واسکولیت انسدادی هموراژیک شبکیه (Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis; HORV) یک واسکولیت شبکیه منحصربهفرد است که پس از تجویز وانکومایسین داخل چشمی در حین جراحی آب مروارید رخ میدهد. این بیماری اولین بار در سال ۲۰۱۵ توسط Witkin و همکاران گزارش و نامگذاری شد.
واسکولیت شبکیه یک بیماری التهابی تهدیدکننده بینایی است که در آن التهاب اطراف عروق منجر به انسداد عروق میشود. 1) HORV در میان آنها به عنوان یک نوع با عامل محرک مشخص یعنی وانکومایسین داخل چشمی متمایز میشود.
ویژگیهای اپیدمیولوژیک اصلی HORV به شرح زیر است:
HORV یک عارضه بسیار نادر است و تنها در مواردی که از وانکومایسین داخل چشمی استفاده شده گزارش شده است. بدون استفاده از وانکومایسین رخ نمیدهد. در حال حاضر، استفاده روزمره از وانکومایسین برای پیشگیری از اندوفتالمیت «به شدت توصیه نمیشود». 2)
HORV اغلب در معاینه بدون گشاد کردن مردمک در روز اول پس از جراحی غیرطبیعی نیست و تغییرات فوندوس که چند روز بعد ظاهر میشوند، مشخصه هستند.
یافتههای فوندوس
خونریزیهای داخل شبکیهای به شکل بادبزنی: منطبق با مناطق بدون پرفیوژن در امتداد ونولهای کوچک ظاهر میشوند. شبکیه محیطی در همه موارد درگیر میشود.
تشکیل غلاف وریدی: نشاندهنده تجمع سلولهای التهابی در اطراف ونولهای محیطی.
التهاب اتاق قدامی و زجاجیه: خفیف تا متوسط. هیپوپیون وجود ندارد و ادم قرنیه نیز تقریباً دیده نمیشود.
عدم تغییر در وریدها: اتساع یا پیچخوردگی وریدها مشاهده نمیشود. نکته مهم در افتراق از CRVO.
یافتههای تصویربرداری
FA (آنژیوگرافی فلورسئین): یافتههای واسکولیت و انسداد عروق به شکل بادبزنی منطبق با نواحی خونریزی. هیپرفلورسانس تأخیری مشخص به دلیل نشت عروقی.1)
OCT: هایپررفلکتیویتی و ضخیمشدگی لایههای داخلی شبکیه. در موارد پیشرفته، نازکشدگی لایه داخلی شبکیه ثانویه به ایسکمی ماکولا در هر دو چشم دیده میشود. به ندرت CME (ادم ماکولای کیستیک).1)
در موارد شدید، ایسکمی ماکولا اضافه شده و به اختلال بینایی غیرقابل برگشت منجر میشود. 1) ۵۶٪ از بیماران به سرعت به گلوکوم نئوواسکولار پیشرفت میکنند. 3)
در صورت کاهش ناگهانی و بدون درد بینایی در چند روز تا دو هفته پس از جراحی، باید به HORV شک کرد. فوندوس طبیعی در روز اول پس از جراحی، عدم وجود درد و چرک در اتاق قدامی (تفاوت با اندوفتالمیت) سرنخهای مهمی هستند. برای جزئیات بیشتر به بخش «روشهای تشخیص و آزمایش» مراجعه کنید.
علت اصلی HORV تجویز ونکومایسین داخل چشمی در حین جراحی آب مروارید است. اکثر موارد از طریق بولوس داخل اتاق قدامی تجویز میشوند. 3)
بیماریهایی که باعث واسکولیت شبکیه میشوند گسترده هستند و شامل موارد ثانویه به عفونت، تومور، بیماریهای التهابی سیستمیک و به ندرت موارد ایدیوپاتیک میشوند. 1) HORV برخلاف اینها، یک نوع خاص است که با واسطه دارویی ایجاد میشود.
به غیر از ونکومایسین، برولوسیزوماب (داروی ضد VEGF) پس از تزریق داخل زجاجیه نیز باعث واسکولیت انسدادی شبکیه شده است. 1)
مقایسه آنتیبیوتیکهای جایگزین در زیر نشان داده شده است. انتخاب با توجه به اثر پیشگیری از اندوفتالمیت و خطر HORV مهم است. 3)
| آنتیبیوتیک | OR پیشگیری از اندوفتالمیت | خطر HORV |
|---|---|---|
| وانکومایسین | 0.09 | بله (توصیه نمیشود) |
| سفوروکسیم | 0.29–0.30 | خیر |
| موکسی فلوکساسین | 0.26–0.29 | خیر |
فقط در مواردی که وانکومایسین داخل چشمی استفاده شده است گزارش شده است. اگر استفاده نشود، رخ نمیدهد. در صورت سابقه آلرژی به پنیسیلین یا بروز HORV در چشم مقابل همان بیمار، خطر به ویژه بالاست.
