Las placas de Kyrieleis son múltiples lesiones segmentarias de color blanco-amarillento dispuestas en un patrón de cuentas (beaded pattern) a lo largo de las arterias retinianas. También se denominan arteritis retiniana segmentaria (SRA).
Fueron reportadas por primera vez en 1933 por Werner Kyrieleis en un caso presunto de uveítis tuberculosa. Nombres alternativos incluyen vasculitis de Kyrieleis, arteriolitis de Kyrieleis, periarteritis nodular y periarteritis retiniana segmentaria.
Los depósitos son lesiones reversibles ubicadas dentro de la pared arterial, no en la luz ni fuera del vaso. Siempre reflejan inflamación intraocular grave y se han reportado en uveítis posterior inflamatoria tanto infecciosa como no infecciosa. Aunque es un hallazgo clínico raro, se ha señalado que es probable que a menudo pasen desapercibidos ocultos por la vitreítis.
La causa más frecuente es la retinitis coroiditis por toxoplasma (toxoplasmosis ocular). 2, 3)
La clasificación de las enfermedades subyacentes asociadas se muestra a continuación.
Causas infecciosas
Toxoplasma: Más frecuente. Reportado incluso en casos atípicos de toxoplasmosis ocular. 2, 3)
HSV-1/HSV-2: Virus causantes de la necrosis retiniana aguda (ARN). También puede ocurrir en la necrosis retiniana aguda postencefalitis. 1, 3)
VZV: Principal virus causante de la necrosis retiniana aguda. 1, 3)
Otros: CMV, tuberculosis, sífilis, Rickettsia conorii (fiebre manchada mediterránea), etc. 3)
Causas no infecciosas
Enfermedad de Behçet: enfermedad inflamatoria con vasculitis sistémica.
Sarcoidosis: enfermedad inflamatoria granulomatosa.
Vasculitis retiniana asociada a brolucizumab: una nueva causa farmacológica reportada como efecto secundario de los fármacos anti-VEGF. 3)
Clínicamente se considera un hallazgo raro, pero también se ha señalado que es probable que pase desapercibido oculto tras una vitritis grave. Dado que a veces solo se confirma después de que la vitritis remite, es importante examinar activamente el fondo de ojo durante el seguimiento de la inflamación intraocular. 1, 2)
Las placas de Kyrieleis por sí mismas no causan síntomas subjetivos específicos. Los síntomas se deben principalmente a la inflamación intraocular causada por la enfermedad subyacente.
Los síntomas representativos son los siguientes:
En los casos reportados, un caso de necrosis retiniana aguda (secundaria a encefalitis por VHS-1) presentó visión borrosa, enrojecimiento y moscas volantes durante 3 días. 1) En un caso de toxoplasmosis ocular atípica (OT), solo se observó enrojecimiento del ojo izquierdo durante 3 días, con agudeza visual conservada en 6/9. 2) En un caso de arteritis retiniana segmentaria multifocal (OT), se reportó enrojecimiento doloroso durante 2 semanas, con disminución de la agudeza visual a movimiento de manos (HM). 3)
En el fondo de ojo, se observa un patrón característico de depósitos amarillentos segmentarios a lo largo de las arterias retinianas, dispuestos como un rosario. Tienen una apariencia calcificada y brillante.
Las principales características de los hallazgos se muestran a continuación.
El momento de aparición y resolución de las placas de Kyrieleis en cada enfermedad se muestra a continuación.
| Enfermedad subyacente | Momento de aparición | Momento de resolución |
|---|---|---|
| Necrosis retiniana aguda (VHS-1)1) | 2 semanas después del inicio del tratamiento | Resolución en 3 meses |
| OT (atípica)2) | 4 semanas después del inicio del tratamiento | Resolución en 2 meses |
| OT (multifocal) 3) | En el diagnóstico | Se resuelve en 5 semanas |
Ambas son similares en apariencia, por lo que la diferenciación es importante. Las placas de Kyrieleis afectan solo a las arterias, no muestran fuga en la FA y no se extienden más allá de la pared del vaso. En cambio, la angiitis en rama de escarcha afecta tanto a arterias como a venas, muestra fuga clara en la FA y se extiende más allá de la pared del vaso. 3)
La etiología de las placas de Kyrieleis no se comprende completamente, pero siempre ocurren en asociación con inflamación intraocular grave.
Las causas infecciosas son las más comunes, siendo la toxoplasmosis ocular la más frecuente. 2, 3) En la necrosis retiniana aguda (ARN), el HSV-1, HSV-2 y VZV son los causantes, y se han reportado casos de necrosis retiniana aguda secundaria a encefalitis herpética. 1, 3) Otras causas incluyen CMV, tuberculosis, sífilis y Rickettsia conorii (fiebre manchada mediterránea). 3)
Las causas no infecciosas incluyen la enfermedad de Behçet, la sarcoidosis y la vasculitis retiniana asociada a brolucizumab (fármaco anti-VEGF). 3)
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
El diagnóstico de las placas de Kyrieleis es principalmente clínico, y el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar es esencial. La combinación de varias pruebas de imagen permite evaluar las características de la lesión y la enfermedad subyacente.
Angiografía con fluoresceína (FA)
Punto diferencial más importante: No se observa fuga vascular en el área de la lesión. Esto indica que la inflamación se limita al endotelio arterial. 1, 2, 3)
Llenado arterial: Se mantiene normal. No hay cambios oclusivos.
