เลนส์แก้วตาเทียมแบบยึดตรึงกับตาขาว (SFIOL)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

แม้ในดวงตาที่ไม่มีถุงเลนส์หรือโซนูลรองรับ การมองเห็นสามารถฟื้นฟูได้โดยการยึดเลนส์แก้วตาเทียมเข้ากับตาขาวโดยตรง
วิธีการยึดแบ่งออกเป็น “การยึดด้วยการเย็บ” และ “การยึดภายในตาขาวแบบไม่ต้องเย็บ (วิธี Yamane เป็นต้น)”
การเลือกวัสดุเย็บ (Prolene หรือ Gore-Tex) สัมพันธ์โดยตรงกับความเสี่ยงของการละลายของตาขาวหรือการขาดของไหม
วิธี Yamane หรือที่เรียกว่าวิธี Flange ได้รับความนิยมในฐานะการยึดภายในตาขาวแบบไม่ต้องเย็บ
การพยากรณ์การมองเห็นหลังผ่าตัดดี และความปลอดภัยของเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตาและการมองเห็นเทียบเท่ากับเทคนิคดั้งเดิม
ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่ต้องระวัง ได้แก่ การขาดของไหม การละลายของตาขาว การเอียงหรือการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม และการติดเชื้อ

1. เลนส์แก้วตาเทียมยึดตาขาว (SFIOL) คืออะไร?

เลนส์แก้วตาเทียมยึดตาขาว (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) เป็นคำเรียกรวมของเทคนิคที่ยึดแฮปติกของเลนส์แก้วตาเทียมเข้ากับตาขาวโดยตรงในดวงตาที่สูญเสียการรองรับของถุงเลนส์หรือโซนูล

ข้อบ่งชี้

การบาดเจ็บ: การบาดเจ็บของเลนส์ตาพร้อมกับการฉีกขาดของโซนูลหรือความเสียหายของถุงเลนส์
การเคลื่อนหรือเคลื่อนบางส่วนของเลนส์แก้วตาเทียม: ตำแหน่งที่ผิดปกติของเลนส์แก้วตาเทียม
โรคแต่กำเนิด: โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีการเคลื่อนของเลนส์ตา เช่น กลุ่มอาการมาร์แฟน¹⁾
ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดภายในลูกตา: การแตกของถุงเลนส์ด้านหลังระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก
ตาไม่มีเลนส์: กรณีที่เหลือจากยุคการสกัดเลนส์นอกถุง

ความปลอดภัยและการพยากรณ์ทางการมองเห็นของ SFIOL นั้นดี และการติดตามผลระยะยาวแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่เทียบเท่ากับขั้นตอนมาตรฐานของการผ่าตัดต้อกระจก ¹⁾

ในการทบทวนวรรณกรรมล่าสุด ผลลัพธ์ทางการมองเห็นและความปลอดภัยของ SFIOL โดยทั่วไปถือว่าเทียบเท่ากับวิธีการยึดเลนส์แก้วตาเทียมทุติยภูมิที่มีอยู่ ¹⁾

Q SFIOL ถูกเลือกในสถานการณ์ใดบ้าง?

ถูกเลือกในกรณีที่ไม่สามารถยึดในถุงเลนส์ตามปกติได้เนื่องจากถุงเลนส์หรือเอ็นยึดเลนส์บกพร่อง การบาดเจ็บ เลนส์เคลื่อนแต่กำเนิด เช่น กลุ่มอาการมาร์แฟน ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดต้อกระจก และเลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อน เป็นข้อบ่งชี้ทั่วไป ¹⁾

2. ชนิดและการเลือกเลนส์แก้วตาเทียม

การเลือกเลนส์แก้วตาเทียมที่ใช้ใน SFIOL แตกต่างกันไปตามเทคนิคการผ่าตัด ความยาวแกนตา และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ผลิตภัณฑ์หลักมีดังนี้

CZ70BD

วัสดุ: เลนส์ชิ้นเดียว PMMA

คุณลักษณะ: มีประวัติการใช้งานระยะยาวมากมาย ใช้กันอย่างแพร่หลายในเทคนิคการเย็บ (วิธี ab externo)

ข้อควรระวัง: อาจจำเป็นต้องเย็บซ้ำ

Akreos / MX60

วัสดุ: อะคริลิกไม่ชอบน้ำ

คุณลักษณะ: สามารถยึดได้สี่จุด ทำให้มีความเสถียรสูง พับได้และเหมาะสำหรับแผลผ่าตัดขนาดเล็ก

