Le complicanze della chirurgia della cataratta sono eventi avversi intra e post-operatori che si verificano in seguito alla rimozione del cristallino opacizzato e all’impianto di una lente intraoculare (IOL). La storia della chirurgia della cataratta risale al 1700. I progressi nella tecnica, nel controllo delle infezioni e negli strumenti hanno ridotto le complicanze.
Le principali complicanze che minacciano la vista includono endoftalmite infettiva, sindrome tossica del segmento anteriore (TASS), sindrome tossica del segmento posteriore (TPSS), emorragia sopracoroideale, edema maculare cistoide, distacco di retina, edema corneale persistente, dislocazione della IOL e glaucoma secondario1). Le complicanze che portano a una perdita permanente della vista sono rare 1).
In un ampio studio, l’incidenza di complicanze gravi (endoftalmite, emorragia sopracoroideale, DR) entro un anno dall’intervento è stata complessivamente dello 0,5% 1). Questa incidenza è diminuita nel tempo, passando dallo 0,6% nella coorte 1994-1995 allo 0,4% nella coorte 2005-2006 1). Uno studio britannico ha riportato un tasso di complicanze totali del 9% dopo facoemulsificazione, di cui il 2% di complicanze gravi 1).
QCon quale frequenza si verificano le complicanze della chirurgia della cataratta?
A
Il tasso di complicanze gravi (endoftalmite, emorragia sopracoroideale, distacco di retina) è di circa lo 0,5% 1). Con il progresso tecnico, è in diminuzione nel tempo. Se si includono complicanze minori come la cataratta secondaria, il tasso complessivo di complicanze è più elevato.
I sintomi soggettivi associati alle complicanze dopo chirurgia della cataratta sono vari.
Riduzione dell’acuità visiva: si verifica in molte complicanze come cataratta secondaria, edema maculare cistoide, endoftalmite, edema corneale, ecc. Nella cataratta secondaria, è caratteristica una visione offuscata «come attraverso un vetro smerigliato» 5).
Dolore oculare: si intensifica bruscamente in caso di endoftalmite o emorragia sopracoroideale. Se il dolore postoperatorio aumenta, è necessaria una visita tempestiva.
Arrossamento: osservato nell’infiammazione postoperatoria, nell’endoftalmite e nelle complicanze correlate alla lente intraoculare.
Le complicanze sono suddivise in complicanze intraoperatorie e postoperatorie in base al momento in cui si verificano.
Complicanze intraoperatorie
Rottura capsulare posteriore: la complicanza più importante da tenere d’occhio durante l’intervento. I segni sono approfondimento della camera anteriore, perdita di seguibilità del materiale del cristallino e ernia del vitreo1).
Prolasso del vitreo: secondario alla rottura capsulare posteriore. Può causare complicanze secondarie come distacco di retina o endoftalmite1).
Rottura capsulare anteriore: si verifica durante la capsulotomia o il trattamento del nucleo. Può estendersi alla capsula posteriore e comportare il rischio di caduta del nucleo del cristallino2).
Lesione dell’iride: può causare midriasi per danno allo sfintere dell’iride, dialisi dell’iride o emorragia in camera anteriore1).
Emorragia sopracoroideale: segni: dolore acuto, scomparsa del riflesso rosso, camera anteriore poco profonda. È importante una rapida chiusura dell’incisione1).
Complicanze postoperatorie
Cataratta secondaria: la complicanza postoperatoria più frequente. La prevalenza è dello 0,3–28,4%, con le tecniche moderne inferiore a circa il 5%2).
Edema maculare cistoide: picco a 6–10 settimane postoperatorie. L’incidenza è di circa l’1–2%1).
L’incidenza di rottura della capsula posteriore o di rottura della zonula è in media di circa il 2% nei casi a basso rischio e può raggiungere il 9% negli occhi con precedente vitrectomia1).
Fattore di rischio
Categoria
Età avanzata, sesso maschile
Fattore del paziente
Sindrome da pseudoesfoliazione
Fattore del paziente
Miosi, camera anteriore poco profonda
Fattore oculare
Oltre a quanto sopra, sono stati riportati anche i seguenti fattori1)2).
