Kyrieleis斑

一目了然的要点

该疾病的要点

• Kyrieleis斑是沿视网膜动脉呈串珠状排列的节段性黄白色沉积物，始终反映严重的眼内炎症。
• 最常见的原因是弓形虫视网膜脉络膜炎，急性视网膜坏死（ARN）也是主要病因之一。
• 特点是荧光素眼底血管造影（FA）未见血管渗漏，表明炎症局限于动脉内皮。
• Kyrieleis斑本身无需特殊治疗，适当治疗基础疾病后可消退，为可逆性表现。
• 仅累及动脉而不累及静脉，需与有FA渗漏的霜枝状血管炎（frost-branch angiitis）相鉴别。
• 有时仅在重度玻璃体炎消退后才被发现，提示可能被漏诊。

1. 什么是Kyrieleis斑？

Kyrieleis斑是视网膜动脉上呈串珠状排列的多节段黄白色病变，也称为节段性视网膜动脉炎（SRA）。

1933年由Werner Kyrieleis首次报道于疑似结核性葡萄膜炎病例。别名包括Kyrieleis血管炎、Kyrieleis小动脉炎、结节性动脉周围炎、节段性视网膜动脉周围炎等。

沉积物位于动脉壁内而非管腔内或血管外，为可逆性病变。总是反映严重的眼内炎症，已在感染性和非感染性炎症性后葡萄膜炎中报道。虽为罕见表现，但可能因玻璃体炎掩盖而常被漏诊。

最常见病因为弓形虫视网膜脉络膜炎（眼弓形虫病）。^{2, 3)}

相关基础疾病的分类如下。

感染性原因

弓形虫：最常见。即使在非典型眼弓形虫病中也有报道。^{2, 3)}

HSV-1/HSV-2：急性视网膜坏死（ARN）的致病病毒。脑炎后也可发生急性视网膜坏死。^{1, 3)}

VZV：急性视网膜坏死的主要致病病毒。^{1, 3)}

其他：CMV、结核、梅毒、康氏立克次体（地中海斑疹热）等。³⁾

非感染性原因

白塞病：伴有全身性血管炎的炎症性疾病。

结节病：肉芽肿性炎症性疾病。

布罗鲁珠单抗相关视网膜血管炎：作为抗VEGF药物的副作用报道的新药源性原因。³⁾

Q Kyrieleis斑是罕见表现吗？

A

临床上被认为是罕见表现，但也有指出可能因严重的玻璃体炎而被掩盖漏诊。由于有时在玻璃体炎消退后才首次确认，因此在眼内炎症随访期间积极检查眼底非常重要。^{1, 2)}

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

Kyrieleis斑本身没有特异的自觉症状。主要症状由基础疾病引起的眼内炎症所致。

代表性症状如下：

• 视物模糊、视力下降：由玻璃体炎或视网膜炎引起
• 飞蚊症：玻璃体混浊导致的漂浮物感
• 充血、眼痛：由炎症引起

在报告的病例中，一例急性视网膜坏死（继发于HSV-1脑炎）患者出现3天的视物模糊、充血和飞蚊症。¹⁾ 一例非典型眼弓形虫病（OT）病例仅出现3天左眼充血，视力保持在6/9。²⁾ 一例多灶性节段性视网膜动脉炎（OT）病例出现2周疼痛性充血，视力降至手动（HM）。³⁾

临床所见

眼底可见沿视网膜动脉分布的节段性黄白色沉积物，呈串珠状排列，具有光泽的钙化样外观。

主要特征如下所示。

• 定位：仅累及动脉，不侵犯静脉³⁾
• 范围：不超出血管壁，不向周围组织扩散^{2, 3)}
• 出现时间：可能在严重的玻璃体炎消退后首次发现^{1, 2)}

各疾病中Kyrieleis斑的出现时间和消退过程如下所示。

基础疾病	出现时间	消退时间
急性视网膜坏死（HSV-1）1)	治疗开始后2周	3个月消退
OT（非典型）2)	治疗开始后4周	2个月消退
OT（多灶性）3)	诊断时	5周消退

