Геморрагический окклюзионный ретинальный васкулит (Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis; HORV) — это специфический ретинальный васкулит, возникающий после интраокулярного введения ванкомицина во время операции по удалению катаракты. Он был официально описан и назван Виткиным и соавт. в 2015 году.
Ретинальный васкулит — это воспалительное заболевание, угрожающее зрению, при котором периваскулярное воспаление приводит к сосудистой окклюзии. 1) HORV выделяется среди них как форма с четким триггером — интраокулярным ванкомицином.
Основные эпидемиологические характеристики HORV следующие.
HORV — крайне редкое осложнение, о котором сообщалось только в случаях использования интраокулярного ванкомицина. Без ванкомицина оно не возникает. В настоящее время рутинное использование ванкомицина для профилактики эндофтальмита «настоятельно не рекомендуется». 2)
HORV часто не проявляет аномалий при осмотре без расширения зрачка на первый день после операции; изменения глазного дна, появляющиеся через несколько дней, характерны.
Данные офтальмоскопии
Веерообразные ретинальные кровоизлияния : появляются в зонах неперфузии вдоль мелких вен. Во всех случаях поражается периферическая сетчатка.
Формирование венозных муфт : отражает скопление воспалительных клеток вокруг периферических мелких вен.
Воспаление передней камеры и стекловидного тела : легкой или средней степени. Гипопиона нет, отек роговицы почти отсутствует.
Отсутствие изменений вен : расширения или извитости вен нет. Важный дифференциальный признак с CRVO.
Данные визуализации
ФА (флюоресцентная ангиография) : веерообразный васкулит и окклюзия сосудов, соответствующие зонам кровоизлияний. Выраженная поздняя гиперфлюоресценция из-за сосудистой проницаемости.1)
ОКТ : гиперрефлективность и утолщение внутренних слоев сетчатки. В запущенных случаях истончение внутренней сетчатки вследствие макулярной ишемии на обоих глазах. Редко кистозный макулярный отек (КМО).1)
В тяжелых случаях присоединяется ишемия макулы, приводящая к необратимой потере зрения. 1) У 56% пациентов быстро развивается неоваскулярная глаукома. 3)
Внезапное безболезненное снижение зрения через несколько дней – 2 недели после операции должно насторожить в отношении HORV. Нормальное глазное дно на первый день после операции, отсутствие боли и гипопиона (отличие от эндофтальмита) являются важными подсказками. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».
Основная причина HORV – интраокулярное введение ванкомицина во время операции по удалению катаракты. Путь введения в большинстве случаев – интракамеральный болюс. 3)
Заболевания, вызывающие ретинальный васкулит, разнообразны: инфекции, опухоли, системные воспалительные заболевания, редко идиопатические формы. 1) HORV отличается от них как специфический лекарственно-опосредованный тип.
Другие триггеры, помимо ванкомицина, включают бролуцизумаб (анти-VEGF) после интравитреальной инъекции, который также ассоциирован с окклюзионным ретинальным васкулитом. 1)
Сравнение альтернативных антибиотиков приведено ниже. Выбор должен основываться на эффективности профилактики эндофтальмита и риске HORV. 3)
| Антибиотик | ОР профилактики эндофтальмита | Риск HORV |
|---|---|---|
| Ванкомицин | 0,09 | Да (не рекомендуется) |
| Цефуроксим | 0,29–0,30 | Нет |
| Моксифлоксацин | 0,26–0,29 | Нет |
Сообщенные случаи ограничены теми, где использовался внутриглазной ванкомицин. Без его применения заболевание не возникает. Риск особенно высок при наличии аллергии на пенициллин в анамнезе или при развитии HORV на парном глазу того же пациента.
Основано на диагностических критериях, установленных целевой группой ASRS/ASCRS. Диагноз HORV ставится при выполнении следующих условий.
