CZ70BD
Materiale : Lente monopezzo in PMMA
Caratteristiche : Ampia esperienza di utilizzo a lungo termine. Ampiamente utilizzata nella tecnica di sutura (metodo ab externo).
Attenzione : In alcuni casi può essere necessaria una risutura.
Lente intraocolare fissata alla sclera (SFIOL)
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è una lente intraoculare fissata alla sclera (SFIOL)?
Sezione intitolata “1. Cos’è una lente intraoculare fissata alla sclera (SFIOL)?”La lente intraoculare fissata alla sclera (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) è un termine generico per le tecniche chirurgiche in cui gli aptici della lente vengono fissati direttamente alla sclera in occhi che hanno perso il supporto del sacco capsulare o della zonula.
Indicazioni
Sezione intitolata “Indicazioni”- Trauma : lesione del cristallino con rottura della zonula o del sacco capsulare
- Lussazione o sublussazione della lente intraoculare : anomalia di posizione della lente
- Malattie congenite : malattie del tessuto connettivo con lussazione del cristallino come la sindrome di Marfan1)
- Complicanze della chirurgia intraoculare : rottura della capsula posteriore durante l’intervento di cataratta
- Occhio afachico : casi residui dell’era dell’estrazione extracapsulare
La sicurezza e la prognosi visiva della SFIOL sono buone, e i follow-up a lungo termine mostrano risultati equivalenti alla chirurgia standard della cataratta1).
Una recente revisione ha riassunto che i risultati visivi e la sicurezza della SFIOL sono generalmente equivalenti ai metodi esistenti di fissazione secondaria delle lenti intraoculari1).
Q
In quali situazioni viene scelta la SFIOL?
A
Viene scelta nei casi in cui la normale fissazione intracapsulare non è possibile a causa di un difetto del sacco capsulare o della zonula. Le indicazioni tipiche includono traumi, lussazioni congenite del cristallino (sindrome di Marfan, ecc.), complicanze della chirurgia della cataratta e lussazioni di lenti intraoculari1).
2. Tipi e scelta delle lenti intraoculari
Sezione intitolata “2. Tipi e scelta delle lenti intraoculari”La scelta della lente intraoculare per la SFIOL varia in base alla tecnica chirurgica, alla lunghezza assiale e all’esperienza del chirurgo. I principali prodotti sono i seguenti:
Akreos / MX60
Materiale : Acrilico idrofobo
Caratteristiche : Fissazione a 4 punti possibile, elevata stabilità. Pieghevole, adatta per piccole incisioni.
Attenzione : Rischio di calcificazione in occhi con olio di silicone1).
CT Lucia 602
Materiale: Acrilico idrofobo
Caratteristiche: Design dell’aptica ottimizzato per il metodo di Yamane (fissazione intrasclerale).
Nota: Si raccomanda una guida dedicata per la formazione delle flange.
Lente intraoculare Carlevale
Materiale: Acrilico
Caratteristiche: Compatibile con incisione di 2,2 mm. Le uniche aptiche a forma di T consentono la fissazione intrasclerale senza sutura1).
Nota: È stata riportata anche l’esecuzione simultanea di DMEK1).
Rischio di calcificazione e gestione degli occhi piccoli
Sezione intitolata “Rischio di calcificazione e gestione degli occhi piccoli”Sono stati riportati casi di calcificazione con lenti intraoculari in acrilico idrofobo (come Akreos) in occhi sottoposti a vitrectomia con uso di olio di silicone1).
I design senza sutura come la lente Carlevale sono stati riportati per la fissazione intrasclerale tramite piccola incisione e in casi combinati con trapianto di cornea1).
Negli occhi piccoli o con ipotonia grave, il campo operatorio è ristretto, rendendo difficili le metodiche di fissazione standard.
Nei casi con vincoli anatomici come occhi piccoli, sono necessari adattamenti nella scelta del metodo di fissazione intrasclerale e nelle tecniche accessorie1).
