CZ70BD
Material : Einstücklinse aus PMMA
Merkmale : Langjährige Erfahrung im Einsatz. Weit verbreitet bei der Nahttechnik (ab externo-Methode).
Hinweis : In einigen Fällen kann eine erneute Naht erforderlich sein.
Sklerafixierte Intraokularlinse (SFIOL)
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist eine sklerafixierte Intraokularlinse (SFIOL)?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine sklerafixierte Intraokularlinse (SFIOL)?“Eine sklerafixierte Intraokularlinse (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) ist ein Sammelbegriff für Operationsverfahren, bei denen die Haptiken einer Intraokularlinse direkt an der Sklera fixiert werden, wenn die Unterstützung durch den Kapselsack oder die Zonulafasern verloren gegangen ist.
Indikationen
Abschnitt betitelt „Indikationen“- Trauma : Linsenverletzung mit Zonularuptur oder Kapselsackschädigung
- Luxation oder Subluxation der Intraokularlinse : Positionsanomalie der Linse
- Angeborene Erkrankungen : Bindegewebserkrankungen mit Linsenluxation wie Marfan-Syndrom1)
- Komplikationen intraokularer Chirurgie : Hinterkapselruptur während der Kataraktoperation
- Aphakes Auge : Restfälle aus der Ära der extrakapsulären Extraktion
Die Sicherheit und die visuelle Prognose von SFIOL sind gut, und Langzeitnachbeobachtungen zeigen Ergebnisse, die mit denen der Standard-Kataraktchirurgie vergleichbar sind1).
Eine aktuelle Übersichtsarbeit hat gezeigt, dass die visuellen Ergebnisse und die Sicherheit von SFIOL weitgehend mit denen bestehender sekundärer Intraokularlinsen-Fixationsmethoden vergleichbar sind1).
Q
In welchen Situationen wird SFIOL gewählt?
A
Es wird bei Fällen gewählt, bei denen eine normale intrakapsuläre Fixation aufgrund eines Defekts des Linsensacks oder der Zonulafasern nicht möglich ist. Typische Indikationen sind Traumata, angeborene Linsenluxationen (Marfan-Syndrom usw.), Komplikationen der Kataraktchirurgie und Intraokularlinsenluxationen1).
2. Arten und Auswahl von Intraokularlinsen
Abschnitt betitelt „2. Arten und Auswahl von Intraokularlinsen“Die Wahl der Intraokularlinse für SFIOL variiert je nach Operationstechnik, Achsenlänge und Erfahrung des Chirurgen. Die wichtigsten Produkte sind wie folgt:
Akreos / MX60
Material : Hydrophobes Acryl
Merkmale : 4-Punkt-Fixation möglich, hohe Stabilität. Faltbar, geeignet für kleine Inzisionen.
Hinweis : Risiko einer Kalzifikation bei Augen mit Silikonöl1).
CT Lucia 602
Material: Hydrophobes Acryl
Merkmale: Haptikdesign optimiert für die Yamane-Methode (intrasklerale Fixation).
Hinweis: Zur Flanschbildung wird eine spezielle Führung empfohlen.
Carlevale Intraokularlinse
Material: Acryl
Merkmale: Geeignet für 2,2 mm kleine Inzision. Einzigartige T-förmige Haptiken ermöglichen eine nahtlose intrasklerale Fixation1).
Hinweis: Eine gleichzeitige Durchführung einer DMEK wurde ebenfalls berichtet1).
Verkalkungsrisiko und Umgang mit kleinen Augen
Abschnitt betitelt „Verkalkungsrisiko und Umgang mit kleinen Augen“Bei hydrophoben Acryl-Intraokularlinsen (z. B. Akreos) wurde nach Vitrektomie in Augen mit Silikonöl eine Verkalkung (Kalzifikation) berichtet1).
Nahtlose Designs wie die Carlevale-Linse wurden für die intrasklerale Fixation durch kleine Inzisionen und in Kombination mit Hornhauttransplantation berichtet1).
Bei kleinen Augen oder Augen mit schwerer Hypotonie ist das Operationsfeld eng, was die Durchführung der üblichen Fixationsmethoden erschwert.
Bei Fällen mit anatomischen Einschränkungen wie kleinen Augen sind Anpassungen bei der Wahl der intraskleralen Fixationsmethode und ergänzende Techniken erforderlich1).
