)»Este método consiste en manipular desde el interior del ojo para traccionar los hápticos y fijarlos a la esclerótica.
Método de sutura en Z
Sección titulada «Método de sutura en Z»Técnica que utiliza una sutura en forma de Z para fijar los hápticos a la esclerótica. También se aplica en luxación congénita del cristalino.
En niños y luxación congénita del cristalino como el síndrome de Marfan, es importante seleccionar un método de fijación con estabilidad a largo plazo y realizar un seguimiento prolongado 1).
Fijación intraescleral sin sutura (técnica de Yamane / técnica de flange)
Sección titulada «Fijación intraescleral sin sutura (técnica de Yamane / técnica de flange)»Este método deforma la punta de los hápticos del lente intraocular con calor bajo (formando un flange) y la inserta en un túnel escleral. No se utilizan suturas.
- Procedimiento estándar de la técnica de Yamane:
- Crear dos túneles esclerales (a 180° de distancia)
- Guiar los hápticos desde la cámara anterior hacia el exterior de la esclerótica con una aguja 27G
- Extraiga los hápticos y cree un flange en la punta
- Empuje hacia atrás dentro de la esclerótica para fijar
Se ha informado que el uso de una aguja curva mejora la precisión1).
Evaluación intraoperatoria con AS-OCT
Sección titulada «Evaluación intraoperatoria con AS-OCT»La monitorización intraoperatoria mediante OCT de segmento anterior (AS-OCT) está ganando atención como un medio para evaluar objetivamente la calidad de la fijación.
La evaluación intraoperatoria y postoperatoria con AS-OCT se utiliza como ayuda para confirmar objetivamente la inclinación o descentración del lente intraocular3).
A continuación se muestra una comparación entre la fijación escleral suturada y la fijación intraescleral.
| Ítem | Fijación suturada | Fijación intraescleral |
|---|---|---|
| Sutura | Requerida | No requerida |
| Ancho de la incisión | Grande (PMMA, etc.) | Incisión pequeña posible |
| Riesgo a largo plazo | Rotura de sutura | Deformación del háptico |
Riesgo de hemorragia vítrea (SH)
Sección titulada «Riesgo de hemorragia vítrea (SH)»Durante la cirugía SFIOL, la hemorragia vítrea (hemorragia subhialoidea; SH) es una complicación posible.
Dado que pueden ocurrir complicaciones como la hemorragia vítrea durante la cirugía SFIOL, es importante estabilizar el ángulo de inserción de la aguja y la manipulación del háptico 1).
Q
¿Qué es mejor: la técnica de Yamane o la fijación con sutura?
A
Ambas tienen ventajas y desventajas, y no se puede decir cuál es superior. La técnica de Yamane no tiene riesgo de rotura de sutura y permite incisiones pequeñas, pero requiere confirmar la compatibilidad del material del háptico. La fijación con sutura tiene un historial probado con PMMA, etc., pero la degradación a largo plazo de la sutura es un problema 1).
4. Materiales de sutura
Sección titulada «4. Materiales de sutura»En los procedimientos SFIOL que requieren sutura, la elección del material de sutura afecta en gran medida el pronóstico a largo plazo.
Sutura de Prolene (polipropileno)
Sección titulada «Sutura de Prolene (polipropileno)»Este ha sido el material de sutura más utilizado tradicionalmente.
- Tasa de rotura: varía ampliamente del 0% al 27.9% según informes de la literatura
- Tiempo hasta la rotura: varios años a más de 10 años después de la cirugía
- La hidrólisis y la fotooxidación debidas al uso prolongado se consideran causas de rotura
Con la sutura con Prolene, existe la posibilidad de degradación de la sutura y necesidad de refijación a largo plazo después de la cirugía, y es necesaria una observación a largo plazo que incluya complicaciones corneales2).
Sutura de Gore-Tex (politetrafluoroetileno expandido; ePTFE)
Sección titulada «Sutura de Gore-Tex (politetrafluoroetileno expandido; ePTFE)»Este material tiene alta resistencia y durabilidad de sutura y ha llamado la atención como alternativa al Prolene.
- Mayor resistencia a la tracción en comparación con el polipropileno
- Alta resistencia a la degradación in vivo, se espera un mantenimiento a largo plazo
Sin embargo, se ha informado una asociación con la fusión escleral (scleral melt) y se requiere precaución al usarlo.
Si bien se espera que las suturas de Gore-Tex proporcionen resistencia y durabilidad, se han informado complicaciones raras como la fusión escleral, y es necesario un seguimiento a largo plazo2).
Riesgo de infección
Sección titulada «Riesgo de infección»Independientemente del tipo de material de sutura, las suturas expuestas pueden convertirse en una vía de infección.
Dado que las suturas expuestas pueden convertirse en una vía de infección, la cobertura conjuntival y la confirmación de signos de infección son importantes en los casos de fijación con sutura, incluido Gore-Tex2).