Tipo di cataratta: la cataratta bruna, la cataratta bianca e la cataratta polare posteriore aumentano il rischio1).
Lunghezza assiale >26 mm: gli occhi con miopia elevata sono spesso associati a fragilità della zonula1).
Assunzione di α1a-bloccanti (tamsulosina, ecc.): provoca la sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS)1). L’IFIS causa atrofia dell’iride, prolasso e miosi intraoperatoria.
Retinopatia diabetica: aumenta anche il rischio di infiammazione persistente postoperatoria e di edema maculare cistoide1). Nei pazienti diabetici o in quelli che utilizzano dispositivi per la dilatazione pupillare, l’incidenza dell’edema maculare cistoide può raggiungere il 29,5%1).
Glaucoma o vitrectomia pregressi: sono associati a lassità della zonula e aumento del rischio di rottura capsulare posteriore1).
BPCO e obesità: sono indicati come fattori di rischio sistemici2).
Chirurgia eseguita da un medico in formazione: anche l’esperienza del chirurgo è un fattore di rischio1).
Fattori di rischio di rottura capsulare posteriore tardiva
Una rottura capsulare posteriore può verificarsi anche a distanza dall’intervento.
Chen et al. (2022) hanno riportato un caso di rottura capsulare posteriore bilaterale con prolasso vitreale in camera anteriore 11 anni dopo un intervento di cataratta bilaterale senza complicanze, causato da uno sfregamento oculare vigoroso4). La sindrome da pseudoesfoliazione, l’IFIS associato all’uso di tamsulosina e lo sfregamento oculare intenso dovuto a congiuntivite allergica sono stati considerati fattori di rischio.
Fattori di rischio di lussazione del cristallino artificiale
QÈ possibile sottoporsi a un intervento di cataratta assumendo tamsulosina?
A
L’intervento è possibile, ma esiste il rischio di sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria1). Dichiarando l’assunzione del farmaco prima dell’intervento e adottando misure appropriate come l’uso di sostanze viscoelastiche o impostazioni di bassa perfusione, il chirurgo può eseguire l’operazione in sicurezza.
Endoftalmite: L’ipopion, l’opacità del vitreo, il peggioramento acuto del dolore oculare e dell’arrossamento sono indizi diagnostici. La coltura del vitreo è importante per la diagnosi definitiva.
Lussazione/decentramento del cristallino intraoculare: Oltre all’esame con lampada a fessura, la microscopia ultrasonica (UBM) e l’OCT del segmento anteriore sono utili per valutare il contatto tra il cristallino intraoculare e l’iride1).
Cataratta secondaria: La diagnosi si basa sulla conferma dell’opacità della capsula posteriore con la lampada a fessura. La retroilluminazione in midriasi è utile.
Emorragia sopracoroideale: La scomparsa del riflesso rosso, un improvviso aumento della pressione intraoculare e una camera anteriore poco profonda sono segni intraoperatori 1). Viene confermata con ecografia B-scan.
La PCO può essere trattata efficacemente con capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG, con un miglioramento quasi immediato dell’acuità visiva2). Tuttavia, il rischio di distacco di retina è leggermente aumentato dopo capsulotomia con laser YAG1).
In caso di rottura capsulare posteriore, è necessario un intervento rapido per minimizzare ulteriori danni 1).
Vitrectomia anteriore
Indicazione: In caso di prolasso del vitreo.
Scopo: Rimuovere la trazione vitreale e preservare il sacco capsulare residuo per mantenere la fissazione del cristallino intraoculare.
Punti di attenzione: È importante minimizzare la trazione sulla retina.
Metodi alternativi di fissazione del cristallino intraoculare
Lente intraoculare a fissazione sulcale: opzione in caso di supporto capsulare insufficiente. L’inserimento di una lente intraoculare acrilica monopezzo nel solco ciliare comporta un alto rischio di complicanze7).