3. Operationstechnik
Abschnitt betitelt „3. Operationstechnik“Die Fixationsmethoden für SFIOL werden grob in „Nahtfixation (Suturierung)“ und „nahtlose intrasklerale Fixation“ unterteilt.
Nahtfixation (Suturierung)
Abschnitt betitelt „Nahtfixation (Suturierung)“Ab-externo-Methode (äußerer Zugang)
Abschnitt betitelt „Ab-externo-Methode (äußerer Zugang)“Hierbei wird eine Nahtnadel von außen durch die Sklera eingeführt, um die Haptik der Intraokularlinse zu ligieren und zu fixieren.
- Geeignet für PMMA-Linsen (CZ70BD usw.)
- Das Operationsfeld ist leicht zugänglich und die Lernkurve des Chirurgen ist relativ kurz.
- Die Alterung des Nahtmaterials im Laufe der Zeit ist eine Herausforderung.
Ab-interno-Methode (innerer Zugang)
Abschnitt betitelt „Ab-interno-Methode (innerer Zugang)“Hierbei wird die Haptik von innen am Auge manipuliert und an der Sklera fixiert.
Z-Naht-Methode
Abschnitt betitelt „Z-Naht-Methode“Technik zur Skleralfixation der Haptik mit einer einzigartigen Z-förmigen Naht. Auch bei angeborener Linsenluxation anwendbar.
Bei Kindern oder angeborener Linsenluxation wie Marfan-Syndrom sind die Wahl einer auf Langzeitstabilität ausgerichteten Fixationsmethode und eine langfristige Nachsorge wichtig 1).
Nahtlose intrasklerale Fixation (Yamane-Methode / Flansch-Methode)
Abschnitt betitelt „Nahtlose intrasklerale Fixation (Yamane-Methode / Flansch-Methode)“Methode, bei der die Spitze der Haptik der Intraokularlinse durch geringe Hitze verformt (Flanschbildung) und in einen Skleraltunnel eingepasst wird. Es wird kein Nahtmaterial verwendet.
- Standardverfahren der Yamane-Methode:
- Anlegen von zwei Skleraltunneln (im 180°-Winkel)
- Führung von der Vorderkammer nach außen durch die Sklera mit einer 27G-Nadel
- Haptiken nach außen ziehen und die Spitze zu einem Flansch formen
- Zurück in die Sklera drücken und fixieren
Es wird berichtet, dass die Verwendung einer gebogenen Nadel (bent needle) die Genauigkeit verbessert1).
Intraoperative Beurteilung mittels AS-OCT
Abschnitt betitelt „Intraoperative Beurteilung mittels AS-OCT“Das intraoperative Monitoring mittels optischer Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) gewinnt als Mittel zur objektiven Beurteilung der Fixationsqualität an Bedeutung.
Die intra- und postoperative Beurteilung mittels AS-OCT wird als Hilfsmittel zur objektiven Bestätigung von Neigung und Dezentrierung der Intraokularlinse eingesetzt3).
Im Folgenden wird ein Hauptvergleich zwischen Nahtfixation und intraskleraler Fixation gezeigt.
| Parameter | Nahtfixation | Intrasklerale Fixation |
|---|---|---|
| Nahtmaterial | Erforderlich | Nicht erforderlich |
| Inzisionsbreite | Groß (PMMA usw.) | Kleine Inzision möglich |
| Langzeitrisiko | Nahtbruch | Haptikverformung |
Risiko einer subhyaloidalen Blutung (SH)
Abschnitt betitelt „Risiko einer subhyaloidalen Blutung (SH)“Während einer SFIOL-Operation kann eine subhyaloidale Blutung (SH) als Komplikation auftreten.
Da während einer SFIOL-Operation Komplikationen wie eine subhyaloidale Blutung auftreten können, ist es wichtig, den Einstichwinkel der Nadel und die Handhabung der Haptiken zu stabilisieren 1).
Q
Yamane-Methode oder Nahttechnik: Welche ist überlegen?
A
Beide haben Vor- und Nachteile, und man kann nicht pauschal sagen, welche überlegen ist. Die Yamane-Methode hat kein Risiko eines Nahtbruchs und ermöglicht eine kleine Inzision, erfordert jedoch die Überprüfung der Kompatibilität des Haptikmaterials. Die Nahttechnik hat umfangreiche Erfahrung mit PMMA usw., aber die langfristige Degradation des Nahtmaterials ist ein Problem 1).
