Kyrieleis-Plaques sind multiple segmentale gelb-weiße Läsionen, die perlschnurartig in Netzhautarterien angeordnet sind. Sie werden auch als segmentale retinale Arteriitis (SRA) bezeichnet.
1933 erstmals von Werner Kyrieleis bei einem vermuteten Fall tuberkulöser Uveitis beschrieben. Es existieren mehrere Synonyme wie Kyrieleis-Vaskulitis, Kyrieleis-Arteriolitis, Periarteriitis nodosa und segmentale retinale Periarteriitis.
Die Ablagerungen befinden sich reversibel in der Arterienwand, nicht im Lumen oder extravaskulär. Sie spiegeln stets eine schwere intraokulare Entzündung wider und wurden bei infektiösen und nicht-infektiösen entzündlichen hinteren Uveitiden berichtet. Obwohl selten, wird vermutet, dass sie aufgrund einer verdeckenden Glaskörperentzündung häufig übersehen werden.
Die häufigste Ursache ist die Toxoplasma-Retinochorioiditis (okuläre Toxoplasmose). 2, 3)
Die Klassifikation der assoziierten Grunderkrankungen ist unten aufgeführt.
Infektiöse Ursachen
Toxoplasma gondii: Am häufigsten. Auch bei atypischen Fällen der okulären Toxoplasmose berichtet. 2, 3)
HSV-1/HSV-2: Erreger der akuten Netzhautnekrose (ARN). Kann auch nach Enzephalitis auftreten. 1, 3)
VZV: Haupterreger der akuten Netzhautnekrose. 1, 3)
Andere: CMV, Tuberkulose, Syphilis, Rickettsia conorii (Mittelmeer-Fleckfieber) u.a. 3)
Nichtinfektiöse Ursachen
Morbus Behçet: Entzündliche Erkrankung mit systemischer Vaskulitis.
Sarkoidose: Granulomatöse Entzündungserkrankung.
Brolucizumab-assoziierte retinale Vaskulitis: Eine neue medikamentöse Ursache, die als Nebenwirkung von Anti-VEGF-Medikamenten berichtet wird. 3)
Klinisch gilt er als seltener Befund, es wird jedoch darauf hingewiesen, dass er möglicherweise häufig übersehen wird, da er durch eine schwere Glaskörperentzündung verdeckt wird. Da er manchmal erst nach Abklingen der Glaskörperentzündung sichtbar wird, ist es wichtig, während der Verlaufskontrolle der intraokularen Entzündung aktiv den Augenhintergrund zu untersuchen. 1, 2)
Der Kyrieleis-Fleck selbst verursacht keine spezifischen subjektiven Symptome. Im Vordergrund stehen die Symptome der intraokularen Entzündung aufgrund der Grunderkrankung.
Die typischen Symptome sind wie folgt:
In berichteten Fällen zeigte eine akute Netzhautnekrose (als Folge einer HSV-1-Enzephalitis) nach 3 Tagen verschwommenes Sehen, Rötung und Mouches volantes. 1) Bei einem atypischen okulären Toxoplasmose (OT)-Fall trat nur eine 3-tägige Rötung des linken Auges auf, der Visus blieb bei 6/9 erhalten. 2) Bei einem Fall von multifokaler segmentaler Retinalarteriitis (OT) wurde eine 2-wöchige schmerzhafte Rötung berichtet, und der Visus fiel auf Handbewegungen (HM) ab. 3)
Am Augenhintergrund zeigen sich entlang der Netzhautarterien segmentale, gelb-weiße Ablagerungen in einer perlschnurartigen Anordnung. Sie haben ein glänzendes, verkalkt wirkendes Aussehen.
Die wichtigsten Befunde sind im Folgenden aufgeführt.
