La disfotopsia è un termine generico per i fenomeni visivi indesiderati che si verificano in occhi pseudofachici dopo intervento di cataratta 1). Anche dopo un intervento senza complicazioni, può essere uno dei principali fattori che riducono la soddisfazione del paziente.
Si distinguono due tipi: disfotopsia positiva (PD) e disfotopsia negativa (ND) 1).
Inizialmente, ciò è stato riportato principalmente per lenti intraoculari in acrilico idrofobo ad alto indice di rifrazione con bordo quadrato 1). Tuttavia, successivamente è stata confermata la comparsa anche in lenti intraoculari di vari materiali e design, come silicone e acrilico idrofilo 1).
La maggior parte delle disfotopsie scompare spontaneamente o diventa non fastidiosa dopo un adattamento neuronale. Tuttavia, in alcuni pazienti persistono e possono richiedere un intervento chirurgico.
Non sempre. Le ND sono presenti in circa il 15% dei pazienti al primo giorno post-operatorio, ma dopo un anno si riducono a circa il 3% senza intervento 1). La maggior parte si attenua naturalmente grazie all’adattamento neuronale.
Tipo positivo (PD)
Alone : Anello luminoso intorno alle sorgenti luminose. Particolarmente evidente durante la guida notturna.
Starburst : Raggi luminosi che si irradiano radialmente da una sorgente luminosa.
Archi, anelli o flash luminosi : Compaiono nella parte centrale o medio-periferica del campo visivo.
Immagine fantasma : Percepita come una doppia immagine.
Tipo negativo (ND)
Ombra scura a forma di mezzaluna : Ombra arcuata che appare nel campo visivo temporale medio-periferico. Percepita come uno scotoma o un ‘paracochi da cavallo’ 1).
Ombra a tendina : Sensazione che un arco scuro ostruisca il campo visivo come una tenda.
Evoluzione temporale : Le ND tendono a diminuire nel tempo 1).
La PD peggiora in ambienti con fonti di luce, specialmente di notte o al buio. La ND può essere percepita sia in condizioni di luce che al buio.
Non esistono reperti obiettivi specifici per le disfotopsie. La diagnosi si basa principalmente sulla descrizione dei sintomi soggettivi del paziente.
Le cause principali delle disfotopsie sono le proprietà ottiche e la posizione della lente intraoculare. Le lenti con bordi squadrati, superficie anteriore piatta, piccolo diametro ottico o design multifocale sono più inclini a produrre immagini ottiche fastidiose 1).
La relazione tra i fattori di design della lente intraoculare e le disfotopsie è mostrata di seguito.
| Fattori di progettazione | PD | ND |
|---|---|---|
| Bordo quadrato | Rischio aumentato | Rischio aumentato |
| Alto indice di rifrazione | Rischio aumentato | Associato |
| Design multifocale | Rischio aumentato | — |
La ND è multifattoriale e non è compresa chiaramente come la PD.
Le lenti intraoculari multifocali presentano una maggiore frequenza di aloni, abbagliamento e disfotopsia rispetto alle lenti monofocali2). Le lenti a profondità di fuoco estesa (EDF) riportano significativamente meno disfotopsia rispetto alle lenti multifocali2).
Le lenti intraoculari con bordo squadrato, alto indice di rifrazione, superficie anteriore piatta e piccolo diametro ottico presentano un rischio maggiore1). Le lenti multifocali causano più disfotopsia rispetto alle monofocali2), e le lenti EDF ne causano meno rispetto alle multifocali2).
La diagnosi di disfotopsia si basa principalmente sui sintomi soggettivi del paziente. Non esiste un test obiettivo affidabile e consolidato.
Questo è il passo diagnostico più importante. Verificare quanto segue.
L’abbagliamento è un fenomeno causato da un’anomalia del sistema ottico dell’occhio, in cui la luce proveniente da direzioni diverse dalla linea di sguardo provoca fastidio. Il disagio da abbagliamento (disturbo da abbagliamento) si riferisce a una riduzione della sensibilità al contrasto dovuta all’abbagliamento. Il test di abbagliamento viene utilizzato per la valutazione quantitativa del disagio da abbagliamento.
