لنز داخل چشمی تثبیت‌شده به صلبیه (SFIOL)

نکات کلیدی در یک نگاه

حتی در چشم‌هایی که کپسول عدسی و زونول‌های Zinn پشتیبانی ندارند، می‌توان با تثبیت مستقیم لنز داخل چشمی به صلبیه، بینایی را بازیابی کرد.
روش‌های تثبیت عمدتاً به دو دسته «تثبیت با بخیه (اسکلرال سوچور)» و «تثبیت بدون بخیه داخل صلبیه (روش یامانه و غیره)» تقسیم می‌شوند.
انتخاب ماده بخیه (پرولن یا گورتکس) مستقیماً با خطر ذوب صلبیه و پارگی بخیه مرتبط است.
روش یامانه که به روش فلنج نیز معروف است، به عنوان تثبیت داخل صلبیه بدون بخیه رایج شده است.
پیش‌آگهی بینایی پس از جراحی خوب است و ایمنی سلول‌های اندوتلیال قرنیه و بینایی با روش‌های سنتی قابل مقایسه است.
عوارض طولانی‌مدت شامل پارگی بخیه، ذوب صلبیه، کج شدن یا جابجایی لنز داخل چشمی و عفونت است که نیاز به توجه دارند.

1. لنز داخل چشمی تثبیت شده به صلبیه (SFIOL) چیست؟

لنز داخل چشمی تثبیت شده به صلبیه (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) یک روش کلی برای تثبیت مستقیم هپتیک لنز داخل چشمی به صلبیه در چشم‌هایی است که پشتیبانی کپسول عدسی یا زونول‌های Zinn را از دست داده‌اند.

موارد کاربرد

تروما: آسیب عدسی همراه با پارگی زونول یا آسیب کپسول عدسی
دررفتگی یا نیمه‌دررفتگی لنز داخل چشمی: ناهنجاری موقعیت لنز داخل چشمی
بیماری‌های مادرزادی: بیماری‌های بافت همبند همراه با دررفتگی عدسی مانند سندرم مارفان¹⁾
عوارض جراحی داخل چشمی: پارگی کپسول خلفی در حین جراحی آب مروارید
چشم بدون عدسی: موارد باقی‌مانده از دوران جراحی خارج کپسولی

ایمنی و پیش‌بینی بینایی SFIOL خوب است و در پیگیری طولانی‌مدت نتایج مشابه با روش استاندارد جراحی آب مروارید نشان داده شده است¹⁾.

در مرورهای اخیر، نتایج بینایی و ایمنی SFIOL به طور کلی معادل روش‌های موجود تثبیت لنز داخل چشمی ثانویه در نظر گرفته شده است¹⁾.

Q SFIOL در چه شرایطی انتخاب می‌شود؟

در مواردی که به دلیل فقدان کپسول عدسی یا زونول‌ها، تثبیت داخل کپسولی معمول امکان‌پذیر نیست، انتخاب می‌شود. تروما، دررفتگی مادرزادی عدسی مانند سندرم مارفان، عوارض جراحی آب مروارید، و دررفتگی لنز داخل چشمی از موارد رایج هستند¹⁾.

2. انواع لنز داخل چشمی و انتخاب

انتخاب لنز داخل چشمی برای SFIOL بسته به روش جراحی، طول محوری چشم و تجربه جراح متفاوت است. محصولات اصلی به شرح زیر هستند.

CZ70BD

جنس: لنز یک‌تکه از PMMA

ویژگی‌ها: سابقه استفاده طولانی‌مدت. به طور گسترده در روش بخیه (ab externo) استفاده می‌شود.

توجه: ممکن است نیاز به بخیه مجدد باشد.

Akreos / MX60

جنس: آکریلیک آب‌گریز

ویژگی‌ها: تثبیت چهار نقطه‌ای با پایداری بالا. قابل تاشدن و مناسب برای برش کوچک.

توجه: در چشم‌های دارای روغن سیلیکون خطر کلسیفیکاسیون وجود دارد¹⁾.

CT Lucia 602

جنس: آکریلیک آب‌گریز

ویژگی: طراحی هپتیک بهینه‌شده برای روش یامانه (تثبیت داخل صلبیه).

توجه: برای تشکیل فلنج، استفاده از راهنمای مخصوص توصیه می‌شود.

لنز داخل چشمی کارلویل

جنس: آکریلیک

ویژگی: قابل استفاده با برش کوچک ۲.۲ میلی‌متر. با هپتیک‌های T شکل منحصربه‌فرد، تثبیت داخل صلبیه بدون بخیه امکان‌پذیر است¹⁾.