Im Folgenden werden der Zeitpunkt des Auftretens und der Verlauf der Kyrieleis-Plaques bei den einzelnen Erkrankungen dargestellt.
| Grunderkrankung | Auftrittszeitpunkt | Rückbildungszeitpunkt |
|---|---|---|
| Akute Netzhautnekrose (HSV-1)1) | 2 Wochen nach Behandlungsbeginn | Rückbildung nach 3 Monaten |
| OT (atypisch) 2) | 4 Wochen nach Behandlungsbeginn | Rückbildung nach 2 Monaten |
| OT (multifokal) 3) | Zum Zeitpunkt der Diagnose | Rückbildung nach 5 Wochen |
Beide ähneln sich im Aussehen, daher ist die Unterscheidung wichtig. Kyrieleis-Plaques betreffen nur Arterien, zeigen in der FA kein Gefäßleck und die Läsionen überschreiten nicht die Gefäßwand. Die frostzweigartige Angiitis (frost-branch angiitis) hingegen betrifft sowohl Arterien als auch Venen, zeigt in der FA deutliches Leck und die Läsionen breiten sich auch außerhalb der Gefäße aus. 3)
Die Ätiologie der Kyrieleis-Plaques ist nicht vollständig geklärt, tritt jedoch stets im Zusammenhang mit schwerer intraokularer Entzündung auf.
Infektiöse Ursachen sind am häufigsten, wobei die okuläre Toxoplasmose die häufigste ist. 2, 3) Bei der akuten retinalen Nekrose (ARN) werden HSV-1, HSV-2 und VZV als Ursachen genannt, und es wurden auch Fälle von akuter retinaler Nekrose nach Herpesenzephalitis berichtet. 1, 3) Darüber hinaus wurde auch über CMV, Tuberkulose, Syphilis und Rickettsia conorii (Mittelmeer-Fleckfieber) berichtet. 3)
Zu den nicht-infektiösen Ursachen gehören Morbus Behçet, Sarkoidose und Brolucizumab (Anti-VEGF-Medikament)-assoziierte retinale Vaskulitis. 3)
Die wichtigsten Risikofaktoren sind:
Die Diagnose von Kyrieleis-Plaques basiert auf der klinischen Untersuchung, wobei eine Funduskopie unter Mydriasis unerlässlich ist. Durch die Kombination verschiedener bildgebender Verfahren können die Beschaffenheit der Läsionen und die Grunderkrankung beurteilt werden.
Fluoreszenzangiographie (FA)
Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal: Keine Gefäßleckage im Läsionsbereich. Dies zeigt, dass die Entzündung auf das Arterienendothel beschränkt ist. 1, 2, 3)
Arterielle Füllung: Bleibt normal erhalten. Keine okklusiven Veränderungen.
Bericht von Pichi et al.: Frühe Hypofluoreszenz und späte Hyperfluoreszenz, aber keine Leckage.
ICG-Angiographie
Sensitivität: Gilt als die sensitivste Untersuchung.
Mechanismus: Amphiphile ICG-Moleküle binden an entzündliche Moleküle.
Befund: Scharf begrenzte Hyperfluoreszenz in allen Phasen.
OCT / OCTA
OCT-Befund: Hyperreflektivität der Arterienwand. 1)
OCTA-Befund: Eine Stenose des intraluminalen Blutflusssignals wurde nachgewiesen (Tsui et al.).
FAF: Es kann eine erhöhte Autofluoreszenz auftreten.
Serologische Tests zur Bestimmung der Grunderkrankung sind ebenfalls erforderlich.
Ein Vergleich der Befunde mit den wichtigsten Differentialdiagnosen ist unten dargestellt.
| Differentialdiagnose | Beteiligte Gefäße | FA-Leckage |
|---|---|---|
| Kyrieleis-Plaques | Nur Arterien | Keine |
| Frostzweig-Vaskulitis | Arterien + Venen | Vorhanden |
| Netzhautembolie | nur Arterien | keine (Verschluss vorhanden) |
Das Fehlen von FA-Leckage zeigt, dass die Entzündung nicht die gesamte Gefäßwand betrifft, sondern auf das Arterienendothel beschränkt ist. Bei einer Entzündung der gesamten Wand (Vaskulitis) ist die Gefäßpermeabilität erhöht, was zu FA-Leckage führt. Bei Kyrieleis-Plaques gibt es keine Leckage, daher wird angenommen, dass die Läsion auf das Endothel beschränkt ist. Pichi et al. schlugen aufgrund dieses Befundes die Bezeichnung „Endothelitis“ vor. 1)
Es gibt keine spezifische Behandlung für Kyrieleis-Plaques selbst. Das primäre Ziel ist die Behandlung der Grunderkrankung; durch Kontrolle der intraokularen Entzündung bilden sich die Plaques zurück.