تشخیص بر اساس معیارهای تعیین شده توسط کارگروه ASRS/ASCRS انجام میشود. در صورت وجود شرایط زیر، HORV تشخیص داده میشود.
بیماریهایی که تشخیص افتراقی آنها مهم است در زیر آورده شده است.1)
| بیماری | تفاوت با HORV |
|---|---|
| اندوفتالمیت | وجود هیپوپیون و درد شدید |
| رتینیت ویروسی | تغییرات نکروتیک، ویروس مثبت |
| CRVO | اتساع و پیچ خوردگی وریدها |
| لنفوم داخل چشمی | غلبه کدورت زجاجیه، نیاز به بررسی سیستمیک |
درمان HORV بر پایه مهار التهاب، مدیریت عروق جدید و درمان ادم ماکولا است.
درمان با استروئید
استروئید سیستمیک: پردنیزون خوراکی به عنوان درمان خط اول استفاده میشود. هدف کاهش سریع التهاب است.
استروئید موضعی: تزریق تریامسینولون 40 میلیگرم زیر تانون و سپس انتقال به استروئید خوراکی نیز گزارش شده است. 1)
ضد VEGF و PRP
تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF: برای مدیریت عروق جدید و ادم ماکولا از مراحل اولیه انجام میشود.
فتوکوآگولاسیون پانرتینال (PRP): برای پیشگیری و درمان گلوکوم نئوواسکولار ضروری است. در صورت وجود مناطق وسیع بدون پرفیوژن، زودتر انجام میشود.
Wang P و همکاران (2021) یک مرد 76 ساله (دید 2/200، خونریزی زجاجیه، NVD) را با تزریق تریامسینولون 40 میلیگرم زیر تانون و سپس پردنیزون خوراکی درمان کردند. پس از 3 ماه، دید به 20/300 بهبود یافت و عروق جدید دیسک و خونریزی زجاجیه پسرفت کردند. 1)
پیشآگهی بینایی معمولاً ضعیف است. اگر ایسکمی ماکولا غیرقابل برگشت باشد، بهبودی کامل نادر است. 56% بیماران به گلوکوم نئوواسکولار پیشرفت میکنند. 3) ترکیب زودهنگام استروئیدها، داروهای ضد VEGF و PRP ممکن است بهبودی نسبی ایجاد کند، اما بازیابی بینایی عملکردی به وسعت و شدت ضایعه بستگی دارد.
مکانیسم بروز HORV هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما واکنش حساسیت نوع IV (تاخیری) به عنوان مکانیسم اصلی فرض میشود.
بررسی بافتشناسی چشمهای خارج شده موارد زیر را گزارش کرده است.
در واسکولیت انسدادی شبکیه مرتبط با ICI، تخریب سد خونی-شبکیه، نفوذ سلولهای پلاسمایی و لنفوسیتی با واسطه سلولهای CD4+ T، و افزایش تنظیم مولکولهای چسبندگی اندوتلیال به عنوان ویژگیهای پاتولوژیک تأیید شده است. 4) این یافتهها با فرآیند التهابی عمدتاً سلول T در HORV اشتراکاتی دارد و ممکن است به درک مکانیسمهای عمومی واسکولیت کمک کند.
علت نهایی اختلال بینایی، ایسکمی ماکولا ناشی از التهاب و تشکیل ترومبوز است که منجر به آسیب غیرقابل برگشت لایههای داخلی شبکیه میشود. 1)
ثبتنامه HORV که توسط انجمن شبکیه آمریکا (ASRS) و انجمن جراحی آب مروارید و انکساری آمریکا (ASCRS) تأسیس شده است، امکان جمعآوری موارد و تحلیل اپیدمیولوژیک را فراهم کرده است. 2) از طریق این پایگاه داده، تصویر کلی از بروز، عوامل خطر و پیشآگهی HORV در حال روشن شدن است.
بررسی جایگزینهایی که ضمن حفظ اثربخشی در پیشگیری از اندوفتالمیت، خطر HORV را کاهش دهند، در حال انجام است. اگرچه نسبت شانس سفوروکسیم و موکسی فلوکساسین (0.26-0.30) بالاتر از وانکومایسین (0.09) است، اما به عنوان پروفایل ایمنتری که باعث HORV نمیشوند، مورد ارزیابی مجدد قرار گرفتهاند. 3)
واسکولیت انسدادی شبکیه پس از تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF برولوسیزوماب نیز گزارش شده است که نشان میدهد داروهای غیر از وانکومایسین نیز ممکن است وضعیت مشابهی را ایجاد کنند. 1) روشن شدن مکانیسم و اقدامات پیشگیرانه به عنوان چالشهایی مطرح هستند.
در تحقیقات مربوط به عوارض ایمنی شبکیه ناشی از مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی، مکانیسم واسکولیت عمدتاً با سلولهای CD4+ T به طور دقیق توصیف شده است. 4) انتظار میرود که مطالعات مقایسهای با HORV به درک یکپارچه از پاتوفیزیولوژی واسکولیت شبکیه ناشی از دارو و کشف اهداف درمانی جدید منجر شود.