3. Tecnica chirurgica
Sezione intitolata “3. Tecnica chirurgica”I metodi di fissazione delle SFIOL sono ampiamente classificati in «fissazione con sutura (suturaggio)» e «fissazione intrasclerale senza sutura».
Fissazione con sutura (suturaggio)
Sezione intitolata “Fissazione con sutura (suturaggio)”Metodo ab externo (incisione esterna)
Sezione intitolata “Metodo ab externo (incisione esterna)”È un metodo in cui un ago da sutura viene inserito dall’esterno della sclera per legare e fissare l’aptica della lente intraoculare.
- Adatto per lenti in PMMA (CZ70BD, ecc.)
- Il campo operatorio è facilmente accessibile e la curva di apprendimento del chirurgo è relativamente breve.
- Il deterioramento del filo di sutura nel tempo è una sfida.
Metodo ab interno (incisione interna)
Sezione intitolata “Metodo ab interno (incisione interna)”È un metodo in cui l’aptica viene tirata e fissata alla sclera operando dall’interno dell’occhio.
Sutura a Z
Sezione intitolata “Sutura a Z”Tecnica di fissazione sclerale dell’aptica con una sutura a forma di Z unica. Applicabile anche alla lussazione congenita del cristallino.
Nei bambini o nella lussazione congenita del cristallino come la sindrome di Marfan, sono importanti la scelta di un metodo di fissazione che tenga conto della stabilità a lungo termine e un follow-up a lungo termine 1).
Fissazione intrasclerale senza sutura (metodo di Yamane / metodo del flange)
Sezione intitolata “Fissazione intrasclerale senza sutura (metodo di Yamane / metodo del flange)”Metodo in cui l’estremità dell’aptica della lente intraoculare viene deformata con basso calore (formazione di un flange) e inserita in un tunnel sclerale. Non viene utilizzato filo di sutura.
- Procedura standard del metodo di Yamane:
- Creazione di due tunnel sclerali (a 180° di distanza)
- Guida dalla camera anteriore all’esterno della sclera con un ago 27G
- Estrarre le aptiche verso l’esterno e formare una flangia all’estremità
- Rispingere all’interno della sclera per fissare
L’uso di un ago curvo (bent needle) migliorerebbe la precisione secondo alcuni rapporti1).
Valutazione intraoperatoria con AS-OCT
Sezione intitolata “Valutazione intraoperatoria con AS-OCT”Il monitoraggio intraoperatorio mediante tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) sta attirando l’attenzione come mezzo per valutare oggettivamente la qualità del fissaggio.
La valutazione intra e postoperatoria con AS-OCT viene utilizzata come strumento ausiliario per confermare oggettivamente l’inclinazione e il decentramento della lente intraoculare3).
Di seguito è mostrato un confronto principale tra sutura e fissazione intrasclerale.
| Parametro | Sutura | Fissazione intrasclerale |
|---|---|---|
| Filo di sutura | Necessario | Non necessario |
| Ampiezza dell’incisione | Grande (PMMA, ecc.) | Piccola incisione possibile |
| Rischio a lungo termine | Rottura del filo di sutura | Deformazione dell’aptica |
Rischio di emorragia subialoidea (SH)
Sezione intitolata “Rischio di emorragia subialoidea (SH)”Durante l’intervento SFIOL, l’emorragia subialoidea (SH) può verificarsi come complicanza.
Poiché durante l’intervento SFIOL possono verificarsi complicanze come l’emorragia subialoidea, è importante stabilizzare l’angolo di inserimento dell’ago e la manipolazione dell’aptica 1).
Q
Metodo di Yamane o sutura sclerale: quale è superiore?
A
Entrambi hanno vantaggi e svantaggi, e non si può dire in modo assoluto quale sia superiore. Il metodo di Yamane non presenta rischio di rottura del filo di sutura e consente una piccola incisione, ma richiede la verifica della compatibilità del materiale dell’aptica. La sutura sclerale ha una vasta esperienza con PMMA, ecc., ma il deterioramento a lungo termine del filo di sutura è un problema 1).