توجه: انجام همزمان DMEK نیز گزارش شده است¹⁾.

خطر کلسیفیکاسیون و مدیریت در چشم‌های کوچک

لنزهای داخل چشمی آکریلیک آب‌گریز (مانند Akreos) در چشم‌هایی که پس از ویترکتومی از روغن سیلیکون استفاده شده، کلسیفیکاسیون گزارش شده است¹⁾.

طراحی‌های بدون بخیه مانند لنز کارلویل برای تثبیت داخل صلبیه با برش کوچک و موارد همراه با پیوند قرنیه گزارش شده است¹⁾.

در چشم‌های کوچک یا با فشار بسیار پایین، میدان جراحی محدود است و انجام روش‌های تثبیت معمولی دشوار می‌شود.

در موارد با محدودیت آناتومیک مانند چشم‌های کوچک، انتخاب روش تثبیت داخل صلبیه و تکنیک‌های ترکیبی نیاز به دقت دارد¹⁾.

۳. تکنیک جراحی

روش‌های تثبیت SFIOL عمدتاً به دو دسته «تثبیت با بخیه» و «تثبیت داخل صلبیه بدون بخیه» تقسیم می‌شوند.

تثبیت با بخیه

روش Ab externo (روش برش خارجی)

در این روش، سوزن بخیه از خارج صلبیه وارد شده و هپتیک لنز داخل چشمی با بخیه ثابت می‌شود.

مناسب برای لنزهای PMMA (مانند CZ70BD)
دسترسی به میدان جراحی آسان است و منحنی یادگیری جراح نسبتاً کوتاه است
تخریب تدریجی نخ بخیه در طول زمان یک چالش است

روش Ab interno (روش برش داخلی)

در این روش، هپتیک از داخل چشم کشیده شده و به صلبیه ثابت می‌شود.

روش بخیه Z

روشی برای تثبیت هپتیک به صلبیه با استفاده از بخیه Z شکل منحصر به فرد. همچنین برای دررفتگی مادرزادی عدسی کاربرد دارد.

در کودکان و دررفتگی مادرزادی عدسی مانند سندرم مارفان، انتخاب روش تثبیت با توجه به پایداری طولانی مدت و پیگیری طولانی مدت مهم است ¹⁾.

تثبیت داخل صلبیه بدون بخیه (روش Yamane و روش فلنج)

در این روش، نوک هپتیک لنز داخل چشمی با حرارت کم تغییر شکل داده (تشکیل فلنج) و در تونل صلبیه قرار می‌گیرد. از نخ بخیه استفاده نمی‌شود.

مراحل استاندارد روش Yamane:
1. ایجاد دو تونل در صلبیه (در زاویه ۱۸۰ درجه مقابل هم)
2. هدایت با سوزن 27G از اتاق قدامی به خارج صلبیه
3. هاپتیک را به بیرون کشیده و نوک آن را به صورت فلنج درآورید
4. داخل صلبیه فشار داده و ثابت کنید

گزارش شده است که استفاده از سوزن خمیده (bent needle) دقت را بهبود می‌بخشد¹⁾.

ارزیابی حین عمل با AS-OCT

مانیتورینگ حین عمل با استفاده از OCT بخش قدامی (AS-OCT) به عنوان روشی برای ارزیابی عینی کیفیت ثابت‌سازی مورد توجه قرار گرفته است.

ارزیابی حین و پس از عمل با AS-OCT به عنوان ابزاری کمکی برای تأیید عینی کج شدن یا جابجایی لنز داخل چشمی استفاده می‌شود³⁾.

در زیر مقایسه اصلی بین روش بخیه و روش ثابت‌سازی داخل صلبیه نشان داده شده است.

موارد	روش بخیه	روش ثابت‌سازی داخل صلبیه
نخ بخیه	نیاز دارد	نیاز ندارد
عرض برش	بزرگ (PMMA و غیره)	قابل برش کوچک
خطرات بلندمدت	پارگی بخیه	تغییر شکل هپتیک

خطر خونریزی زجاجیه (SH)

در حین جراحی SFIOL، خونریزی زجاجیه (subhyaloid hemorrhage; SH) یک عارضه احتمالی است.

از آنجایی که عوارضی مانند خونریزی زجاجیه ممکن است در حین جراحی SFIOL رخ دهد، توجه به زاویه ورود سوزن و تثبیت دستکاری هپتیک مهم است¹⁾.