Die wichtigsten Behandlungsschemata nach Grunderkrankung sind im Folgenden aufgeführt.
| Grunderkrankung | Antimikrobielles Medikament | Steroid |
|---|---|---|
| OT (Standard) 2) | SMX-TMP 800/160 mg/Tag × 8 Wochen | PSL 1 mg/kg/Tag (nach 48 Stunden hinzugefügt) |
| OT (Schwedischer Standard) 3) | AZM 500 mg/Tag × 5 Wochen | PSL 1 mg/kg/Tag → über 10 Tage ausschleichen |
| Akute Netzhautnekrose1) | Intravitreales Foscarnet + IV ACV → orales VAL | PSL 1 mg/kg/Tag (nach 36 Stunden hinzugefügt) |
Die klassische Dreifachtherapie besteht aus Pyrimethamin + Sulfadiazin + Steroiden über 4–6 Wochen.2)
Derzeit werden häufig zwei alternative Therapieschemata verwendet:
In einem Bericht über Kyrieleis-Plaques nach akuter Netzhautnekrose wurde folgendes Schema angewendet. 1)
Kyrieleis-Plaques sind an sich ein gutartiger Befund und führen nicht direkt zu einer Verschlechterung der Sehprognose. 2) Bei angemessener Behandlung bilden sie sich folgenlos zurück. Die Rückbildungsdauer beträgt etwa 2 bis 3 Monate.
Es wird angenommen, dass Kyrieleis-Plaques selbst nicht direkt zu einer Verschlechterung der Sehprognose führen. 2) Die Sehprognose wird durch den Schweregrad der Grunderkrankung (Toxoplasmose, akute Netzhautnekrose usw.) und die Angemessenheit der Behandlung beeinflusst. Bei geeigneter Behandlung bilden sich die Kyrieleis-Plaques zurück und hinterlassen keine Folgeschäden.
Die Zusammensetzung der Ablagerungen der Kyrieleis-Plaques und ihre genaue Lokalisation sind derzeit noch nicht vollständig geklärt.
Historisch wurden folgende Hypothesen vorgeschlagen.
Nach der derzeit vorherrschenden Interpretation entsteht dies durch Ablagerung von Immunzellen und entzündlichem Debris in der Arterienwand. 1) Da kein FA-Leck nachweisbar ist, wird angenommen, dass die Entzündung nicht transmural, sondern auf das Endothel beschränkt ist und nicht mit einer erhöhten Gefäßpermeabilität einhergeht. 1, 2, 3)
Das Auftreten von Kyrieleis-Plaques bei akuter Netzhautnekrose ist charakteristisch. Sie können erst nach Behandlungsbeginn mit Abklingen der Entzündung sichtbar werden. 1) Andererseits gibt es Fälle, in denen sie bereits bei Diagnose vorhanden sind; in der Studie von Makri et al. wurden sie bei 3 von 8 Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose festgestellt. 1)
Eine multimodale Bildgebungsstudie von Pichi et al. (2017) untersuchte 25 Augen und führte eine umfassende Analyse unter Verwendung von FA, ICG, FAF, OCT und OCTA durch. Dabei zeigte sich, dass die ICG-Angiographie die sensitivste Untersuchung ist und dass die Pathologie möglicherweise eine auf das Endothel beschränkte Entzündung ist, die als „Endothelitis“ bezeichnet werden sollte. 1)
Die In-vivo-Bewertung mittels OCT-Angiographie (OCTA) zeigte eine Verengung des intraluminalen Blutflusssignals an den Stellen der Kyrieleis-Plaques (Tsui et al.). Eine Anwendung als nicht-invasives Instrument zur Beurteilung der Krankheitsaktivität wird erwartet.
In den letzten Jahren wurden Fälle von Kyrieleis-Arteriitis nach der Verabreichung von Brolucizumab (einem Anti-VEGF-Medikament) berichtet, was neue Aufmerksamkeit auf eine medikamenteninduzierte Ursache lenkt. 3)
Bei Kyrieleis-Plaques basiert die Forschung weiterhin hauptsächlich auf Fallberichten und kleinen Fallserien. Die Etablierung standardisierter Diagnose- und Berichtskriterien bleibt eine zukünftige Herausforderung. Eine weitere Aufklärung der Pathologie und die Entwicklung optimaler Behandlungsschemata nach Grunderkrankung sind erforderlich.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