A continuación se comparan las principales características de los materiales de sutura.
| Material | Durabilidad | Fusión escleral | Infección |
|---|---|---|---|
| Prolene | Rotura presente | Bajo | Precaución si sutura expuesta |
| Gore-Tex | Alta resistencia | Reportado2) | Infección fúngica reportada2) |
Q
¿Se pueden evitar los problemas relacionados con la sutura con la fijación intraescleral sin sutura?
A
La fijación intraescleral sin sutura, como la técnica de Yamane, no causa rotura de sutura ni infección relacionada con la sutura. Sin embargo, existen otros riesgos a largo plazo, como inestabilidad o desplazamiento del háptico1)3).
5. Pronóstico y complicaciones
Sección titulada «5. Pronóstico y complicaciones»Pronóstico visual
Sección titulada «Pronóstico visual»El pronóstico visual después de la cirugía SFIOL es generalmente bueno1). En la luxación congénita del cristalino tratada con la técnica de sutura en Z, se logró una visión de 20/20 a los 5 años de seguimiento1). En casos de microftalmía, se ha reportado buena agudeza visual con una combinación de las técnicas de Yamane y glued1).
Complicaciones principales
Sección titulada «Complicaciones principales»- Hemorragia vítrea (HV): Puede ocurrir durante la manipulación quirúrgica. La tasa reportada es aproximadamente del 0.5%1).
- Inclinación/descentración del LIO: Causada por aflojamiento de la sutura o fijación desigual del flange3).
- Inversión del óptico: El óptico del LIO está volteado hacia atrás, causando error refractivo.
La mala posición del LIO, como la inversión del óptico, puede causar error refractivo y deterioro visual, por lo que es importante confirmar la posición durante y después de la cirugía2).
- Infección/endoftalmitis: Causada por exposición de la sutura o manipulación intraoperatoria. Se han reportado casos de endoftalmitis fúngica2).
- Melting escleral: Reportado como reacción a cuerpo extraño con suturas de Gore-Tex2).
- Pérdida de células endoteliales corneales: Daño endotelial por contacto del lente, inflamación o manipulación quirúrgica. Se requiere seguimiento a largo plazo2).
- Síndrome de Brown-McLean: Edema corneal periférico que ocurre después de afaquia o fijación prolongada del LIO2).
Después de la sutura con Prolene, puede ocurrir rotura de la sutura o luxación del lente a largo plazo, por lo que se necesita observación regular incluso en el período tardío2).
Q
¿Cuánto tiempo debe continuar el seguimiento después de la cirugía SFIOL?
A
La rotura de la sutura, el melting escleral o la descentración del lente pueden ocurrir más de 10 años después de la cirugía2). Incluso si se logra una buena agudeza visual postoperatoria, es esencial continuar con exámenes oculares regulares.
6. Fisiopatología/Mecanismo
Sección titulada «6. Fisiopatología/Mecanismo»En ojos con defectos en la cápsula del cristalino o las zónulas, no se pueden seleccionar la CPS (fijación intracapsular) ni la ACS (fijación en el surco ciliar) habituales. En tales casos, el sistema óptico se establece fijando directamente los hápticos del lente intraocular dentro del estroma escleral.
La estabilidad de la fijación intraescleral depende de la resistencia tisular de la esclera. En la técnica de Yamane con fijación por flange, la punta del háptico deformada térmicamente se acopla mecánicamente dentro del túnel escleral. En la fijación con sutura, el soporte se proporciona por la resistencia a la tracción de la sutura y la fricción con el tejido. En cualquier método, pueden ocurrir cambios en la fuerza de fijación (degradación de la sutura, remodelación tisular) a largo plazo.
La fusión escleral (sutura de Gore-Tex) resulta de una reacción inflamatoria crónica a un cuerpo extraño, con necrosis y adelgazamiento del tejido escleral alrededor de la sutura 2). El daño endotelial corneal implica una combinación de factores que incluyen el contacto instrumental intraoperatorio, la inflamación postoperatoria y la irritación crónica por la mala posición del LIO 2).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Evolución de las técnicas de pequeña incisión y sin sutura
Sección titulada «Evolución de las técnicas de pequeña incisión y sin sutura»Continúan las mejoras técnicas en los métodos de fijación sin sutura como la técnica de Yamane y el lente intraocular Carlevale. El LIO Carlevale se puede insertar a través de una incisión de 2.2 mm, y sus indicaciones se están expandiendo, incluyendo informes de realización simultánea con DMEK 1).
Evaluación intraoperatoria y postoperatoria con AS-OCT
Sección titulada «Evaluación intraoperatoria y postoperatoria con AS-OCT»La evaluación con AS-OCT intraoperatoria y postoperatoria se considera eficaz para la detección temprana de la descentración del LIO 3). Se esperan aplicaciones futuras para la guía en tiempo real durante la cirugía.
Ampliación de indicaciones para casos pediátricos y difíciles
Sección titulada «Ampliación de indicaciones para casos pediátricos y difíciles»Se han reportado técnicas de fijación para casos con limitaciones anatómicas como microftalmia o luxación congénita del cristalino 1). El seguimiento a largo plazo del desarrollo de la función visual y las complicaciones sigue siendo un desafío futuro.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
- Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
- Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/