4. Materiali di sutura
Sezione intitolata “4. Materiali di sutura”Nelle tecniche SFIOL che richiedono sutura, la scelta del materiale di sutura influenza notevolmente la prognosi a lungo termine.
Sutura in Prolene (polipropilene)
Sezione intitolata “Sutura in Prolene (polipropilene)”Questo è il materiale di sutura più ampiamente utilizzato tradizionalmente.
- Tasso di rottura: varia dallo 0 al 27,9% secondo i report della letteratura
- Tempo fino alla rottura: da diversi anni a oltre 10 anni dopo l’intervento
- Idrolisi e foto-ossidazione dovute all’uso a lungo termine sono considerate le cause della rottura
Con la sutura in Prolene, esiste la possibilità di deterioramento del filo e necessità di rifissazione a lungo termine, richiedendo un’osservazione prolungata incluse le complicanze corneali2).
Filo di sutura Gore-Tex (politetrafluoroetilene espanso; ePTFE)
Sezione intitolata “Filo di sutura Gore-Tex (politetrafluoroetilene espanso; ePTFE)”Questo materiale ha elevata resistenza e durata della sutura, ed è stato considerato come alternativa al Prolene.
- Maggiore resistenza alla trazione rispetto al polipropilene
- Elevata resistenza alla degradazione in vivo, con mantenimento a lungo termine atteso
Tuttavia, è stata riportata un’associazione con la fusione sclerale (scleral melt), richiedendo cautela nell’uso.
Con il filo Gore-Tex ci si aspetta resistenza e durata, ma sono state riportate rare complicanze come la fusione sclerale, pertanto è necessario un follow-up a lungo termine2).
Rischio infettivo
Sezione intitolata “Rischio infettivo”Indipendentemente dal tipo di materiale di sutura, un filo esposto può costituire una via di infezione.
L’esposizione del filo può essere una via di infezione, quindi nei casi di fissazione con sutura, incluso Gore-Tex, è importante verificare la copertura congiuntivale e i segni di infezione2).
Le principali caratteristiche dei materiali di sutura sono confrontate di seguito.
| Materiale | Durata | Fusione sclerale | Infezione |
|---|---|---|---|
| Prolene | Possibile rottura | Basso | Attenzione in caso di esposizione della sutura |
| Gore-Tex | Alta resistenza | Casi riportati2) | Infezioni fungine riportate2) |
Q
La fissazione intrasclerale senza sutura può evitare i problemi legati alla sutura?
A
La fissazione intrasclerale senza sutura, come il metodo di Yamane, non causa rottura della sutura o infezioni correlate alla sutura. Tuttavia, esistono altri rischi a lungo termine come l’instabilità della fissazione dell’aptica o la decentralizzazione1)3).
5. Prognosi e complicanze
Sezione intitolata “5. Prognosi e complicanze”Prognosi visiva
Sezione intitolata “Prognosi visiva”La prognosi visiva dopo SFIOL è generalmente buona1). Per la lussazione congenita del cristallino trattata con sutura a Z, è stato raggiunto un visus di 20/20 a 5 anni di follow-up1). Nei casi di microftalmia, è stata riportata una buona acuità visiva con la combinazione del metodo di Yamane e del metodo incollato1).
Principali complicanze
Sezione intitolata “Principali complicanze”- Emorragia vitreale (EV): può verificarsi durante la procedura. Il tasso riportato è di circa lo 0,5%1).
- Inclinazione/decentramento della lente intraoculare: causato dall’allentamento delle suture o da una fissazione non uniforme dei flange 3).
- Inversione ottica: la parte ottica della lente intraoculare è capovolta posteriormente, causando un errore di rifrazione.
