Дисфотопсия — это общий термин для нежелательных зрительных явлений, возникающих в псевдофакичном глазу после операции по удалению катаракты 1). Даже после неосложненной операции она может быть одним из основных факторов, снижающих удовлетворенность пациентов.
Различают два типа: положительная дисфотопсия (ПД) и отрицательная дисфотопсия (ОД) 1).
Первоначально это сообщалось в основном для гидрофобных акриловых интраокулярных линз с высоким показателем преломления и квадратным краем 1). Однако впоследствии возникновение было подтверждено и для интраокулярных линз из различных материалов и дизайнов, таких как силикон и гидрофильный акрил 1).
Большинство дисфотопсий проходят самостоятельно или перестают беспокоить после нейронной адаптации. Однако у некоторых пациентов они сохраняются и могут потребовать хирургического вмешательства.
Не всегда. НД наблюдаются примерно у 15% пациентов на первый день после операции, но через год без вмешательства снижаются до примерно 3% 1). Большинство из них естественным образом уменьшаются за счет нейронной адаптации.
Положительный тип (ПД)
Гало : Световой ореол вокруг источников света. Особенно заметен при ночном вождении.
Звездный взрыв : Радиально расходящиеся от источника света лучи.
Световые дуги, кольца или вспышки : Появляются в центральной и средней периферической части поля зрения.
Призрачное изображение : Воспринимается как двойное изображение.
Отрицательный тип (НД)
Темная серповидная тень : Дугообразная тень в височной средней периферии поля зрения. Ощущается как скотома или «шоры для лошади» 1).
Тень в виде занавеса : Ощущение, что темная дуга закрывает поле зрения, как занавес.
Изменение со временем : НД имеют тенденцию уменьшаться со временем 1).
ПД усиливается в условиях источника света, особенно ночью или в темноте. НД может ощущаться как при свете, так и в темноте.
Специфические объективные признаки дисфотопсий отсутствуют. Диагноз в основном основывается на описании субъективных симптомов пациента.
Основными причинами дисфотопсий являются оптические свойства и положение интраокулярной линзы. Линзы с квадратными краями, плоской передней поверхностью, малым оптическим диаметром и мультифокальным дизайном более склонны создавать неприятные оптические изображения 1).
Связь между факторами дизайна интраокулярной линзы и дисфотопсиями показана ниже.
| Конструкционные факторы | PD | ND |
|---|---|---|
| Квадратный край | Повышенный риск | Повышенный риск |
| Высокий показатель преломления | Повышенный риск | Связано |
| Мультифокальная конструкция | Повышенный риск | — |
ND является многофакторным и изучен не так хорошо, как PD.
Мультифокальные интраокулярные линзы имеют более высокую частоту ореолов, бликов и дисфотопсии по сравнению с монофокальными2). Сообщается, что линзы с расширенной глубиной фокуса (EDF) вызывают значительно меньше дисфотопсии, чем мультифокальные2).
Линзы с квадратным краем, высоким показателем преломления, плоской передней поверхностью и малым оптическим диаметром имеют более высокий риск1). Мультифокальные линзы вызывают больше дисфотопсии, чем монофокальные2), а линзы EDF — меньше, чем мультифокальные2).
Диагноз дисфотопсии в основном основывается на субъективных симптомах пациента. Надежного объективного теста не существует.
Это самый важный диагностический этап. Необходимо проверить следующее.
Блики — это явление, вызванное аномалией оптической системы глаза, при котором свет из направлений, отличных от линии взгляда, вызывает ослепление. Бликовая инвалидность (бликовое нарушение) — это состояние снижения контрастной чувствительности из-за бликов. Тест на блики используется для количественной оценки бликовой инвалидности.
Лечение аномальной фотопсии начинается с консервативного ведения. Если симптомы сохраняются и мешают повседневной жизни, рассматривается хирургическое вмешательство.
Меры против PD
Замена интраокулярной линзы: замена на линзу с низким показателем преломления, закругленными краями и низким отражением поверхности. Сообщается о замене на линзы из ПММА, силикона или сополимера.
Частота улучшения после смены материала линзы: 76–88% симптомов PD улучшаются.
Меры против ND
Реверсивный захват оптики: Оптика размещается спереди от капсулотомического отверстия, смещая световой зазор кпереди1).
Интраокулярная линза «пиггибэк»: Дополнительная интраокулярная линза вводится в цилиарную борозду для улучшения НД1).
Расположение гаптики: Сообщается, что размещение соединения оптика-гаптика в нижневисочном квадранте уменьшает НД1).
В случае мультифокальных интраокулярных линз аномальные фотопсии, такие как «восковидное» зрение, блики и ореолы, являются наиболее частой причиной эксплантации1).
Если улучшения не наступает в течение нескольких месяцев, рекомендуется консультация лечащего врача. При ПД замена интраокулярной линзы приводит к улучшению в 76–88% случаев. При НД эффективными вариантами являются реверсивный захват оптики или линза «пиггибэк»1).
Основной механизм ПД — отражение и преломление света на краю интраокулярной линзы.
Сферические интраокулярные линзы обладают положительной сферической аберрацией, вызывая миопический сдвиг и увеличение глубины фокуса при расширении зрачка1). Асферические интраокулярные линзы предназначены для коррекции сферической аберрации роговицы1). Среди аберраций высшего порядка сферическая аберрация часто ассоциируется с феноменом ореола, а кома — с положительными дисфотопсиями, такими как блики и звездные вспышки. Однако чувствительность варьируется индивидуально и не обязательно соответствует один к одному.
Основная причина НД — промежуток освещенности (illumination gap). Между световыми лучами, преломленными оптической частью интраокулярной линзы, и лучами, достигающими периферии, минуя внешний край оптической части, на сетчатке образуется полоса, куда свет не попадает.
Обратный оптический захват (reverse optic capture) перемещает промежуток освещенности вперед, размещая оптическую часть перед капсульным отверстием, что теоретически улучшает НД. Горизонтальное размещение гаптиков может освещать периферическую сетчатку в области соединения гаптиков иначе, чем область вокруг оптической части, потенциально уменьшая промежуток освещенности1).
Для снижения ФД производители принимают такие меры, как скругление переднего квадратного края, уменьшение толщины края, отказ от полировки края и перенос преломляющей силы с задней поверхности на переднюю. Несмотря на эти изменения, ФД остается важной послеоперационной проблемой. Сообщается, что после смены материала интраокулярной линзы симптомы ФД улучшаются на 76–88%, и оптимизация материалов и дизайна, вероятно, продолжится.
EDF-интраокулярные линзы имеют значительно меньше аномальных фотопсий по сравнению с мультифокальными интраокулярными линзами и демонстрируют профиль зрительных нарушений, близкий к асферическим монофокальным интраокулярным линзам 2). Они привлекают внимание как вариант, сочетающий хорошее промежуточное зрение с минимальными аномальными фотопсиями 2).
Понимание механизма возникновения НД продолжает развиваться. Помимо разницы в освещенности, все более очевидными становятся многофакторные патогенетические механизмы, такие как изгиб интраокулярной линзы из-за сокращения капсулы и вовлечение центральной нервной системы. Также имеются сообщения о новых малоинвазивных подходах, таких как облегчение симптомов с помощью YAG-лазерной релаксационной инцизии на переднем крае капсулы.