Q آیا روش Yamane یا بخیه زدن بهتر است؟

هر دو روش مزایا و معایبی دارند و نمی‌توان به طور قطع گفت کدام یک برتر است. روش Yamane خطر پارگی بخیه ندارد و امکان برش کوچک را فراهم می‌کند، اما نیاز به تأیید سازگاری مواد هپتیک دارد. بخیه زدن سابقه طولانی با PMMA و غیره دارد، اما تخریب طولانی‌مدت بخیه یک مشکل است¹⁾.

4. مواد بخیه

در روش‌های SFIOL که نیاز به بخیه دارند، انتخاب مواد بخیه تأثیر زیادی بر پیش‌آگهی طولانی‌مدت دارد.

نخ بخیه Prolene (پلی‌پروپیلن)

این ماده به طور سنتی پرکاربردترین ماده بخیه بوده است.

نرخ شکستگی: بر اساس گزارش‌های منتشر شده، بین 0 تا 27.9٪ متغیر است
زمان تا شکستگی: چند سال تا بیش از 10 سال پس از جراحی
هیدرولیز و اکسیداسیون نوری در اثر استفاده طولانی مدت علت شکستگی در نظر گرفته می‌شود

در بخیه Prolene، احتمال تخریب بخیه و نیاز به تثبیت مجدد در طولانی مدت پس از جراحی وجود دارد و پیگیری طولانی مدت از جمله عوارض قرنیه ضروری است²⁾.

نخ بخیه Gore-Tex (پلی تترا فلوئورواتیلن منبسط شده؛ ePTFE)

این ماده به دلیل استحکام و دوام بالای بخیه، به عنوان جایگزینی برای Prolene مورد توجه قرار گرفته است.

استحکام کششی بالاتر در مقایسه با پلی‌پروپیلن
مقاومت بالا در برابر تخریب درون‌بدنی و انتظار نگهداری طولانی مدت

با این حال، ارتباط با ذوب صلبیه (scleral melt) گزارش شده است و در استفاده از آن باید احتیاط کرد.

در نخ بخیه Gore-Tex، در حالی که استحکام و دوام انتظار می‌رود، گزارش‌های نادری از عوارضی مانند ذوب صلبیه وجود دارد و پیگیری طولانی مدت ضروری است²⁾.

خطر عفونت

صرف نظر از نوع ماده بخیه، نخ بخیه暴露 می‌تواند مسیر عفونت باشد.

از آنجایی که نخ بخیه暴露 می‌تواند مسیر عفونت باشد، در موارد تثبیت بخیه از جمله Gore-Tex، پوشش ملتحمه و بررسی علائم عفونت مهم است²⁾.

مقایسه ویژگی‌های اصلی مواد بخیه در زیر آورده شده است.

ماده	دوام	ذوب صلبیه	عفونت
Prolene	شکستگی وجود دارد	کم	در صورت نمایان شدن بخیه احتیاط کنید
Gore-Tex	استحکام بالا	گزارش شده است²⁾	عفونت قارچی گزارش شده است²⁾

Q آیا با تثبیت داخل اسکلرال بدون بخیه می‌توان از مشکلات مربوط به بخیه جلوگیری کرد؟

در تثبیت داخل اسکلرال بدون بخیه مانند روش Yamane، شکستگی بخیه و عفونت مرتبط با بخیه رخ نمی‌دهد. با این حال، خطرات طولانی‌مدت دیگری مانند ناپایداری تثبیت هپتیک و جابجایی وجود دارد¹⁾³⁾.

5. پیش‌آگهی و عوارض

پیش‌آگهی بینایی

پیش‌آگهی بینایی پس از جراحی SFIOL به طور کلی خوب است¹⁾. در دررفتگی مادرزادی عدسی با روش بخیه Z، دید 20/20 در پیگیری 5 ساله به دست آمد¹⁾. در موارد میکروفتالمی نیز با ترکیب روش Yamane و روش چسب، دید خوبی گزارش شده است¹⁾.

عوارض اصلی

خونریزی زجاجیه (SH): ممکن است در حین عمل رخ دهد. میزان گزارش حدود 0.5% است¹⁾.
کجی و جابجایی لنز داخل چشمی: شل شدن بخیه یا تثبیت ناهموار فلنج می‌تواند علت آن باشد³⁾.
وارونگی اپتیک (چرخش بخش نوری): وضعیتی که در آن بخش نوری لنز داخل چشمی به سمت عقب برگشته و باعث عیوب انکساری می‌شود.

