Die hämorrhagische okklusive Netzhautvaskulitis (Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis; HORV) ist eine spezifische Netzhautvaskulitis, die nach intraokularer Vancomycin-Gabe während einer Kataraktoperation auftritt. Sie wurde 2015 von Witkin et al. offiziell beschrieben und benannt.
Netzhautvaskulitis ist eine entzündliche Erkrankung, die das Sehvermögen bedroht, wobei perivaskuläre Entzündungen zu Gefäßverschlüssen führen. 1) HORV wird als eine Form mit einem klaren Auslöser, intraokularem Vancomycin, unterschieden.
Die wichtigsten epidemiologischen Merkmale der HORV sind wie folgt.
HORV ist eine äußerst seltene Komplikation, die nur bei Fällen mit intraokularer Vancomycin-Anwendung berichtet wurde. Ohne Vancomycin tritt sie nicht auf. Derzeit wird die routinemäßige Anwendung von Vancomycin zur Endophthalmitis-Prophylaxe „stark abgeraten“. 2)
Die HORV zeigt am ersten postoperativen Tag in der Untersuchung ohne Pupillenerweiterung oft keine Auffälligkeiten; die einige Tage später auftretenden Fundusveränderungen sind charakteristisch.
Fundusbefunde
Fächerförmige Netzhautblutungen : treten in Nichtperfusionszonen entlang kleiner Venen auf. In allen Fällen ist die periphere Netzhaut betroffen.
Venenscheidenbildung : spiegelt die Ansammlung von Entzündungszellen um periphere kleine Venen wider.
Vorderkammer- und Glaskörperentzündung : leicht bis mittelschwer. Kein Hypopyon, Hornhautödem fast nicht vorhanden.
Keine Venenveränderungen : keine Venenerweiterung oder -schlängelung. Wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur CRVO.
Bildgebende Befunde
FA (Fluoreszenzangiographie) : fächerförmige Vaskulitis und Gefäßverschlüsse entsprechend den Blutungsbereichen. Deutliche späte Hyperfluoreszenz durch Gefäßleckage.1)
OCT : Hyperreflektivität und Verdickung der inneren Netzhautschichten. In fortgeschrittenen Fällen Ausdünnung der inneren Netzhaut infolge makulärer Ischämie an beiden Augen. Selten zystoides Makulaödem (CME).1)
In schweren Fällen kommt eine Makulaischämie hinzu, die zu einer irreversiblen Sehbehinderung führt. 1) 56 % der Patienten entwickeln schnell ein neovaskuläres Glaukom. 3)
Ein plötzlicher, schmerzloser Sehverlust innerhalb weniger Tage bis 2 Wochen nach der Operation lässt an HORV denken. Ein normaler Fundus am ersten postoperativen Tag, fehlende Schmerzen und fehlendes Hypopyon (Unterschied zur Endophthalmitis) sind wichtige Hinweise. Siehe auch Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
Die Hauptursache der HORV ist die intraokulare Vancomycin-Gabe während der Kataraktoperation. Der Verabreichungsweg ist in den meisten Fällen ein intrakameraler Bolus. 3)
Krankheiten, die eine retinale Vaskulitis verursachen, sind vielfältig, darunter Infektionen, Tumore, systemische entzündliche Erkrankungen und selten idiopathische Formen. 1) HORV unterscheidet sich davon als medikamenteninduzierte Sonderform.
Andere Auslöser als Vancomycin umfassen Brolucizumab (Anti-VEGF) nach intravitrealer Injektion, das ebenfalls mit okklusiver retinaler Vaskulitis in Verbindung gebracht wurde. 1)
Der Vergleich alternativer Antibiotika ist unten dargestellt. Die Auswahl sollte unter Berücksichtigung der Endophthalmitis-Prophylaxe-Wirksamkeit und des HORV-Risikos erfolgen. 3)
| Antibiotikum | OR für Endophthalmitis-Prophylaxe | HORV-Risiko |
|---|---|---|
| Vancomycin | 0,09 | Ja (nicht empfohlen) |
| Cefuroxim | 0,29–0,30 | Nein |
| Moxifloxacin | 0,26–0,29 | Nein |
Berichtete Fälle beschränken sich auf solche mit intraokularer Vancomycin-Anwendung. Ohne Anwendung tritt es nicht auf. Bei Vorgeschichte einer Penicillinallergie oder HORV im anderen Auge desselben Patienten ist das Risiko besonders hoch.
Basierend auf den von der ASRS/ASCRS-Taskforce festgelegten Diagnosekriterien. Die Diagnose HORV wird gestellt, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind.