Lente intraoculare da camera anteriore: la scelta e il posizionamento della dimensione appropriata sono importanti. Una dimensione non adatta può causare la sindrome UGH1).
Fissazione intrasclerale (metodo di Yamane): metodo di fissazione delle aptiche in un tunnel intrasclerale1).
Una meta-analisi di rete ha mostrato che tutti e tre i metodi di fissazione della lente intraoculare (fissazione iridea, transclerale e intrasclerale) sono efficaci in caso di supporto capsulare insufficiente1).
L’incidenza della caduta di frammenti di cristallino nella cavità vitreale è dello 0,1–0,28%1).
Bardoloi et al. (2021) hanno riportato un metodo PAL (posterior-assisted levitation) modificato: dopo rottura capsulare posteriore, inserimento di un vitrectomo 23G attraverso la pars plana, vitrectomia anteriore e quindi sollevamento del nucleo caduto in camera anteriore con lo stesso vitrectomo3). Il vantaggio è la riduzione della trazione vitreale grazie alla vitrectomia pars plana.
Se il nucleo cade nel vitreo medio o posteriore, è necessaria una vitrectomia (PPV) da parte di uno specialista in chirurgia vitreoretinica3).
Se l’acuità visiva è pari o superiore alla percezione luminosa, si esegue un’iniezione intravitreale di antibiotici; nei casi gravi con percezione luminosa o inferiore, si esegue una vitrectomia combinata con antibiotici1).
L’iniezione intracamerulare intraoperatoria di cefuroxima o moxifloxacina riduce il rischio di endoftalmite1).
Colliri steroidei e colliri con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono la terapia di prima linea. La sospensione brusca degli steroidi può causare infiammazione di rimbalzo o recidiva dell’edema maculare cistoide1).
Gestione della camera anteriore poco profonda intraoperatoria
Una camera anteriore progressivamente poco profonda può verificarsi durante l’intervento, rendendo difficile proseguire. Le cause frequenti sono: impostazione inappropriata dell’infusione, eccessiva perdita di liquido dall’incisione, compressione oculare da blefarostato o emorragia retrobulbare. In caso di improvvisa camera anteriore poco profonda senza queste cause, sospettare una sindrome da errata direzione dell’infusione (IMS), interrompere temporaneamente l’intervento ed eseguire un esame del fondo oculare. Se non c’è emorragia o essudazione nello spazio sopracoroideale, diagnosticare IMS e attendere circa un’ora affinché la pressione intraoculare si riduca, quindi riprendere l’intervento.
QCome si tratta la cataratta secondaria?
A
La capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG consente un trattamento rapido in regime ambulatoriale2). Il miglioramento visivo è quasi immediato. Tuttavia, il rischio di distacco di retina aumenta leggermente dopo la procedura, pertanto si raccomanda un esame periodico del fondo oculare1).
QCosa succede se la capsula posteriore si rompe durante l'intervento?
A
Una rottura della capsula posteriore può portare a complicanze secondarie come ernia vitreale, edema maculare cistoide, distacco di retina o endoftalmite1). Dopo una vitrectomia anteriore per rimuovere la trazione vitreale, la lente intraoculare viene fissata con metodi alternativi come la fissazione nel solco ciliare, la IOL in camera anteriore o la IOL con fissazione sclerale.
La PCO è una condizione in cui le cellule epiteliali del cristallino (LEC) residue dopo l’intervento proliferano e migrano, formando un’opacità sulla capsula posteriore2)5). L’aggressione chirurgica alla capsula anteriore distrugge la barriera delle LEC e avvia la proliferazione cellulare come reazione di guarigione della ferita5). Le LEC migrano sulla capsula posteriore tramite molecole di adesione intercellulare e si differenziano in miofibroblasti. Questo processo coinvolge la segnalazione TGF-β, che inibisce la proliferazione delle LEC mentre ne promuove la differenziazione5).