Q Kyrieleis斑和霜枝状血管炎有何不同？

A

两者外观相似，因此鉴别很重要。Kyrieleis斑仅累及动脉，FA无渗漏，病变不超出血管壁。而霜枝状血管炎累及动脉和静脉，FA有明显渗漏，病变超出血管壁。³⁾

3. 病因和危险因素

Kyrieleis斑的病因尚未完全阐明，但总是与严重的眼内炎症相关。

感染性原因最常见，其中眼弓形虫病最为常见。^{2, 3)} 急性视网膜坏死（ARN）由HSV-1、HSV-2、VZV引起，也有继发于疱疹性脑炎的急性视网膜坏死病例报道。^{1, 3)} 其他原因包括CMV、结核、梅毒、康氏立克次体（地中海斑疹热）。³⁾

非感染性原因包括白塞病、结节病、brolucizumab（抗VEGF药物）相关性视网膜血管炎。³⁾

主要危险因素如下：

• 接触猫/食用生肉：弓形虫感染的危险因素 ^{2, 3)}
• 疱疹性脑炎病史：与发生急性视网膜坏死的风险相关 ¹⁾
• 免疫低下状态：CMV和严重疱疹感染的风险增加

预防和日常护理

为预防弓形虫感染，请注意以下几点：

• 处理猫粪便后请彻底洗手。
• 避免食用生肉或未煮熟的肉。
• 怀孕期间要特别注意预防感染，并定期接受产科管理。

由疱疹病毒引起的急性视网膜坏死在免疫力低下时容易再激活，因此管理好身体状况很重要。

4. 诊断与检查方法

Kyrieleis斑的诊断以临床诊断为基础，散瞳下眼底检查是必需的。结合各种影像检查可以评估病变性质和基础疾病。

荧光眼底造影（FA）

最重要的鉴别点：病变区域未见血管渗漏。这表明炎症局限于动脉内皮。^{1, 2, 3)}

动脉充盈：正常维持。无闭塞性变化。

Pichi等人报告：早期低荧光、晚期强荧光，但无渗漏。

ICG血管造影

敏感性：被认为是最敏感的检查。

机制：两亲性ICG分子与炎症分子结合。

所见：所有时相均呈现边界清晰的强荧光。

OCT / OCTA

OCT表现：可见动脉壁高反射。¹⁾

OCTA表现：已证实管腔内血流信号狭窄（Tsui等人）。

FAF：有时可见自发荧光增强。

确定基础疾病的血清学检查也是必需的。

• 弓形虫：IgM/IgG ELISA ^{2, 3)}
• 疱疹病毒（HSV、VZV）：血清抗体滴度测定、房水PCR ^{1, 3)}
• 其他：梅毒血清反应、结核检查（T-SPOT、结核菌素）

主要鉴别疾病的所见比较如下所示。

鉴别疾病	受累血管	FA渗漏
Kyrieleis斑	仅动脉	无
霜样树枝状血管炎	动脉+静脉	有
视网膜栓塞	仅动脉	无（存在闭塞）

Q FA无渗漏有什么意义？

A

FA无渗漏表明炎症未累及血管壁全层，而是局限于动脉内皮。在全层炎症（血管炎）中，血管通透性增加导致FA渗漏；但在Kyrieleis斑中，无渗漏，提示病变局限于内皮。基于这一发现，Pichi等人提出了“内皮炎”这一术语。¹⁾

5. 标准治疗方法

Kyrieleis斑本身没有特异性治疗方法。首要目标是治疗基础疾病，通过控制眼内炎症，斑块会消退。

按基础疾病分类的主要治疗方案如下所示。

基础疾病	抗微生物药物	类固醇
OT（标准）2)	SMX-TMP 800/160mg/日×8周	PSL 1mg/kg/日（48小时后加用）
OT（瑞典标准）3)	AZM 500mg/日×5周	PSL 1mg/kg/日→10天逐渐减量
急性视网膜坏死1)	玻璃体内膦甲酸钠 + IV ACV → 口服VAL	PSL 1mg/kg/日（36小时后加用）