ข้อควรระวัง: ในตาที่ใช้น้ำมันซิลิโคน มีความเสี่ยงต่อการกลายเป็นปูน ¹⁾

CT Lucia 602

วัสดุ: อะคริลิกไม่ชอบน้ำ

ลักษณะเด่น: การออกแบบ haptic ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับวิธี Yamane (การยึดในชั้นสเคลอรา)

ข้อควรระวัง: แนะนำให้ใช้ไกด์เฉพาะสำหรับการสร้าง flange

เลนส์แก้วตาเทียม Carlevale

วัสดุ: อะคริลิก

ลักษณะเด่น: รองรับแผลผ่าตัดเล็ก 2.2 มม. haptic รูปตัว T ที่เป็นเอกลักษณ์ช่วยให้ยึดในชั้นสเคลอราโดยไม่ต้องเย็บ ¹⁾.

ข้อควรระวัง: มีรายงานการทำร่วมกับ DMEK พร้อมกัน ¹⁾.

ความเสี่ยงของการกลายเป็นหินปูนและการจัดการในตาเล็ก

มีการรายงานการกลายเป็นหินปูน (calcification) ของเลนส์แก้วตาเทียมอะคริลิกไม่ชอบน้ำ (เช่น Akreos) ในตาที่ผ่านการผ่าตัดวุ้นตาและใช้น้ำมันซิลิโคน ¹⁾.

การออกแบบแบบไม่เย็บ เช่น เลนส์แก้วตาเทียม Carlevale มีรายงานการใช้สำหรับการยึดในชั้นสเคลอรา通过แผลเล็กและในกรณีที่ทำร่วมกับการปลูกถ่ายกระจกตา ¹⁾.

ในตาเล็กหรือตาที่มีความดันตาต่ำมาก ขอบเขตการผ่าตัดแคบ ทำให้วิธีการยึดแบบปกติทำได้ยาก

ในกรณีที่มีข้อจำกัดทางกายวิภาค เช่น ตาเล็ก จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนในการเลือกวิธีการยึดในชั้นสเคลอรา或เทคนิคเสริม ¹⁾.

3. เทคนิคการผ่าตัด

วิธีการยึด SFIOL แบ่งกว้างๆ เป็น “การยึดด้วยการเย็บ (การเย็บ)” และ “การยึดในชั้นสเคลอราแบบไม่เย็บ”.

การยึดด้วยการเย็บ (การเย็บ)

วิธี Ab externo (การผ่าตัดเปิดจากภายนอก)

เป็นวิธีการใส่เข็มเย็บจากภายนอกตาขาวเพื่อผูกและยึด haptic ของเลนส์แก้วตาเทียม

เหมาะกับเลนส์ PMMA (เช่น CZ70BD)
การจัดเตรียมพื้นที่ผ่าตัดทำได้ง่าย และเส้นโค้งการเรียนรู้ของศัลยแพทย์ค่อนข้างสั้น
การเสื่อมสภาพของไหมเย็บตามกาลเวลาเป็นความท้าทาย

วิธี Ab interno (การผ่าตัดเปิดจากภายใน)

เป็นวิธีการดึง haptic จากภายในตาและยึดเข้ากับตาขาว

วิธีการเย็บแบบ Z

เทคนิคการยึด haptic เข้ากับตาขาวด้วยการเย็บรูปตัว Z ที่เป็นเอกลักษณ์ ใช้ในกรณีเลนส์เคลื่อนแต่กำเนิดด้วย

ในกรณีเลนส์เคลื่อนแต่กำเนิด เช่น ในเด็กและกลุ่มอาการมาร์แฟน การเลือกวิธีการยึดที่คำนึงถึงความมั่นคงในระยะยาวและการติดตามผลระยะยาวเป็นสิ่งสำคัญ¹⁾

การยึดภายในตาขาวแบบไม่ต้องเย็บ (วิธี Yamane และ flange)

วิธีการทำให้ปลาย haptic ของเลนส์แก้วตาเทียมเสียรูปด้วยความร้อนต่ำ (สร้าง flange) และสอดเข้าไปในอุโมงค์ตาขาว ไม่ใช้ไหมเย็บ