Wichtige Erkrankungen für die Differenzialdiagnose sind unten aufgeführt.1)
| Erkrankung | Unterschied zu HORV |
|---|---|
| Endophthalmitis | Hypopyon vorhanden, starke Schmerzen |
| Virale Retinitis | Nekrotische Veränderungen, Virus positiv |
| CRVO | Venenerweiterung und -schlängelung vorhanden |
| Intraokuläres Lymphom | Glaskörpertrübung dominant, systemische Abklärung erforderlich |
HORV ist gekennzeichnet durch Schmerzfreiheit, leichte hintere Uveitis, kein Hypopyon und einen normalen Fundus am ersten postoperativen Tag. Bei Endophthalmitis treten Schmerzen, Hypopyon und deutliche Glaskörpertrübung auf. Wird HORV mit einer Endophthalmitis verwechselt und zusätzlich Vancomycin verabreicht, verschlechtert sich der Zustand erheblich.
Die Behandlung der HORV basiert auf der Kontrolle der Entzündung, dem Management von Neovaskularisationen und der Behandlung des Makulaödems.
Steroidtherapie
Systemische Steroide: Orales Prednison wird als Mittel der ersten Wahl eingesetzt, um eine frühe Beruhigung der Entzündung zu erreichen.
Lokale Steroide: Die subtenonale Injektion von 40 mg Triamcinolon, gefolgt von einem Wechsel zu oralen Steroiden, wurde ebenfalls berichtet. 1)
Anti-VEGF und PRP
Intravitreale Anti-VEGF-Injektion: Frühzeitig zur Behandlung von Neovaskularisationen und Makulaödem durchgeführt.
Panretinale Photokoagulation (PRP): Essenziell zur Prävention und Behandlung des Neovaskularisationsglaukoms. Bei ausgedehnten Nichtperfusionsarealen frühzeitig durchführen.
Wang P et al. (2021) berichteten über einen 76-jährigen Mann (Sehschärfe 2/200, Glaskörperblutung, NVD), der mit subtenonalem Triamcinolon 40 mg gefolgt von oralem Prednison behandelt wurde. Nach 3 Monaten verbesserte sich die Sehschärfe auf 20/300, die Papillenneovaskularisationen bildeten sich zurück und die Glaskörperblutung klarte auf. 1)
Die Sehprognose ist im Allgemeinen schlecht. Eine vollständige Erholung ist selten, wenn die Makulaischämie irreversibel ist. 56 % der Patienten entwickeln ein Neovaskularisationsglaukom. 3) Eine frühzeitige Kombination von Steroiden, Anti-VEGF und PRP kann eine gewisse Besserung bewirken, aber die funktionelle Seherholung hängt vom Ausmaß und der Schwere der Läsionen ab.
Der Pathomechanismus der HORV ist noch nicht vollständig geklärt, aber eine Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion (verzögerte Überempfindlichkeit) wird als Hauptmechanismus angenommen.
Die histologische Untersuchung enukleierter Augen ergab Folgendes.
Bei der ICI-assoziierten okklusiven retinalen Vaskulitis wurden die Störung der Blut-Retina-Schranke, die CD4+ T-Zell-vermittelte lymphoplasmazelluläre Infiltration und die Hochregulation von vaskulären endothelialen Adhäsionsmolekülen als pathologische Merkmale bestätigt. 4) Es gibt Gemeinsamkeiten mit dem T-Zell-dominierten Entzündungsprozess bei HORV, was zum Verständnis universeller Mechanismen der Vaskulitis beitragen könnte.
Die letztendliche Ursache der Sehbehinderung ist die Makulaischämie durch Entzündung und Thrombusbildung, die zu irreversiblen Schäden der inneren Netzhautschichten führt. 1)
Das von der American Society of Retina Specialists (ASRS) und der American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) gemeinsam eingerichtete HORV-Register ermöglicht die Sammlung von Fällen und epidemiologische Analysen. 2) Durch diese Datenbank werden die Inzidenz, Risikofaktoren und die Gesamtprognose der HORV zunehmend klarer.
Es wird nach Alternativen gesucht, die die Wirksamkeit der Endophthalmitis-Prophylaxe aufrechterhalten und gleichzeitig das HORV-Risiko vermeiden. Die Odds Ratios von Cefuroxim und Moxifloxacin (0,26–0,30) sind zwar höher als die von Vancomycin (0,09), werden aber als sicheres Profil ohne HORV-Auslösung neu bewertet. 3)
Auch nach intravitrealer Injektion des Anti-VEGF-Medikaments Brolucizumab wurde über okklusive retinale Vaskulitis berichtet, was darauf hindeutet, dass auch andere Medikamente als Vancomycin eine ähnliche Pathologie auslösen können. 1) Die Aufklärung der Mechanismen und Präventionsmaßnahmen bleibt eine Herausforderung.
In Studien zu retinalen Immun-Nebenwirkungen durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren wurden die CD4+ T-Zell-dominierten Vaskulitis-Mechanismen detailliert beschrieben. 4) Vergleichende Studien mit HORV versprechen ein einheitliches Krankheitsverständnis der medikamenteninduzierten retinalen Vaskulitis und die Suche nach neuen therapeutischen Zielen.