ناهنجاری‌های موقعیت لنز داخل چشمی مانند وارونگی اپتیک می‌تواند باعث عیوب انکساری و کاهش عملکرد بینایی شود، بنابراین تأیید موقعیت در حین عمل و اوایل پس از عمل مهم است²⁾.

عفونت و اندوفتالمیت: ناشی از نمایان شدن بخیه یا دستکاری حین عمل. مواردی از اندوفتالمیت قارچی گزارش شده است²⁾.
ذوب صلبیه: به عنوان واکنش به جسم خارجی در موارد استفاده از بخیه Gore-Tex گزارش شده است²⁾.
کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه: آسیب اندوتلیال ناشی از تماس با لنز داخل چشمی، التهاب یا دستکاری جراحی. پیگیری طولانی‌مدت ضروری است²⁾.
سندرم براون-مک‌لین: ادم محیطی قرنیه که پس از آفاکی یا تثبیت طولانی‌مدت لنز داخل چشمی رخ می‌دهد²⁾.

پس از تثبیت با پرولن، احتمال شکستگی بخیه و دررفتگی لنز داخل چشمی در درازمدت وجود دارد، بنابراین معاینات دوره‌ای حتی در مراحل دیررس ضروری است²⁾.

Q پیگیری پس از جراحی SFIOL تا چه مدت باید ادامه یابد؟

شکستگی بخیه، ذوب صلبیه و جابجایی لنز داخل چشمی ممکن است بیش از ۱۰ سال پس از جراحی رخ دهد²⁾. حتی اگر بینایی خوبی پس از عمل به دست آمده باشد، ادامه معاینات منظم چشم‌پزشکی ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم

در چشم‌هایی که کپسول عدسی یا زونول‌های Zinn دچار نقص شده‌اند، روش‌های معمول CPS (تثبیت داخل کپسول) یا ACS (تثبیت در شیار مژگانی) قابل انتخاب نیستند. در این موارد، با تثبیت مستقیم هاپتیک لنز داخل چشمی در داخل صلبیه، سیستم اپتیکی برقرار می‌شود.

پایداری تثبیت داخل صلبیه به استحکام بافت صلبیه بستگی دارد. در روش تثبیت فلنج Yamane، نوک هاپتیک تغییر شکل یافته حرارتی به صورت مکانیکی در تونل صلبیه قفل می‌شود. در تثبیت با بخیه، پشتیبانی توسط استحکام کششی نخ بخیه و اصطکاک با بافت انجام می‌شود. در هر دو روش، ممکن است در طولانی مدت تغییراتی در استحکام تثبیت (تخریب نخ بخیه، بازسازی بافت) رخ دهد.

ذوب صلبیه (نخ بخیه Gore-Tex) یک واکنش التهابی مزمن به جسم خارجی است که از طریق نکروز و نازک شدن بافت صلبیه اطراف نخ بخیه ایجاد می‌شود ²⁾. آسیب اندوتلیوم قرنیه به طور ترکیبی ناشی از تماس ابزار در حین جراحی، التهاب پس از عمل و تحریک مزمن ناشی از موقعیت غیرطبیعی لنز داخل چشمی است ²⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

پیشرفت تکنیک‌های برش کوچک و بدون بخیه

بهبود تکنیک‌های تثبیت بدون بخیه مانند روش Yamane و لنز داخل چشمی Carlevale ادامه دارد. لنز داخل چشمی Carlevale را می‌توان از طریق برش 2.2 میلی‌متری وارد کرد و گزارش‌هایی از انجام همزمان آن با DMEK وجود دارد که دامنه کاربرد را گسترش می‌دهد ¹⁾.

ارزیابی حین و پس از عمل با AS-OCT

ارزیابی AS-OCT حین و پس از عمل برای تشخیص زودهنگام جابجایی لنز داخل چشمی مؤثر است ³⁾. انتظار می‌رود در آینده برای راهنمایی بلادرنگ حین جراحی نیز کاربرد داشته باشد.

گسترش کاربرد به موارد کودکان و موارد دشوار

روش‌های تثبیت برای موارد با محدودیت آناتومیک مانند میکروفتالمی یا دررفتگی مادرزادی عدسی گزارش شده است ¹⁾. پیگیری طولانی مدت رشد عملکرد بینایی و عوارض، چالش‌های آینده هستند.

8. منابع

Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/