Le anomalie di posizione della lente intraoculare come l’inversione ottica possono causare errori di rifrazione e riduzione della funzione visiva, pertanto è importante verificare la posizione durante e dopo l’intervento 2).
- Infezione/endoftalmite: causata dall’esposizione delle suture o da manipolazioni chirurgiche. Sono stati riportati casi di endoftalmite fungina 2).
- Scleromalacia: riportata come reazione da corpo estraneo con l’uso di suture in Gore-Tex 2).
- Riduzione delle cellule endoteliali corneali: danno endoteliale da contatto con la lente, infiammazione o manipolazione chirurgica. È necessario un follow-up a lungo termine 2).
- Sindrome di Brown-McLean: edema corneale periferico che si verifica dopo afachia o fissazione prolungata della lente intraoculare 2).
Dopo la sutura in Prolene, a lungo termine possono verificarsi rottura della sutura e lussazione della lente intraoculare, pertanto è necessaria una sorveglianza regolare anche a distanza 2).
Q
Per quanto tempo deve continuare il follow-up dopo un intervento di SFIOL?
A
La rottura della sutura, la scleromalacia e il decentramento della lente intraoculare possono verificarsi oltre 10 anni dopo l’intervento 2). Anche se si ottiene una buona acuità visiva, è essenziale continuare regolari visite oculistiche.
6. Patologia/meccanismo
Sezione intitolata “6. Patologia/meccanismo”Negli occhi con difetti della capsula del cristallino o della zonula, non è possibile scegliere la CPS (fissazione intracapsulare) o l’ACS (fissazione nel solco ciliare) standard. In tal caso, il sistema ottico viene stabilito fissando direttamente le aptiche della lente intraoculare nello stroma sclerale.
La stabilità della fissazione intrasclerale dipende dalla resistenza tissutale della sclera. Nel metodo di fissazione a flangia di Yamane, l’estremità dell’aptica termicamente deformata si incastra meccanicamente nel tunnel sclerale. Nella fissazione con sutura, il supporto è fornito dalla resistenza alla trazione del filo di sutura e dall’attrito con il tessuto. In entrambi i metodi, possono verificarsi cambiamenti a lungo termine nella forza di fissazione (degrado della sutura, rimodellamento tissutale).
La scleromalacia (sutura in Gore-Tex) è dovuta a una reazione infiammatoria cronica da corpo estraneo, con necrosi e assottigliamento del tessuto sclerale attorno alla sutura 2). Il danno endoteliale corneale coinvolge molteplici fattori: contatto strumentale intraoperatorio, infiammazione postoperatoria e irritazione cronica dovuta a posizione anomala della lente intraoculare 2).
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”Evoluzione delle tecniche mini-invasive senza sutura
Sezione intitolata “Evoluzione delle tecniche mini-invasive senza sutura”Continuano i miglioramenti tecnici dei metodi di fissazione senza sutura come il metodo Yamane e la lente intraoculare Carlevale. La lente intraoculare Carlevale può essere inserita attraverso un’incisione di 2,2 mm, ed è stato riportato anche l’uso simultaneo con DMEK, ampliando così il campo di applicazione 1).
Valutazione intraoperatoria e postoperatoria con AS-OCT
Sezione intitolata “Valutazione intraoperatoria e postoperatoria con AS-OCT”La valutazione AS-OCT intraoperatoria e postoperatoria è considerata efficace per la rilevazione precoce della deviazione della lente intraoculare 3). In futuro, si prevede la sua applicazione per la guida intraoperatoria in tempo reale.
Estensione delle indicazioni ai casi pediatrici e difficili
Sezione intitolata “Estensione delle indicazioni ai casi pediatrici e difficili”Sono stati riportati adattamenti dei metodi di fissazione per casi con vincoli anatomici come microftalmia o lussazione congenita del cristallino 1). Il follow-up a lungo termine dello sviluppo della funzione visiva e delle complicanze rimane una sfida futura.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
- Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
- Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/