Il materiale della lente intraoculare influenza l’incidenza della PCO. Sono riportati tassi del 28,3% per PMMA, 21,6% per silicone e 8,9% per acrilico. Le IOL acriliche promuovono l’adesione alla capsula legandosi alle proteine della matrice extracellulare, inibendo la migrazione delle LEC5). Sono stati riportati anche rari casi di depositi di calcio sulla superficie della IOL coesistenti con PCO, suggerendo un’interazione tra il materiale della IOL e l’ambiente ospite8).
Navia et al. (2024) hanno riportato due casi di PCO sviluppatasi solo due settimane dopo l’inserimento di una IOL in silicone con la tecnica di reverse optic capture (ROC) per prevenire la disfotopsia negativa5). Nella ROC, la parte ottica è posizionata anteriormente alla capsula anteriore, quindi non c’è barriera tra le LEC e la capsula posteriore, portando a una rapida PCO.
L’anello di Sömmering è un tipo di PCO anulare che si forma in periferia per adesione del bordo capsulare anteriore e della capsula posteriore 6). Di solito nascosto dietro l’iride, è asintomatico, ma in caso di lussazione può causare glaucoma o danno endoteliale corneale.
AlQahtani et al. (2023) hanno riportato il caso di un uomo di 20 anni in cui un anello di Sömmering si è lussato in camera anteriore 14 anni dopo l’aspirazione del cristallino per cataratta congenita, causando edema corneale e cheratopatia bollosa6). Afachia, miopia elevata e chirurgia in età infantile erano fattori di rischio.
L’edema maculare cistoide deriva da un’aumentata permeabilità dei capillari perifoveali e dalla rottura della barriera emato-oculare 1). Il liquido si accumula nello strato delle fibre di Henle e nello strato plessiforme esterno, formando cisti. Il liquido accumulato esercita stress meccanico sulle cellule di Müller, manifestandosi come riduzione dell’acuità visiva centrale e scotoma 1).
È una condizione in cui le variazioni di pressione intraoculare durante la chirurgia intraoculare causano la rottura delle arterie ciliari posteriori o delle vene vorticose, con accumulo di sangue nello spazio sopracoroideale 2). Nella facoemulsificazione, l’incidenza è considerata ancora più bassa a causa del breve tempo operatorio e del breve periodo di ipotonia 1). La continuazione degli anticoagulanti (warfarin) non aumenta significativamente la frequenza delle emorragie sopracoroideali 1).
L’endotelio corneale viene danneggiato da lesioni meccaniche dovute alla manipolazione degli strumenti e dall’esposizione prolungata all’energia ultrasonica 1). L’inserimento inappropriato degli strumenti può causare lacerazioni o distacchi della membrana di Descemet1). Piccoli distacchi di Descemet sono stati riportati anche con la chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (stadi di ricerca)
Diversi studi randomizzati controllati confrontano la FLACS con la chirurgia convenzionale.
Gli studi FEMCAT e FACTS non hanno mostrato differenze significative nel tasso di rottura capsulare posteriore tra FLACS e facoemulsificazione convenzionale 1). Nello studio FEMCAT, il tasso di successo è stato del 41,1% per FLACS e del 43,6% per il metodo convenzionale, senza dimostrare la superiorità della FLACS (OR 0,85; IC 95% 0,64–1,12).
In uno studio di casi di Navia et al. (2024), è stato suggerito che la rimozione delle LEC tramite lucidatura capsulare posteriore potrebbe ridurre l’incidenza di PCO, ma non è ampiamente diffusa a causa di rischi sconosciuti 5). La capsulotomia posteriore (CCC posteriore) può eliminare permanentemente la possibilità di PCO, ma comporta il rischio di prolasso vitreale 5).
Somministrazione intracamerale di antibiotici per la prevenzione dell’endoftalmite
L’iniezione intracamerale di cefuroxime o moxifloxacina al termine dell’intervento è considerata un’opzione efficace per la prevenzione dell’endoftalmite1).
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
Elksnis E, Vanags J, Elksne E, et al. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clin Case Rep. 2021;9:2105-2108.
Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.
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