이상광시증 (dysphotopsia)

한눈에 보는 포인트

이상광시증은 백내장 수술 후 안내렌즈 삽입안에서 발생하는 불쾌한 시각 현상의 총칭입니다.
양성 이상광시증(PD)은 후광, 별모양 섬광, 빛의 호 등의 밝은 인공물로 나타납니다.
음성 이상광시증(ND)은 귀쪽 중간 주변 시야의 어두운 초승달 모양 그림자로 자각됩니다.
안내렌즈의 사각 모서리, 고굴절률, 다초점 설계 등이 위험 요인입니다.
많은 증례는 신경 적응에 의해 수주에서 수개월 내에 자연적으로 경감됩니다.
수술 후 1년 시점에서 ND 지속 증례는 약 3%로 감소하지만, PD 경험률은 최대 49%로 보고되었습니다.
증상이 지속되는 경우 안내렌즈 교환이나 역방향 광학 캡처 등의 외과적 개입이 고려됩니다.

1. 이상광시증이란?

이상광시증(dysphotopsia)이란 백내장 수술 후 안내렌즈 삽입안(위수정체안)에서 발생하는 바람직하지 않은 시각 현상의 총칭입니다¹⁾. 합병증이 없는 수술 후에도 환자 만족도를 낮추는 주요 요인 중 하나입니다.

양성 이상광시증(positive dysphotopsia; PD)과 음성 이상광시증(negative dysphotopsia; ND)의 두 가지 유형으로 크게 나뉩니다¹⁾.

PD: 후광, 고스트 이미지, 별모양 섬광, 빛의 호·고리·섬광 등의 밝은 인공물¹⁾
ND: 귀쪽 중간 주변 시야에 나타나는 얇고 어두운 초승달 모양 그림자¹⁾

처음에는 고굴절률 소수성 아크릴 각막내렌즈 중 스퀘어 에지를 가진 제품에서 많이 보고되었습니다¹⁾. 그러나 이후 실리콘이나 친수성 아크릴 등 다양한 재질과 디자인의 각막내렌즈에서도 발생이 확인되었습니다¹⁾.

대부분의 이상광시증은 자연 소실되거나 신경적응을 거쳐 신경 쓰이지 않게 됩니다. 그러나 일부 환자에서는 지속되어 외과적 개입이 필요할 수 있습니다.

Q 이상광시증은 백내장 수술 후 반드시 발생합니까?

반드시 발생하는 것은 아닙니다. ND는 수술 후 1일째 약 15%에서 관찰되지만, 1년 후에는 개입 없이 약 3%로 감소합니다¹⁾. 대부분 신경적응에 의해 자연적으로 경감됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

양성형 (PD)

할로(Halo): 광원 주위에 나타나는 광륜. 야간 운전 시 두드러집니다.

스타버스트(Starburst): 광원에서 방사상으로 퍼지는 빛의 줄기.

빛의 호(arc), 링(ring), 플래시(flash): 시야의 중심부에서 중간 주변부에 나타납니다.

고스트 이미지(Ghost image): 이중상으로 인식됩니다.

음성형 (ND)

어두운 초승달 모양의 그림자: 귀쪽 중간 주변 시야에 나타나는 호 모양의 어두운 그림자. 암점이나 ‘말 눈가리개’처럼 자각됩니다¹⁾.

커튼 모양의 그림자: 어두운 호가 커튼처럼 시야를 가리는 느낌.

시간 경과에 따른 변화: ND는 시간이 지남에 따라 경감되는 경향이 있습니다¹⁾.

PD는 광원이 있는 환경, 특히 야간이나 어두운 곳에서 악화되기 쉽습니다. ND는 밝은 곳이나 어두운 곳 모두에서 지각될 수 있습니다.

임상 소견

이상 광시증에 특이적인 타각적 소견은 드뭅니다. 진단은 주로 환자의 자각 증상 기술에 기반합니다.