Informe de Pichi et al.: Hipofluorescencia temprana e hiperfluorescencia tardía sin fuga.
Angiografía con ICG
Sensibilidad: Considerada la prueba más sensible.
Mecanismo: Las moléculas anfifílicas de ICG se unen a moléculas inflamatorias.
Hallazgos: Hiperfluorescencia bien definida en todas las fases.
OCT / OCTA
Las pruebas serológicas para confirmar la enfermedad subyacente también son esenciales.
A continuación se muestra una comparación de los hallazgos con los principales diagnósticos diferenciales.
| Diagnóstico diferencial | Vasos involucrados | Fuga de FA |
|---|---|---|
| Placas de Kyrieleis | Solo arterias | Ninguna |
| Angitis en rama escarchada | Arterias + venas | Presente |
| Embolismo retiniano | Solo arteria | Ninguno (oclusión presente) |
La ausencia de fuga en la FA indica que la inflamación no afecta todo el espesor de la pared vascular, sino que se limita al endotelio arterial. En la inflamación de espesor total (vasculitis), la permeabilidad vascular aumenta y se produce fuga en la FA; sin embargo, en las placas de Kyrieleis no hay fuga, lo que sugiere que la lesión se limita al endotelio. Basándose en este hallazgo, Pichi y colaboradores propusieron el término “endotelitis”. 1)
No existe un tratamiento específico para las placas de Kyrieleis en sí mismas. El objetivo principal es tratar la enfermedad subyacente, y las placas desaparecen con el control de la inflamación intraocular.
A continuación se muestran los principales regímenes de tratamiento según la enfermedad subyacente.
| Enfermedad subyacente | Agente antimicrobiano | Esteroide |
|---|---|---|
| OT (estándar) 2) | SMX-TMP 800/160 mg/día × 8 semanas | PSL 1 mg/kg/día (añadido después de 48 horas) |
| OT (estándar sueco) 3) | AZM 500 mg/día × 5 semanas | PSL 1 mg/kg/día → reducción gradual en 10 días |
| Necrosis retiniana aguda1) | Foscarnet intravítreo + ACV IV → VAL oral | PSL 1 mg/kg/día (añadido después de 36 horas) |
La terapia triple clásica es pirimetamina + sulfadiazina + esteroides durante 4-6 semanas.2)
Actualmente se usan ampliamente dos regímenes alternativos:
En un informe de placas de Kyrieleis secundarias a necrosis retiniana aguda, se administró el siguiente régimen.1)
Las placas de Kyrieleis en sí mismas son hallazgos benignos y no conducen directamente al empeoramiento del pronóstico visual. 2) Con el tratamiento adecuado, se resuelven sin secuelas. El período de resolución es de aproximadamente 2 a 3 meses.
Se cree que las placas de Kyrieleis en sí mismas no empeoran directamente el pronóstico visual. 2) El pronóstico visual está influenciado por la gravedad de la enfermedad subyacente (toxoplasmosis, necrosis retiniana aguda, etc.) y la idoneidad del tratamiento. Con el tratamiento adecuado, las placas de Kyrieleis se resuelven sin dejar secuelas.
La composición y la localización exacta de los depósitos en las placas de Kyrieleis aún no se han dilucidado por completo.
Históricamente, se han propuesto las siguientes hipótesis.
La interpretación actual predominante es que las placas de Kyrieleis resultan del depósito de células inmunitarias y desechos inflamatorios dentro de la pared del vaso arterial. 1) Dado que no se observa fuga en la FA, se presume que la inflamación no es de espesor total sino limitada al endotelio, sin aumento de la permeabilidad vascular. 1, 2, 3)
El patrón de aparición de las placas de Kyrieleis en la necrosis retiniana aguda es característico. Pueden aparecer solo después de que la inflamación disminuya tras el inicio del tratamiento. 1) Por otro lado, también existen casos que ya se confirman en el momento del diagnóstico; en el informe de Makri et al., se observaron en 3 de 8 casos en el diagnóstico. 1)
Un estudio de imágenes multimodales de Pichi et al. (2017) incluyó 25 ojos y realizó un análisis integral combinando FA, ICG, FAF, OCT y OCTA. Esto mostró que la angiografía con ICG es la prueba más sensible y que la patología puede ser una inflamación limitada al endotelio que debería llamarse “endotelitis”. 1)
La evaluación in vivo mediante angiografía por OCT (OCTA) demostró estrechamiento de las señales de flujo sanguíneo intraluminal en el sitio de las placas de Kyrieleis (Tsui et al.). Se espera su aplicación como herramienta no invasiva para evaluar la actividad de la enfermedad.
En los últimos años, se han reportado casos de arteritis de Kyrieleis después de la administración de brolucizumab (fármaco anti-VEGF), atrayendo nueva atención como causa farmacológica. 3)
En cuanto a las placas de Kyrieleis, los informes de casos y las series de casos pequeños siguen siendo el principal cuerpo de investigación, y el establecimiento de criterios diagnósticos y de informe estandarizados sigue siendo un desafío futuro. Se requiere una mayor elucidación de la patología y el establecimiento de regímenes de tratamiento óptimos para cada enfermedad subyacente.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