ขั้นตอนมาตรฐานของวิธี Yamane:
1. สร้างอุโมงค์ตาขาวสองแห่ง (ตรงข้ามกัน 180°)
2. นำเข็ม 27G จากช่องหน้าม่านตาออกไปนอกตาขาว
3. ดึงแฮปติกออกมาด้านนอกและทำให้ปลายเป็นหน้าแปลน
4. ดันกลับเข้าไปในตาขาวเพื่อยึดตรึง

มีรายงานว่าการใช้เข็มโค้งช่วยเพิ่มความแม่นยำ¹⁾

การประเมินระหว่างผ่าตัดด้วย AS-OCT

การติดตามระหว่างผ่าตัดโดยใช้ OCT ส่วนหน้า (AS-OCT) เป็นวิธีการประเมินคุณภาพการยึดตรึงอย่างเป็นกลางและกำลังได้รับความสนใจ

การประเมินระหว่างและหลังผ่าตัดด้วย AS-OCT ถูกใช้เป็นเครื่องมือช่วยในการตรวจสอบความเอียงหรือการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมอย่างเป็นกลาง³⁾

ด้านล่างนี้คือการเปรียบเทียบหลักระหว่างการยึดตรึงด้วยการเย็บและการยึดตรึงภายในตาขาว

รายการ	การยึดตรึงด้วยการเย็บ	การยึดตรึงภายในตาขาว
ไหมเย็บ	จำเป็น	ไม่จำเป็น
ความกว้างของแผล	ใหญ่ (PMMA ฯลฯ)	สามารถทำแผลเล็กได้
ความเสี่ยงระยะยาว	การขาดของไหมเย็บ	การเสียรูปของแฮปติก

ความเสี่ยงต่อการตกเลือดในน้ำวุ้นตา (SH)

ระหว่างการผ่าตัด SFIOL อาจเกิดการตกเลือดในน้ำวุ้นตา (subhyaloid hemorrhage; SH) เป็นภาวะแทรกซ้อนได้

เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเช่นการตกเลือดในน้ำวุ้นตาอาจเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด SFIOL การรักษามุมในการสอดเข็มและการจัดการแฮปติกให้คงที่จึงเป็นสิ่งสำคัญ ¹⁾

Q วิธี Yamane หรือการเย็บแบบใดดีกว่ากัน?

ทั้งสองวิธีมีข้อดีและข้อเสีย ไม่สามารถบอกได้ว่าวิธีใดดีกว่ากันอย่างเด็ดขาด วิธี Yamane ไม่มีความเสี่ยงต่อการขาดของไหมเย็บและสามารถทำแผลเล็กได้ แต่จำเป็นต้องตรวจสอบความเข้ากันได้ของวัสดุแฮปติก การเย็บมีประวัติการใช้กับ PMMA ฯลฯ มากมาย แต่การเสื่อมสภาพของไหมเย็บในระยะยาวเป็นปัญหา ¹⁾

4. วัสดุเย็บ

ในเทคนิค SFIOL ที่ต้องใช้การเย็บ การเลือกวัสดุเย็บมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรคในระยะยาว

ไหม Prolene (โพลีโพรพิลีน)

นี่คือวัสดุเย็บที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุดตามธรรมเนียม

อัตราการขาด: อยู่ระหว่าง 0 ถึง 27.9% ตามรายงานใน文献
ระยะเวลาจนถึงการขาด: หลายปีถึงมากกว่า 10 ปีหลังผ่าตัด
การไฮโดรไลซิสและโฟโตออกซิเดชันจากการใช้งานระยะยาว被认为是สาเหตุของการขาด

ในการเย็บด้วย Prolene อาจเกิดการเสื่อมสภาพของไหมหรือจำเป็นต้องยึดซ้ำในระยะยาวหลังผ่าตัด และจำเป็นต้องสังเกตการณ์ระยะยาวรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา²⁾.

ไหม Gore-Tex (polytetrafluoroethylene ขยายตัว; ePTFE)

เป็นวัสดุที่มีความแข็งแรงและทนทานสูง และได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกแทน Prolene

มีความต้านทานแรงดึงสูงกว่าเมื่อเทียบกับ polypropylene
มีความต้านทานต่อการสลายตัวในร่างกายสูง คาดว่าจะคงอยู่ได้ยาวนาน

อย่างไรก็ตาม มีรายงานความเกี่ยวข้องกับการละลายของตาขาว (scleral melt) จึงต้องใช้ความระมัดระวัง

แม้ว่าไหม Gore-Tex จะคาดหวังในเรื่องความแข็งแรงและความทนทาน แต่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก เช่น การละลายของตาขาว จึงจำเป็นต้องมีการสังเกตการณ์ระยะยาว²⁾.