Заболевания, важные для дифференциальной диагностики, перечислены ниже.1)
| Заболевание | Отличие от HORV |
|---|---|
| Эндофтальмит | Наличие гипопиона, сильная боль |
| Вирусный ретинит | Некротические изменения, вирус положительный |
| CRVO | Расширение и извитость вен |
| Интраокулярная лимфома | Преобладание помутнения стекловидного тела, необходимо системное обследование |
HORV характеризуется отсутствием боли, легким задним увеитом, отсутствием гипопиона и нормальным глазным дном на первый день после операции. При эндофтальмите наблюдаются боль, гипопион и выраженное помутнение стекловидного тела. Если HORV принять за эндофтальмит и дополнительно ввести ванкомицин, состояние значительно ухудшается.
Лечение HORV основано на подавлении воспаления, контроле неоваскуляризации и лечении макулярного отека.
Стероидная терапия
Системные стероиды: Пероральный преднизолон используется в качестве препарата первой линии для раннего купирования воспаления.
Местные стероиды: Сообщается о методе с субтеноновой инъекцией триамцинолона 40 мг с последующим переходом на пероральные стероиды. 1)
Анти-VEGF и ПРФК
Интравитреальное введение анти-VEGF: Проводится на ранних стадиях для контроля неоваскуляризации и макулярного отека.
Панретинальная фотокоагуляция (ПРФК): Обязательна для профилактики и лечения неоваскулярной глаукомы. При обширных зонах неперфузии проводится рано.
Wang P и соавт. (2021) сообщили о случае 76-летнего мужчины (острота зрения 2/200, гемофтальм, НВД), которому была проведена субтеноновая инъекция триамцинолона 40 мг с последующим пероральным преднизолоном. Через 3 месяца острота зрения улучшилась до 20/300, отмечен регресс неоваскуляризации диска зрительного нерва и рассасывание гемофтальма. 1)
Прогноз зрения обычно плохой. Полное восстановление редко, если макулярная ишемия необратима. У 56% пациентов развивается неоваскулярная глаукома. 3) Ранняя комбинация стероидов, анти-VEGF и ПРП может дать некоторое улучшение, но функциональное восстановление зрения зависит от протяженности и тяжести поражений.
Патогенез HORV до конца не выяснен, но предполагается, что основным механизмом является реакция гиперчувствительности IV типа (гиперчувствительность замедленного типа).
Гистологическое исследование энуклеированных глаз выявило следующее.
При ИКТ-ассоциированном окклюзионном ретинальном васкулите патологическими признаками подтверждены нарушение гематоретинального барьера, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, опосредованная CD4+ T-клетками, и повышение регуляции молекул адгезии сосудистого эндотелия. 4) Существуют общие аспекты с T-клеточным воспалительным процессом при HORV, что может способствовать пониманию универсальных механизмов васкулита.
Конечной причиной нарушения зрения является ишемия макулы вследствие воспаления и тромбообразования, приводящая к необратимому повреждению внутренних слоев сетчатки. 1)
Регистр HORV, созданный совместно Американским обществом специалистов по сетчатке (ASRS) и Американским обществом катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS), позволяет накапливать случаи и проводить эпидемиологический анализ. 2) С помощью этой базы данных становится ясной общая картина заболеваемости, факторов риска и прогноза HORV.
Проводятся исследования альтернатив, которые сохраняют эффективность профилактики эндофтальмита, избегая риска HORV. Хотя отношения шансов цефуроксима и моксифлоксацина (0,26–0,30) выше, чем у ванкомицина (0,09), они переоцениваются как безопасный профиль, не вызывающий HORV. 3)
Сообщалось также об окклюзионном ретинальном васкулите после интравитреального введения анти-VEGF препарата бролуцизумаба, что позволяет предположить, что другие препараты, помимо ванкомицина, могут вызывать аналогичную патологию. 1) Выяснение механизмов и мер профилактики остается задачей.
В исследованиях ретинальных иммунных нежелательных явлений, вызванных ингибиторами иммунных контрольных точек, подробно описаны механизмы васкулита с преобладанием CD4+ T-клеток. 4) Сравнительные исследования с HORV обещают единое понимание патогенеза лекарственно-индуцированного ретинального васкулита и поиск новых терапевтических мишеней.