가성 수정체 진탕(pseudophacodonesis) : 인공수정체의 미세한 움직임. 세극등 현미경으로 제4 푸르키네 상을 관찰하여 확인합니다. 산동하지 않은 상태에서 가장 잘 관찰됩니다.
인공수정체 편심 및 경사 : 인공수정체의 위치 이상이 이상 광시증의 원인이 될 수 있습니다¹⁾. 경도의 편심이라도 다초점 인공수정체에서는 시기능에 영향을 미칩니다.
전낭 절개연의 섬유화 : 산동 하 검사로 확인합니다. 낭 수축으로 인한 인공수정체의 휨이 이상 광시증의 한 원인이 될 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

이상 광시증의 주된 원인은 인공수정체의 광학 특성과 위치입니다. 사각 모서리 인공수정체, 평평한 전면, 작은 광학 직경, 다초점 설계 등이 불쾌한 광학상을 생성하기 쉽습니다¹⁾.

양성 이상 광시증(PD)의 요인

사각 모서리 디자인 : 비스듬한 방향에서 입사한 광선이 모서리에서 망막으로 반사됩니다¹⁾
고굴절률 : 인공수정체 내부에서 빛의 재반사가 증가합니다
평평한 전면 : 불쾌상이 본래 상에 가깝게 투영되어 불편함이 증가합니다
다초점 인공수정체 : 회절형 인공수정체는 후광이나 대비 감도 저하를 일으키기 쉽습니다²⁾. 굴절형 인공수정체는 스타버스트나 왜곡을 유발하기 쉽습니다²⁾. 다초점 IOL은 광학 설계상 동공 크기에 따라 원거리와 근거리의 에너지 분포가 다릅니다. 동공이 작은 증례에서는 근거리 시기능이 불충분해지고, 어두운 곳에서는 눈부심이나 후광이 특히 문제가 되기 쉽습니다
동공 포착(IOL 모서리 눈부심) : 동공 포착이 발생한 경우, 교정 시력에 미치는 영향은 경미한 경우가 많지만, IOL 모서리에 의한 눈부심이나 눈부심 감각이 발생하기 쉽습니다

인공수정체 디자인 요인과 이상 광시증의 관계를 아래에 나타냅니다.

디자인 요인	PD	ND
사각 모서리	위험 증가	위험 증가
고굴절률	위험 증가	관련 있음
다초점 설계	위험 증가	—

음성 이상광시증(ND)의 요인

ND는 다인성이며 PD만큼 명확히 밝혀지지 않았습니다.

조도 차이: 안내렌즈에서 굴절된 빛과 광학부 외부를 통과하는 빛 사이의 조도 차이가 망막에 그림자를 형성합니다.
인공수정체 두께: 얇은 인공수정체보다 두꺼운 인공수정체에서 ND가 더 많습니다.
아크릴 재질, 큰 카파각, 작은 동공: ND의 위험 인자입니다.
여성, 왼쪽 눈, 낭내 고정 인공수정체: ND의 빈도가 높습니다.
인공수정체 혼탁, 손상, 편심: 모든 유형의 이상광시증의 원인이 될 수 있습니다¹⁾.

다초점 인공수정체는 단초점 인공수정체에 비해 후광, 눈부심, 이상광시증의 빈도가 높습니다²⁾. 초점심도확장형(EDF) 인공수정체는 다초점 인공수정체보다 이상광시증이 유의하게 적은 것으로 보고되었습니다²⁾.

Q 어떤 인공수정체가 이상광시증을 일으키기 쉬운가요?

각진 모서리, 높은 굴절률, 평평한 앞면, 작은 광학부 직경을 가진 인공수정체에서 위험이 높습니다¹⁾. 다초점 인공수정체는 단초점에 비해 이상광시증이 많고²⁾, EDF 인공수정체는 다초점 인공수정체보다 적은 것으로 알려져 있습니다²⁾.

4. 진단 및 검사 방법

이상광시증의 진단은 주로 환자의 자각 증상에 기반합니다. 일관되게 신뢰할 수 있는 객관적 검사는 확립되어 있지 않습니다.

병력 청취

가장 중요한 진단 단계입니다. 다음을 확인합니다:

백내장 수술 시기 및 수술 방법
인공수정체 제조사 및 렌즈 유형
증상 유형 (밝은 빛 또는 어두운 그림자)
발병 시기 및 시야 내 위치
유발 요인 및 완화 요인
시각적 질 및 일상생활 방해 정도

검사

눈부심(글레어)은 눈의 광학계 이상으로 시선 외부의 빛이 눈부심을 유발하는 현상입니다. 글레어 장애는 글레어로 인해 대비 감도가 저하되는 상태를 말합니다. 글레어 검사는 글레어 장애의 정량적 평가에 사용됩니다.