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

ไม่ว่าวัสดุเย็บจะเป็นชนิดใด ไหมที่โผล่ออกมาอาจเป็นทางเข้าของการติดเชื้อ

เนื่องจากไหมที่โผล่ออกมาอาจเป็นทางเข้าของการติดเชื้อ ในกรณีที่ยึดด้วยไหมรวมถึง Gore-Tex การคลุมเยื่อบุตาและการตรวจหาสัญญาณของการติดเชื้อเป็นสิ่งสำคัญ²⁾.

ด้านล่างนี้คือการเปรียบเทียบคุณสมบัติหลักของวัสดุเย็บ

วัสดุ	ความทนทาน	การละลายของตาขาว	การติดเชื้อ
Prolene	มีการขาด	น้อย	ระวังเมื่อไหมเย็บโผล่
Gore-Tex	ความแข็งแรงสูง	มีรายงาน²⁾	รายงานการติดเชื้อรา²⁾

Q การยึดตรึงภายในตาขาวแบบไม่ใช้ไหมเย็บสามารถหลีกเลี่ยงปัญหาที่เกี่ยวข้องกับไหมเย็บได้หรือไม่?

ในการยึดตรึงภายในตาขาวแบบไม่ใช้ไหมเย็บ เช่น วิธี Yamane จะไม่เกิดการขาดของไหมเย็บหรือการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับไหมเย็บ อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงระยะยาวอื่นๆ เช่น การยึดตรึงแฮปติกไม่เสถียรหรือการเคลื่อนออก¹⁾³⁾.

5. การพยากรณ์โรคและภาวะแทรกซ้อน

การพยากรณ์การมองเห็น

การพยากรณ์การมองเห็นหลังการผ่าตัด SFIOL โดยทั่วไปดี¹⁾ ในกรณีเลนส์เคลื่อนแต่กำเนิดด้วยเทคนิคการเย็บแบบ Z สามารถบรรลุการมองเห็น 20/20 ในการติดตามผล 5 ปี¹⁾ ในกรณีลูกตาขนาดเล็ก มีรายงานการมองเห็นที่ดีด้วยการรวมวิธี Yamane และวิธีติดกาว¹⁾.

ภาวะแทรกซ้อนหลัก

เลือดออกในวุ้นตา (SH): อาจเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด อัตราการรายงานประมาณ 0.5%¹⁾.
การเอียงหรือเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม: เกิดจากไหมเย็บหย่อนหรือการยึดฟลานจ์ไม่สม่ำเสมอ ³⁾
การพลิกกลับของส่วนเลนส์ (Optic inversion): ภาวะที่ส่วนเลนส์แก้วตาเทียมพลิกไปด้านหลัง ทำให้เกิดความผิดปกติของการหักเหแสง

ความผิดปกติของตำแหน่งเลนส์แก้วตาเทียม เช่น การพลิกกลับของส่วนเลนส์ ทำให้เกิดความผิดปกติของการหักเหแสงและการมองเห็นลดลง ดังนั้นการตรวจสอบตำแหน่งระหว่างและหลังผ่าตัดทันทีจึงมีความสำคัญ ²⁾

การติดเชื้อและเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา: เกิดจากไหมเย็บโผล่หรือการจัดการระหว่างผ่าตัด มีรายงานผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาจากเชื้อรา ²⁾
การละลายของตาขาว: มีรายงานว่าเป็นปฏิกิริยาสิ่งแปลกปลอมในกรณีที่ใช้ไหมเย็บ Gore-Tex ²⁾
การลดลงของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา: ความเสียหายต่อเยื่อบุผนังจากการสัมผัสเลนส์แก้วตาเทียม การอักเสบ หรือการจัดการระหว่างผ่าตัด ต้องติดตามผลระยะยาว ²⁾
กลุ่มอาการ Brown-McLean: อาการบวมน้ำบริเวณรอบกระจกตาที่เกิดขึ้นหลังการไม่มีเลนส์แก้วตาเทียมหรือการผ่าตัดยึดเลนส์แก้วตาเทียมระยะยาว ²⁾