眼弓形虫病（OT）的治疗

经典三联疗法为乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+类固醇，疗程4-6周。²⁾

目前广泛使用的替代方案有以下两种：

• SMX-TMP（复方新诺明®）方案：800/160mg/日×8周。抗生素开始后48小时加用泼尼松龙1mg/kg/日，每周减量5mg。²⁾
• 阿奇霉素方案：500mg/日×5周。泼尼松龙1mg/kg/日在10天内逐渐减量（瑞典标准）。³⁾

急性视网膜坏死（ARN）的治疗

在一篇关于急性视网膜坏死继发Kyrieleis斑的报告中，采用了以下方案。¹⁾

• 急性期：玻璃体内膦甲酸钠2.4mg/0.1mL + 静脉注射阿昔洛韦13mg/kg/日
• 维持期：改为口服伐昔洛韦3g/日
• 类固醇：泼尼松龙1mg/kg/日（抗病毒药开始后36小时加用）
• 预防复发：伐昔洛韦1g/日长期维持治疗

预后

Kyrieleis斑本身是良性表现，不会直接导致视力预后恶化。²⁾ 通过适当治疗，可消退且不留后遗症。消退期约为2至3个月。

治疗注意事项

• 类固醇必须在开始使用抗微生物药物（抗弓形虫药或抗病毒药）后添加。单独使用有炎症加重和感染扩散的风险。
• 眼弓形虫病的复发率超过50%，因此治疗结束后也需要定期进行眼底检查。²⁾
• 急性视网膜坏死合并视网膜脱离的几率很高，因此即使在Kyrieleis斑消退后，也必须持续进行眼底观察。

Q 有Kyrieleis斑会使视力预后变差吗？

A

Kyrieleis斑本身被认为不会直接导致视力预后恶化。²⁾ 视力预后受基础疾病（弓形虫病、急性视网膜坏死等）的严重程度和治疗是否适当的影响。如果进行适当治疗，Kyrieleis斑会消退且不留后遗症。

6. 病理生理学·详细发病机制

关于Kyrieleis斑沉积物的组成和确切定位，目前尚未完全阐明。

历史上曾提出以下假说。

• Griffin & Bodian（1959年）：渗出物从邻近的脉络膜视网膜炎病灶迁移至动脉周围鞘
• Orzalesi & Ricciardi（1971年）：动脉壁内细胞成分和炎症物质的积聚
• Wise：解释为动脉硬化性病变
• Pichi等人的多模态影像研究：基于FA和ICG显示动脉内皮选择性受累的发现，提出了“内皮炎”这一术语¹⁾

目前主流的解释是，Kyrieleis斑是免疫细胞和炎症碎片沉积在动脉血管壁内的结果。¹⁾ 由于未观察到FA渗漏，推测炎症并非全层性，而是局限于内皮，不伴有血管通透性增加。^{1, 2, 3)}

急性视网膜坏死中，Kyrieleis斑的出现模式具有特征性。有时在治疗开始后随着炎症消退才首次出现。¹⁾ 另一方面，也存在从诊断时就已经确认的病例，Makri等人的报告显示，8例中有3例在诊断时即被发现。¹⁾

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7. 最新研究与未来展望

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

Pichi等人（2017年）的多模态成像研究纳入了25只眼，结合FA、ICG、FAF、OCT和OCTA进行了综合分析。结果表明，ICG血管造影是最敏感的检查，并且病理可能是应称为“内皮炎”的内皮局限性炎症。¹⁾

OCT血管成像（OCTA）的体内评估证实了Kyrieleis斑部位管腔内血流信号的狭窄（Tsui等人）。有望作为非侵入性的疾病活动评估工具。

近年来，有报道在注射布罗珠单抗（抗VEGF药物）后出现Kyrieleis动脉炎的病例，作为药物性原因受到新的关注。³⁾

关于Kyrieleis斑，目前研究仍以病例报告和小规模病例集为主，建立标准化的诊断标准和报告标准是未来的课题。需要进一步阐明病理机制，并针对不同基础疾病建立最佳治疗方案。

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8. 参考文献

1. Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.

2. Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.

3. Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.

4. Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.

5. Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.

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