Il trattamento della fotopsia anomala inizia con una gestione conservativa. Se i sintomi persistono e interferiscono con la vita quotidiana, si considera un intervento chirurgico.
Misure per la PD
Scambio di lente intraoculare: sostituzione con una lente a basso indice di rifrazione, bordi arrotondati e bassa riflettanza superficiale. Sono riportati scambi con lenti in PMMA, silicone o copolimero.
Tasso di miglioramento dopo cambio del materiale della lente: il 76-88% dei sintomi di PD migliora.
Misure per la ND
Cattura ottica inversa: l’ottica viene posizionata anteriormente all’apertura capsulare, spostando in avanti il gap di illuminazione1).
Lente intraoculare piggyback: una lente intraoculare aggiuntiva viene inserita nel solco ciliare per migliorare la ND1).
Posizionamento dell’aptica: posizionare la giunzione ottica-aptica nel quadrante inferotemporale è stato riportato per ridurre la ND1).
Nel caso di lenti intraoculari multifocali, fotopsie anomale come visione “cerosa”, abbagliamento e aloni sono la ragione più comune per l’espianto1).
Se non migliorano dopo diversi mesi, si consiglia di consultare il medico curante. Per la PD, la sostituzione della lente intraoculare ha mostrato un miglioramento del 76-88%. Per la ND, la cattura ottica inversa o la lente piggyback sono opzioni efficaci1).
Il principale meccanismo della PD è la riflessione e rifrazione della luce sul bordo della lente intraoculare.
I cristallini artificiali sferici presentano aberrazione sferica positiva, causando uno spostamento miopico e un aumento della profondità di fuoco durante la dilatazione pupillare1). I cristallini artificiali asferici sono progettati per correggere l’aberrazione sferica della cornea1). Tra le aberrazioni di ordine superiore, l’aberrazione sferica è spesso associata al fenomeno dell’alone e l’aberrazione comatica a disfotopsie positive come bagliore e starburst. Tuttavia, la sensibilità varia individualmente e non corrisponde necessariamente uno a uno.
La causa principale della ND è il gap di illuminazione (illumination gap). Tra i raggi luminosi rifratti dalla parte ottica del cristallino artificiale e quelli che raggiungono la periferia oltrepassando il bordo esterno della parte ottica, si forma sulla retina una banda in cui la luce non arriva.
Il reverse optic capture sposta il gap di illuminazione in avanti posizionando la parte ottica davanti all’apertura capsulare, migliorando teoricamente la ND. Il posizionamento orizzontale degli aptici può illuminare la retina periferica in corrispondenza della giunzione degli aptici in modo diverso rispetto all’area intorno alla parte ottica, riducendo potenzialmente il gap di illuminazione1).
Per ridurre la PD, le aziende produttrici stanno adottando misure come l’arrotondamento del bordo quadrato anteriore, la riduzione dello spessore del bordo, la non lucidatura del bordo e lo spostamento del potere refrattivo dalla superficie posteriore a quella anteriore. Nonostante queste modifiche, la PD rimane un importante problema post-operatorio. È stato riportato che il 76-88% dei sintomi di PD migliora dopo il cambio del materiale della lente intraoculare, e si prevede che l’ottimizzazione di materiali e design continui.
Le lenti intraoculari EDF presentano significativamente meno fotopsie anomale rispetto alle lenti multifocali e mostrano un profilo di disturbi visivi simile a quello delle lenti monofocali asferiche 2). Sono considerate un’opzione che combina una buona visione intermedia con minime fotopsie anomale 2).
La comprensione del meccanismo di insorgenza della ND è in continua evoluzione. Oltre al gradiente di illuminazione, stanno emergendo meccanismi patogenetici multifattoriali come la deformazione della lente intraoculare dovuta alla contrazione capsulare e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale. Sono stati riportati anche nuovi approcci mini-invasivi, come il sollievo dei sintomi mediante incisione di rilassamento con laser YAG sul bordo capsulare anteriore.