หลังการเย็บด้วย Prolene อาจเกิดการขาดของไหมเย็บหรือการเคลื่อนของเลนส์ในระยะยาว ดังนั้นจำเป็นต้องสังเกตเป็นระยะแม้ในระยะหลัง ²⁾

หากพบไหมเย็บโผล่ มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ ต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วนที่สถานพยาบาลเฉพาะทาง
แม้ในระยะหลัง (มากกว่า 10 ปี) ก็อาจเกิดการขาดของไหมเย็บหรือการเคลื่อนของเลนส์ได้ อย่าละเลยการตรวจตาเป็นประจำ
ในกรณีที่ใช้ไหมเย็บ Gore-Tex ให้สังเกตสัญญาณของการละลายของตาขาว (ตาแดง ปวด การเปลี่ยนแปลงรอบไหมเย็บ)

Q ควรติดตามผลหลังผ่าตัด SFIOL นานเท่าใด?

การขาดของไหมเย็บ การละลายของตาขาว หรือการเคลื่อนของเลนส์อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัดมากกว่า 10 ปี ²⁾ แม้ว่าการมองเห็นหลังผ่าตัดจะดี แต่จำเป็นต้องตรวจตาเป็นประจำอย่างต่อเนื่อง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไก

ในดวงตาที่มีข้อบกพร่องของแคปซูลเลนส์หรือโซนูลา ไม่สามารถเลือกการยึดในแคปซูล (CPS) หรือการยึดในซัลคัสซิลิอารี (ACS) แบบปกติได้ ในกรณีนี้ แฮปติกของเลนส์แก้วตาเทียมจะถูกยึดโดยตรงภายในสโตรมาของตาขาวเพื่อสร้างระบบการมองเห็น

ความเสถียรของการยึดภายในตาขาวขึ้นอยู่กับความแข็งแรงของเนื้อเยื่อตาขาว ในการยึดแบบฟลานจ์ด้วยวิธี Yamane ปลายแฮปติกที่เปลี่ยนรูปเนื่องจากความร้อนจะถูกยึดเชิงกลภายในอุโมงค์ตาขาว ในการยึดด้วยไหม ความต้านทานแรงดึงของไหมและแรงเสียดทานกับเนื้อเยื่อจะให้การรองรับ ทั้งสองวิธีอาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของแรงยึดในระยะยาว (การเสื่อมของไหม, การปรับโครงสร้างเนื้อเยื่อ)

การละลายของตาขาว (ไหม Gore-Tex) เกิดจากปฏิกิริยาการอักเสบเรื้อรังต่อสิ่งแปลกปลอม ทำให้เนื้อเยื่อตาขาวรอบไหมตายและบางลง²⁾ ความเสียหายต่อเอนโดทีเลียมกระจกตาเกี่ยวข้องกับการสัมผัสเครื่องมือระหว่างผ่าตัด การอักเสบหลังผ่าตัด และการระคายเคืองเรื้อรังจากตำแหน่งเลนส์ที่ผิดปกติร่วมกัน²⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

วิวัฒนาการของเทคนิคแผลเล็กไม่ต้องเย็บ

การปรับปรุงเทคนิคสำหรับวิธีการยึดแบบไม่ต้องเย็บ เช่น วิธี Yamane และเลนส์ Carlevale ยังคงดำเนินต่อไป เลนส์ Carlevale สามารถใส่ผ่านแผลขนาด 2.2 มม. และมีรายงานการทำพร้อมกันกับ DMEK ซึ่งขยายขอบเขตการใช้งาน¹⁾

การประเมินระหว่างและหลังผ่าตัดด้วย AS-OCT

การประเมิน AS-OCT ระหว่างและหลังผ่าตัดถือว่ามีประสิทธิภาพในการตรวจพบการเคลื่อนของเลนส์ตั้งแต่เนิ่นๆ³⁾ ในอนาคต คาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้เป็นแนวทางแบบเรียลไทม์ระหว่างผ่าตัด

การขยายการประยุกต์ใช้ในเด็กและกรณีที่ยาก

มีรายงานเทคนิคการยึดแบบใหม่สำหรับกรณีที่มีข้อจำกัดทางกายวิภาค เช่น ตาเล็กและเลนส์เคลื่อนแต่กำเนิด¹⁾ การติดตามพัฒนาการทางการมองเห็นในระยะยาวและภาวะแทรกซ้อนเป็นความท้าทายในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/