세극등 현미경 검사: 인공수정체의 위치, 편심, 기울기, 인공수정체 진탕, 전낭 및 후낭 상태를 확인합니다.
글레어 검사: 대비 감도의 글레어 부하 검사. 글레어 장애 정도를 객관적으로 평가합니다.
Goldmann 동적 시야계: ND에서 원주변 시야 변화를 감지할 수 있습니다.
전안부 OCT 및 초음파 생체현미경: 인공수정체와 홍채의 접촉 및 인공수정체 위치의 세부 평가에 유용합니다.

감별 진단

망막 박리: 어두운 그림자나 광시증을 나타낼 수 있습니다.
후발백내장: 시력 저하 및 눈부심의 원인
후유리체박리: 광시증을 유발함
후낭 주름: 매독스 막대 효과로 비정상적인 광시를 나타냄

5. 표준 치료법

비정상 광시증의 치료는 먼저 보존적 관리부터 시작합니다. 증상이 지속되고 일상생활에 지장이 있을 경우 수술적 개입을 고려합니다.

보존적 관리

경과 관찰: 대부분의 증상은 수주 내에 완화됩니다. 신경 적응에 의한 자연적 개선을 기다리는 것이 첫 번째 선택입니다.
약물적 축동: 1% 필로카르핀 염산염 점안액을 하루 1~3회, 또는 0.1% 브리모니딘 타르타르산염 점안액을 하루 2회 사용합니다. 야간 PD 완화에 유용하지만 ND 증상에는 거의 효과가 없습니다.
두꺼운 테 안경: ND의 경우 뇌가 테를 그림자로 인식하여 개선 효과가 있습니다.
굴절 교정 및 안구 표면 질환 치료: 혼재된 시각적 불편감을 해결합니다.

수술적 치료

PD 대책

안내렌즈 교환: 저굴절률, 둥근 모서리, 저표면 반사율의 안내렌즈로 교환합니다. PMMA, 실리콘, 코폴리머 안내렌즈로의 교환이 보고되었습니다.

안내렌즈 재질 변경 후 개선율: PD 증상의 76~88%가 개선되는 것으로 보고됩니다.

ND 대책

역방향 광학부 포착(Reverse optic capture) : 광학부를 낭절개창 전방에 위치시켜 조명 간격을 전방으로 이동시킵니다¹⁾.

피기백 인공수정체(Piggyback IOL) : 추가 인공수정체를 모양체구에 삽입하여 ND를 개선합니다¹⁾.

지지부 배치(Haptic placement) : 광학부-지지부 접합부를 아래관자쪽에 배치하여 ND를 감소시킨다는 보고가 있습니다¹⁾.

다초점 인공수정체의 경우 “왁스 같은(waxy)” 시야, 눈부심, 후광 등의 이상광시증이 제거의 가장 흔한 이유입니다¹⁾.

인공수정체 교환은 침습적 시술로 합병증 위험이 있습니다. 보존적 관리로 호전 가능성이 있는 경우 최소 수개월간 경과 관찰을 시행합니다.
IOL 교환 또는 제거를 받은 눈은 최대교정시력 <20/60의 위험이 약 2.5배(RR=2.60, 95%CI 1.13–6.02)로 보고되었으며²⁾, 재수술의 적응증은 위험과 이점을 신중히 고려해야 합니다.
후낭절개술(YAG 레이저)은 낭수축으로 인한 인공수정체 기울임이 원인인 경우 오히려 증상을 악화시킬 수 있습니다.
ND에 대한 Nd:YAG 레이저 전낭절개술의 효과는 제한적입니다.
한쪽 눈에서 이상광시증을 경험한 경우, 반대쪽 눈 수술 시 인공수정체 선택을 신중히 해야 합니다.

Q 이상광시증이 장기간 지속되면 어떻게 해야 하나요?

수개월이 지나도 호전되지 않으면 주치의와 상담하는 것이 권장됩니다. PD의 경우 인공수정체 교환으로 76~88%의 호전이 보고되었습니다. ND의 경우 역방향 광학부 포착 또는 피기백 인공수정체가 효과적인 선택지입니다¹⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

양성 이상광시증(PD)의 기전

PD의 주요 발생 기전은 인공수정체 가장자리에서의 빛 반사 및 굴절입니다.