4. Nahtmaterial
Abschnitt betitelt „4. Nahtmaterial“Bei SFIOL-Techniken, die eine Naht erfordern, beeinflusst die Wahl des Nahtmaterials die Langzeitprognose erheblich.
Prolene (Polypropylen)-Naht
Abschnitt betitelt „Prolene (Polypropylen)-Naht“Dies ist das traditionell am weitesten verbreitete Nahtmaterial.
- Bruchrate: Laut Literaturberichten zwischen 0 und 27,9 %
- Zeit bis zum Bruch: mehrere Jahre bis über 10 Jahre nach der Operation
- Hydrolyse und Photooxidation durch Langzeitgebrauch werden als Ursachen für den Bruch angesehen
Bei der Prolene-Naht besteht die Möglichkeit einer langfristigen Nahtverschlechterung und erneuten Fixierung, was eine langfristige Beobachtung einschließlich Hornhautkomplikationen erfordert2).
Gore-Tex (expandiertes Polytetrafluorethylen; ePTFE) Nahtmaterial
Abschnitt betitelt „Gore-Tex (expandiertes Polytetrafluorethylen; ePTFE) Nahtmaterial“Dieses Material weist eine hohe Nahtfestigkeit und Haltbarkeit auf und wurde als Alternative zu Prolene beachtet.
- Höhere Zugfestigkeit im Vergleich zu Polypropylen
- Hohe Resistenz gegen biologischen Abbau, langfristige Haltbarkeit erwartet
Es wurde jedoch ein Zusammenhang mit Skleraeinschmelzung (scleral melt) berichtet, daher ist Vorsicht bei der Anwendung geboten.
Bei Gore-Tex-Nähten werden Festigkeit und Haltbarkeit erwartet, aber es gibt Berichte über seltene Komplikationen wie Skleraeinschmelzung, daher ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich2).
Infektionsrisiko
Abschnitt betitelt „Infektionsrisiko“Unabhängig von der Art des Nahtmaterials kann ein exponierter Faden einen Infektionsweg darstellen.
Da ein exponierter Faden einen Infektionsweg darstellen kann, ist bei Nahtfixierungen einschließlich Gore-Tex die Überprüfung der Bindehautbedeckung und von Infektionszeichen wichtig2).
Die wichtigsten Eigenschaften der Nahtmaterialien werden unten verglichen.
| Material | Haltbarkeit | Skleraeinschmelzung | Infektion |
|---|---|---|---|
| Prolen | Bruch möglich | Gering | Vorsicht bei Nahtexposition |
| Gore-Tex | Hohe Festigkeit | Berichtete Fälle2) | Pilzinfektionen berichtet2) |
Q
Kann eine nahtlose intraklerale Fixation nahtbedingte Probleme vermeiden?
A
Bei nahtloser intrakleraler Fixation wie der Yamane-Methode treten keine Nahtbrüche oder nahtbedingte Infektionen auf. Es bestehen jedoch andere langfristige Risiken wie Instabilität der Haptikfixation oder Dezentrierung1)3).
5. Prognose und Komplikationen
Abschnitt betitelt „5. Prognose und Komplikationen“Sehprognose
Abschnitt betitelt „Sehprognose“Die Sehprognose nach SFIOL ist im Allgemeinen gut1). Bei angeborener Linsenluxation mit Z-Naht-Methode wurde nach 5 Jahren Nachbeobachtung ein Visus von 20/20 erreicht1). Bei Mikrophthalmie wurde über gute Sehschärfe mit einer Kombination aus Yamane-Methode und geklebter Methode berichtet1).
Hauptkomplikationen
Abschnitt betitelt „Hauptkomplikationen“- Glaskörperblutung (Glaskörperhämorrhagie): kann während des Eingriffs auftreten. Die berichtete Rate liegt bei etwa 0,5 %1).
- Intraokularlinsenkippung/-dezentrierung: verursacht durch Lockerung der Nähte oder ungleichmäßige Flanschfixierung 3).
- Optik-Inversion (Umdrehung des optischen Teils): Der optische Teil der Intraokularlinse ist nach hinten gekippt, was zu einer Refraktionsanomalie führt.