에지 글레어: 약 35도 각도로 사각 모서리에 입사된 광선이 모서리에서 반사되어 광원 이미지 반대쪽 망막에 호 모양으로 집중됩니다.
라운드 에지: 산란광이 망막의 넓은 영역에 분산되므로 PD 증상이 적습니다.
안내 렌즈 내부 재반사: 굴절률이 높을수록 빛이 안내 렌즈 내부에서 재반사되어 이중상이나 후광이 생기기 쉽습니다.
망막 표면 역반사: 망막 표면에서 반사된 빛이 안내 렌즈 전면(오목 거울 역할)에 도달하여 다시 망막에 투영됩니다. 전면 곡률이 완만할수록 불쾌한 상이 원래 상에 가까워져 불편함이 증가합니다.

구면 안내 렌즈는 양의 구면 수차를 가지며, 동공이 확장될 때 근시 이동과 초점 심도 증가를 유발합니다¹⁾. 비구면 안내 렌즈는 각막의 구면 수차를 보정하도록 설계되었습니다¹⁾. 고차 수차 중에서 구면 수차는 후광 현상과, 코마 수차는 눈부심이나 별 모양과 같은 양성 변시증과 관련되는 경우가 많습니다. 그러나 민감도에는 개인차가 있으며 반드시 일대일로 대응되지는 않습니다.

음성 이상 광시증(ND)의 기전

ND의 주된 원인은 **조도 간격(illumination gap)**입니다. 안내 렌즈의 광학부에서 굴절되는 광선과 광학부 외연을 넘어 주변부에 도달하는 광선 사이에 빛이 도달하지 않는 띠가 망막에 형성됩니다.

안내 렌즈의 두께: 두꺼운 안내 렌즈일수록 조도 간격이 넓어지기 쉽습니다.
낭 수축에 의한 안내 렌즈 변형: 수평 경선 방향의 낭 수축이 안내 렌즈를 변형시켜 주변부에서 복잡한 간섭 패턴을 형성합니다. 이는 PD와 ND 모두의 한 측면을 설명할 수 있습니다.
중추 신경계의 관여: 반대쪽 눈을 가리면 ND의 암점이 80% 감소했다는 보고가 있어, 양안시와 관련된 중추적 요인이 시사됩니다.

리버스 옵틱 캡처는 광학부를 낭 절개창 앞쪽에 배치하여 조도 간격을 앞쪽으로 이동시켜 ND를 이론적으로 개선합니다. 햅틱의 수평 배치는 햅틱 접합부가 주변 망막을 광학부 주변과 다른 방식으로 비추어 조도 간격을 줄일 가능성이 있습니다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

안내렌즈 디자인의 개선

PD를 줄이기 위해 제조사들은 전면 사각 모서리의 둥글림, 가장자리 두께 감소, 가장자리 연마 생략, 굴절력의 후면에서 전면으로 이동 등의 조치를 취하고 있습니다. 이러한 변경에도 불구하고 PD는 수술 후 중요한 문제로 남아 있습니다. 안내렌즈 재질 변경 후 PD 증상의 76~88%가 개선되었다는 보고가 있으며, 재질과 디자인의 최적화는 계속 진행될 것으로 보입니다.

초점심도 확장형(EDF) IOL의 가능성

EDF 안내렌즈는 다초점 안내렌즈에 비해 이상광시증이 유의하게 적고, 비구면 단초점 안내렌즈에 가까운 시각장애 프로파일을 보입니다²⁾. 우수한 중간거리 시력과 최소한의 이상광시증을 동시에 달성하는 옵션으로 주목받고 있습니다²⁾.

ND의 병태생리 규명과 새로운 수술적 접근법

ND 발생 기전에 대한 이해는 계속 진화하고 있습니다. 조도 차이 외에도 낭수축으로 인한 안내렌즈 기울임, 중추신경계 관여 등 다인성 병태가 점차 밝혀지고 있습니다. 전낭 가장자리에 대한 YAG 레이저 이완절개를 통한 증상 완화 등 새로운 최소침습적 접근법에 대한 보고도 있습니다.

8. 참고문헌

Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines on Cataract Surgery. 2024.