Positionsanomalien der Intraokularlinse wie Optik-Inversion können zu Refraktionsfehlern und verminderter Sehfunktion führen. Daher ist die Positionskontrolle während und nach der Operation wichtig 2).
- Infektion/Endophthalmitis: verursacht durch freiliegende Nähte oder chirurgische Manipulation. Es gibt Fallberichte über Pilz-Endophthalmitis 2).
- Skleromalazie: als Fremdkörperreaktion bei Verwendung von Gore-Tex-Nähten berichtet 2).
- Abnahme der Hornhautendothelzellen: Endothelschädigung durch Linsenkontakt, Entzündung oder chirurgische Manipulation. Langzeitnachsorge erforderlich 2).
- Brown-McLean-Syndrom: peripheres Hornhautödem nach Aphakie oder langfristiger Intraokularlinsenfixation 2).
Nach Prolene-Naht kann es im Langzeitverlauf zu Nahtbruch und Linsenluxation kommen. Daher ist auch in der Fernperiode eine regelmäßige Überwachung erforderlich 2).
Q
Wie lange sollte die Nachsorge nach einer SFIOL-Operation dauern?
A
Nahtbruch, Skleromalazie und Linsendezentrierung können mehr als 10 Jahre nach der Operation auftreten 2). Auch wenn eine gute Sehschärfe erreicht wird, ist eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle unerlässlich.
6. Pathophysiologie/Mechanismus
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie/Mechanismus“Bei Augen mit Defekten der Linsenkapsel oder der Zonulafasern können die übliche CPS (intrakapsuläre Fixation) oder ACS (Ziliarsulkusfixation) nicht gewählt werden. In diesem Fall wird das optische System durch direkte Fixierung der IOL-Haptiken im Sklerastroma etabliert.
Die Stabilität der intrakleralen Fixation hängt von der Gewebefestigkeit der Sklera ab. Bei der Flanschfixation nach Yamane verkeilt sich die thermisch verformte Haptikspitze mechanisch im Skleratunnel. Bei der Nahtfixation wird die Haltekraft durch die Zugfestigkeit des Nahtmaterials und die Reibung mit dem Gewebe erreicht. Bei beiden Verfahren können langfristig Veränderungen der Fixationsstärke (Nahtdegeneration, Gewebeumbau) auftreten.
Skleraeinschmelzung (Gore-Tex-Naht) entsteht durch eine chronische Entzündungsreaktion auf einen Fremdkörper, bei der das Skleragewebe um die Naht herum nekrotisch wird und sich verdünnt 2). Hornhautendothelschäden werden durch mehrere Faktoren verursacht: intraoperativen Instrumentenkontakt, postoperative Entzündung und chronische Reizung durch Fehlposition der Intraokularlinse 2).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“Entwicklung von minimalinvasiven, nahtlosen Techniken
Abschnitt betitelt „Entwicklung von minimalinvasiven, nahtlosen Techniken“Die technischen Verbesserungen bei nahtlosen Fixationsmethoden wie der Yamane-Methode und der Carlevale-Intraokularlinse werden fortgesetzt. Die Carlevale-Intraokularlinse kann durch einen 2,2 mm großen Schnitt eingesetzt werden, und es wurde auch über die gleichzeitige Durchführung mit DMEK berichtet, was den Anwendungsbereich erweitert 1).
Intraoperative und postoperative Beurteilung mittels AS-OCT
Abschnitt betitelt „Intraoperative und postoperative Beurteilung mittels AS-OCT“Die intraoperative und postoperative AS-OCT-Beurteilung gilt als wirksam zur Früherkennung von IOL-Dezentrierungen 3). Zukünftig wird eine Anwendung zur intraoperativen Echtzeit-Führung erwartet.
Erweiterung der Indikation auf pädiatrische und schwierige Fälle
Abschnitt betitelt „Erweiterung der Indikation auf pädiatrische und schwierige Fälle“Anpassungen der Fixationsmethoden für Fälle mit anatomischen Einschränkungen wie Mikrophthalmie oder angeborener Linsenluxation wurden berichtet 1). Die langfristige Nachbeobachtung der Sehfunktionsentwicklung und Komplikationen bleibt eine zukünftige Herausforderung.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
- Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
- Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/